El paternalismo médico es un conjunto de actitudes y prácticas en medicina en las que un médico determina que no se deben respetar los deseos o las decisiones de un paciente . Estas prácticas estuvieron vigentes desde principios hasta mediados del siglo XX y se caracterizaban por una actitud paternalista , la toma de decisiones por sustitución y la falta de respeto por la autonomía del paciente . [1] Se lleva a cabo casi exclusivamente con la intención de beneficiar al paciente, aunque este no siempre es el caso. En el pasado, el paternalismo se consideraba una necesidad médica absoluta, ya que había poca o ninguna comprensión pública de los procedimientos y las prácticas médicas. Sin embargo, en los últimos años, el paternalismo se ha vuelto limitado y la fe ciega en las decisiones de los médicos ha llegado a ser mal vista. [2]
A finales del siglo XX y principios del XXI, la medicina paternalista se consideraba cada vez más inapropiada en Occidente y organismos profesionales como el Consejo Médico General indicaban que era éticamente insostenible. [3]
Tradicionalmente, el papel de los pacientes era similar al de un niño indefenso y pasivo, mientras que los médicos ocupaban una posición dominante, paternal. [4] En la Europa medieval, los médicos ocupaban posiciones muy estimadas, casi mágicas, mientras que los pacientes eran vistos como indefensos. En los siglos XVIII y XIX, se creía que solo un médico podía comprender adecuadamente los síntomas y sacar conclusiones útiles. Durante este período, el consenso predominante era que la enfermedad no era más que síntomas. [4] Esto significaba que la historia individual del paciente no importaba a la hora de proporcionar atención, por lo que el paciente mismo era irrelevante en el encuentro médico. Por lo tanto, se consideró necesario que los médicos tomaran decisiones por los pacientes; la información que se les daba a los pacientes a menudo se limitaba a lo que el médico percibía como no perjudicial. [5]
En 1847, el Código de Ética de la Asociación Médica Americana declaró:
El paciente debe obedecer las prescripciones de su médico con prontitud e implícitamente. Nunca debe permitir que sus propias opiniones burdas sobre la idoneidad de las mismas influyan en su atención a ellas. Un fallo en un aspecto particular puede hacer que un tratamiento por lo demás sensato resulte peligroso e incluso fatal.
— Asociación Médica Estadounidense, Artículo II, “Obligación de los pacientes hacia sus médicos”, Código de Ética Médica [6]
Esta visión del paternalismo se vio alentada por el auge de los hospitales a finales del siglo XVIII. Como los pacientes de los hospitales solían estar enfermos o discapacitados, la visión de ellos como receptores pasivos de la atención médica se hizo cada vez más frecuente. [4]
Un manual médico de 1888 "alentaba a los médicos a retener información para evitar que los pacientes se volvieran autosuficientes desde el punto de vista médico". [5] Se alentaba a los médicos a ocultar los métodos de prueba, los nombres de los medicamentos y los tratamientos, así como a ocultar el potencial abusivo y adictivo de los medicamentos utilizados en ese momento. [7]
En la década de 1950, un artículo en el Journal of the American Medical Association se refirió a la cuestión de si se debía informar o no a un paciente con cáncer (y/o a su familia) sobre su condición, en un intento de limitar la angustia potencial. En cambio, se podría haber informado al paciente o a la familia sobre una infección o un bloqueo intestinal que requería cirugía. Si se informó al paciente y experimentó una angustia grave –“si vuelve a un estado pseudoinfantil”– “debería ser tratado en muchos aspectos como un niño”, lo que podría requerir una lobotomía prefrontal . [8] Incluso en 1961, la gran mayoría de los médicos estadounidenses (90%) no informaban a los pacientes sobre los diagnósticos de cáncer. [5]
El alejamiento del paternalismo se remonta a la relación entre los primeros psicólogos y sus pacientes. En particular, Josef Breuer y Sigmund Freud insistieron en que se debía dar importancia a la comunicación con el paciente y a su comprensión. [4] Esto contrastaba marcadamente con la visión de los pacientes como personas pasivas y los colocaba en el centro del encuentro médico. Estas prácticas también trataban a los pacientes como personas únicas, en lugar de ser simplemente una colección de síntomas que un médico paternalista debía corregir.
