El tracoma es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Chlamydia trachomatis . [2] La infección provoca un engrosamiento de la superficie interna de los párpados . [2] Este engrosamiento puede provocar dolor en los ojos, daño de la superficie externa o la córnea de los ojos y, eventualmente, ceguera . [2] Las infecciones de tracoma repetidas y no tratadas pueden provocar una forma de ceguera permanente cuando los párpados se vuelven hacia adentro . [2]
Las bacterias que causan la enfermedad pueden propagarse tanto por contacto directo como indirecto con los ojos o la nariz de una persona afectada. [2] El contacto indirecto incluye la ropa o las moscas que han entrado en contacto con los ojos o la nariz de una persona afectada. [2] Los niños propagan la enfermedad con más frecuencia que los adultos. [2] Las malas condiciones sanitarias, las condiciones de vida en hacinamiento y la falta de agua potable y sanitarios adecuados también aumentan la propagación. [2]
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen mejorar el acceso al agua potable y el tratamiento con antibióticos para disminuir el número de personas infectadas con la bacteria. [2] Esto puede incluir tratar, de una sola vez, a grupos enteros de personas en quienes se sabe que la enfermedad es común. [3] El lavado, por sí solo, no es suficiente para prevenir la enfermedad, pero puede ser útil con otras medidas. [5] Las opciones de tratamiento incluyen azitromicina oral y tetraciclina tópica . [3] Se prefiere la azitromicina porque se puede usar como una dosis oral única. [6] Después de que se haya producido la cicatrización del párpado, puede ser necesaria una cirugía para corregir la posición de las pestañas y prevenir la ceguera. [2]
A nivel mundial, alrededor de 80 millones de personas tienen una infección activa. [4] En algunas áreas, las infecciones pueden estar presentes en hasta un 60-90% de los niños. [2] Entre los adultos, afecta más comúnmente a las mujeres que a los hombres, probablemente debido a su contacto más cercano con los niños. [2] La enfermedad es la causa de disminución de la visión en 2,2 millones de personas, de las cuales 1,2 millones son completamente ciegas. [2] El tracoma es un problema de salud pública en 42 países de África, Asia, Oriente Medio y América Central y del Sur. [7] Hay 136,9 millones de personas en riesgo. [2] Produce pérdidas económicas de 8 mil millones de dólares estadounidenses al año. [2] Pertenece a un grupo de enfermedades conocidas como enfermedades tropicales desatendidas . [4]
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La bacteria tiene un periodo de incubación de 5 a 10 días, después del cual el individuo afectado experimenta síntomas de conjuntivitis , o irritación similar a la del " ojo rosado ". [8] El tracoma endémico que produce ceguera es el resultado de múltiples episodios de reinfección que mantienen la intensa inflamación en la conjuntiva. Sin reinfección, la inflamación cede gradualmente. [9]
La inflamación conjuntival se denomina "tracoma activo" y suele observarse en niños, especialmente en edad preescolar. Se caracteriza por bultos blancos en la superficie inferior del párpado superior (folículos conjuntivales o centros germinales linfoides) y por una inflamación y engrosamiento inespecíficos, a menudo asociados a papilas. También pueden aparecer folículos en la unión de la córnea y la esclerótica (folículos limbares). El tracoma activo suele ser irritante y presentar una secreción acuosa. Puede producirse una infección bacteriana secundaria que provoque una secreción de pus . [10]
Los cambios estructurales posteriores del tracoma se denominan "tracoma cicatricial". Estos incluyen la formación de cicatrices debajo del párpado (conjuntiva tarsal) que provoca la distorsión del párpado con el arqueamiento del mismo (tarso) de modo que las pestañas rozan contra el ojo (triquiasis). Esto puede provocar opacidades y cicatrices en la córnea y, posteriormente, ceguera. Las cicatrices lineales presentes en el surco subtarsiano [11] se denominan líneas de Arlt (en honor a Carl Ferdinand von Arlt ). Además, los vasos sanguíneos y el tejido cicatricial pueden invadir la córnea superior (pannus). Los folículos limbares disueltos pueden dejar pequeños huecos en el pannus (fosas de Herbert). [12]
Lo más común es que los niños con tracoma activo no presenten síntomas, ya que la irritación leve y la secreción ocular se aceptan como normales, pero otros síntomas pueden incluir: [ cita requerida ]
La complicación más importante a la que hay que prestar atención es una úlcera corneal , que se produce por el frotamiento intenso del ojo afectado, o una triquiasis con una infección bacteriana superpuesta.
El tracoma es causado por Chlamydia trachomatis , serotipos (serovares) A, B y C. [13] Se transmite por contacto directo con secreciones de ojos, nariz y garganta de personas afectadas, o por contacto con fómites [14] (objetos inanimados que transportan agentes infecciosos), como toallas o paños, que han tenido un contacto similar con estas secreciones. Las moscas también pueden ser una vía de transmisión mecánica. [14] Las infecciones de tracoma repetidas y no tratadas dan lugar a entropión (la rotación de los párpados hacia adentro), que puede provocar ceguera debido al daño a la córnea. Los niños son los más susceptibles a la infección debido a su tendencia a ensuciarse fácilmente, pero los efectos de ceguera o los síntomas más graves a menudo no se sienten hasta la edad adulta. [15]
El tracoma endémico causante de ceguera se produce en zonas con mala higiene personal y familiar. Muchos factores están indirectamente vinculados a la presencia del tracoma, entre ellos la falta de agua, la ausencia de letrinas o sanitarios, la pobreza en general, las moscas, la proximidad al ganado y el hacinamiento. [9] [16] Sin embargo, la última vía común parece ser la presencia de caras sucias en los niños, lo que facilita el intercambio frecuente de secreciones oculares infectadas de la cara de un niño a otro. La mayor parte de la transmisión del tracoma se produce dentro de la familia. [9]
McCallan en 1908 dividió el curso clínico del tracoma en cuatro etapas:
La Organización Mundial de la Salud recomienda un sistema de clasificación simplificado para el tracoma. [17] El sistema de clasificación simplificado de la OMS se resume a continuación:
Inflamación tracomatosa folicular (TF): cinco o más folículos de >0,5 mm en la conjuntiva tarsal superior
Inflamación tracomatosa intensa (TI): hipertrofia papilar y engrosamiento inflamatorio de la conjuntiva tarsal superior que oscurece más de la mitad de los vasos tarsales profundos
Cicatrización tracomatosa (TS): Presencia de cicatrices en la conjuntiva tarsal.
Triquiasis tracomatosa (TT): al menos una pestaña encarnada que toca el globo ocular o evidencia de depilación (eliminación de pestañas)
Opacidad corneal (OC): opacidad corneal que difumina parte del margen de la pupila.
Aunque el tracoma fue eliminado de gran parte del mundo desarrollado en el siglo XX (siendo Australia una notable excepción), esta enfermedad persiste en muchas partes del mundo en desarrollo , particularmente en comunidades sin acceso adecuado al agua y al saneamiento. [18] Se clasifica como una enfermedad tropical desatendida que es un objetivo de la quimioterapia preventiva. [19]
Mejora ambiental: Se han propuesto modificaciones en el uso del agua, el control de moscas, el uso de letrinas, la educación sanitaria y la proximidad a animales domésticos para reducir la transmisión de C. trachomatis . [20] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s ) ] Estos cambios plantean numerosos desafíos para su implementación. Es probable que estos cambios ambientales afecten en última instancia la transmisión de infecciones oculares por falta de limpieza facial. [9] Se requiere especial atención a los factores ambientales que limitan la limpieza facial.