En 1956, Szasz y Hollender [9] introdujeron tres modelos de paternalismo en la comunidad médica, legitimando así la idea de que los médicos no tenían necesariamente que dominar a los pacientes. Los modelos son los siguientes:
A finales del siglo XX, en parte debido a un enfoque en los derechos de los pacientes , un mayor énfasis en la comunicación en la atención médica y mejores tratamientos médicos, el modelo de asociación y la autonomía del paciente se han vuelto más comunes, particularmente en los países occidentales. [10]
El paternalismo fuerte y débil (a veces denominado paternalismo limitado y extendido) son dos filosofías que se refieren a cuándo es apropiado que un médico ignore los deseos de un paciente. La diferencia fundamental radica en la capacidad del paciente para tomar decisiones bien informadas por sí mismo. [11] [ página requerida ] El paternalismo débil (o limitado) se refiere a una situación en la que el médico solo desobedecerá las solicitudes del paciente si este no puede demostrar que sus elecciones son voluntarias y bien informadas. Como tal, incluso si el médico no está de acuerdo con el deseo del paciente, no intervendrá mientras el paciente esté en su sano juicio. El paternalismo fuerte (o extendido) implica que un médico anule las solicitudes de un paciente en los casos en que el médico ha determinado un mejor curso de acción, incluso cuando las solicitudes del paciente se hacen voluntariamente. Estos casos suelen surgir cuando el médico ha determinado que la decisión de un paciente es irrazonable debido a los riesgos involucrados o los costos potenciales para el bienestar del paciente. [12] [ página requerida ]
Debido a la naturaleza subjetiva de cuándo y en qué medida es necesario el paternalismo, los médicos que lo practican pueden encontrarse en una situación legal complicada. A lo largo de la historia ha habido muchos casos en los que se ha informado de que un paciente ha tomado una decisión bien informada (en pleno uso de sus facultades mentales) de optar por un tratamiento médicamente inadecuado o que es muy costoso para su bienestar. Si el médico no adopta una postura paternalista y, en cambio, sigue adelante con los deseos del paciente, surge la pregunta de si se ha producido una mala praxis. [13] Existe la expectativa de que los médicos proporcionen a sus pacientes tanta información como sea adecuada, así como la expectativa de que no mantengan nada relevante en secreto. Esto crea una situación legal difícil en la que se debe tomar una decisión sobre cuál es la cantidad correcta de información y cuál es la mejor manera de presentarla. Por ejemplo, un paciente puede leer todo lo que tiene a su disposición y, en última instancia, decidir someterse a un procedimiento con una tasa de supervivencia del 95%. Sin embargo, ese mismo paciente puede no elegir el mismo procedimiento si se le presenta como un procedimiento con un riesgo de muerte del 5%. Por lo tanto, en los casos en que las cosas salen mal, es responsabilidad de los tribunales determinar si el médico tiene culpa y si debería haber ignorado las solicitudes del paciente. [14]
En muchos casos, en particular en los países en los que la eutanasia voluntaria es ilegal, los médicos deben ejercer un paternalismo médico al no respetar los deseos de los pacientes de morir. Existen opiniones contrapuestas sobre si esto constituye un paternalismo débil o fuerte. Un argumento es que el paternalismo débil permite al médico no intervenir en absoluto. Si el paciente está en un estado mental sano y el médico puede adivinar razonablemente lo que desea, no hay necesidad de tomar medidas adicionales. No necesita mantener vivo al paciente ni tampoco dejar que muera. En este sentido, se podría argumentar que el paternalismo médico débil no tiene contradicciones con permitir que un paciente se someta a la eutanasia voluntaria.
La relación entre el paternalismo médico fuerte y la eutanasia es un poco más complicada. Hay cuestiones de naturaleza filosófica que deben abordarse. Por ejemplo, un paternalista fuerte tendría que determinar si siempre es objetivamente malo que un ser humano muera, incluso si ese ser humano pudiera probar que fue su deseo hacerlo. En estos casos, un médico puede deferir a la moralidad o la religión para tomar una decisión. Tal vez presentaría el argumento de que incluso si una persona deseara morir, sería un deseo irracional y no debería complacerlo. Sin embargo, en ausencia de estos factores, es posible que el paternalismo fuerte sea compatible con la eutanasia voluntaria. Esto requeriría que el paciente deje en claro que no perdería nada de valor para él al morir, es decir, desconectaría fundamentalmente la vida de la bondad. Por ejemplo, si un paciente se entera de que sufrirá un dolor constante durante el resto de su vida, no es irracional honrar su deseo de morir. En estos casos, argumentan algunos, incluso un paternalismo fuerte no justifica prolongar la vida del paciente, porque las acciones de los médicos no serían realmente para el bien del paciente. [15]