Una revisión sistemática que examinó la eficacia de las medidas de saneamiento ambiental sobre la prevalencia del tracoma activo en áreas endémicas mostró que el uso de insecticidas en aerosol resultó en reducciones significativas del tracoma y la densidad de moscas en algunos estudios. [21] La educación para la salud también resultó en reducciones del tracoma activo cuando se implementó. [21] La mejora del suministro de agua no resultó en una reducción de la incidencia del tracoma. [21]
Las directrices de la OMS recomiendan que una región reciba un tratamiento antibiótico masivo y comunitario cuando la prevalencia de tracoma activo entre niños de uno a nueve años sea superior al 10 %. El tratamiento anual posterior se debe administrar durante tres años, momento en el que se debe volver a evaluar la prevalencia. El tratamiento anual debe continuar hasta que la prevalencia caiga por debajo del 5 %. [22] En prevalencias más bajas, el tratamiento antibiótico debe ser familiar. [ cita requerida ]
Azitromicina (dosis oral única de 20 mg/kg) o tetraciclina tópica (ungüento oftálmico al 1% dos veces al día durante seis semanas). Se prefiere la azitromicina porque se utiliza en una dosis oral única. Aunque es cara, generalmente se utiliza como parte del programa de donación internacional organizado por Pfizer . [6] La azitromicina se puede utilizar en niños a partir de los seis meses de edad y durante el embarazo. [9] Como tratamiento antibiótico comunitario, algunas evidencias sugieren que la azitromicina oral fue más eficaz que la tetraciclina tópica, pero no hay evidencia consistente que respalde ni la administración oral ni la administración tópica de antibióticos. [3] El tratamiento con antibióticos reduce el riesgo de tracoma activo en personas infectadas con Chlamydial trachomatis. [3]
En el caso de las personas con triquiasis, se justifica un procedimiento de rotación tarsal bilaminar para alejar las pestañas del globo ocular. [23] La evidencia sugiere que el uso de una pinza para párpados y suturas absorbibles daría como resultado una reducción de las anomalías del contorno del párpado y la formación de granulomas después de la cirugía. [24] La intervención temprana es beneficiosa ya que la tasa de recurrencia es mayor en la enfermedad más avanzada. [25]
La estrategia SAFE recomendada por la OMS incluye:
Los niños con secreción nasal visible, secreción de los ojos o moscas en la cara tienen al menos el doble de probabilidades de tener tracoma activo que los niños con la cara limpia. [9] Los programas intensivos de educación sanitaria basados en la comunidad para promover el lavado de cara pueden reducir las tasas de tracoma activo, especialmente el tracoma intenso. Si una persona ya está infectada, se recomienda lavarse la cara, especialmente si es un niño, para prevenir la reinfección. [26] Algunas pruebas muestran que lavarse la cara combinado con tetraciclina tópica podría ser más eficaz para reducir el tracoma grave en comparación con la tetraciclina tópica sola. [5] El mismo ensayo no encontró ningún beneficio estadístico del lavado de ojos solo o en combinación con gotas oftálmicas de tetraciclina para reducir el tracoma folicular entre los niños. [5]
Si no se trata adecuadamente con antibióticos orales , los síntomas pueden agravarse y causar ceguera, que es el resultado de la ulceración y la consiguiente cicatrización de la córnea . También puede ser necesaria la cirugía para corregir las deformidades de los párpados.
Sin intervención, el tracoma mantiene a las familias en un ciclo de pobreza , ya que la enfermedad y sus efectos a largo plazo se transmiten de una generación a la siguiente.
A partir de 2011, alrededor de 21 millones de personas se ven afectadas activamente por el tracoma, y alrededor de 2,2 millones de personas son ciegas de forma permanente o tienen una discapacidad visual grave a causa del tracoma. [ necesita actualización ] Se informa que 7,3 millones de personas adicionales tienen triquiasis . [27] A junio de 2022, 125 millones de personas viven en áreas endémicas de tracoma y corren el riesgo de sufrir ceguera relacionada con el tracoma, y la enfermedad es un problema de salud pública en 42 países. [7] De estos, África se considera la zona más afectada, con más del 85% de todos los casos activos conocidos de tracoma. [28] Dentro del continente, Sudán del Sur y Etiopía tienen la prevalencia más alta. [28] En muchas de estas comunidades, las mujeres tienen tres veces más probabilidades que los hombres de quedar ciegas por la enfermedad [ cita requerida ] , probablemente debido a su papel como cuidadoras en la familia. [29] Australia es el único país desarrollado que tiene tracoma. [30] En 2008, se encontró tracoma en la mitad de las comunidades más remotas de Australia. [30]
En 1996, la OMS lanzó su Alianza para la Eliminación Global del Tracoma para el 2020, [31] y en 2006, la OMS estableció oficialmente el 2020 como el objetivo para eliminar el tracoma como un problema de salud pública. [32] La Coalición Internacional para el Control del Tracoma ha producido mapas y un plan estratégico llamado 2020 INSight que establece acciones e hitos para lograr la eliminación global del tracoma que causa ceguera para el 2020. [33] El programa recomienda el protocolo SAFE para la prevención de la ceguera: cirugía para la triquiasis, antibióticos para eliminar la infección, limpieza facial y mejora ambiental para reducir la transmisión. [31] Esto incluye infraestructura de saneamiento para reducir la presencia abierta de heces humanas que pueden criar moscas. [34]
En 2018, Camboya, Ghana, Irán, Laos, México, Nepal, Marruecos y Omán han sido certificados por haber eliminado el tracoma como un problema de salud pública; China, Gambia, Irán, Irak y Myanmar hacen esa afirmación, pero no han solicitado la certificación. [34] La erradicación de la bacteria que causa la enfermedad se considera poco práctica; la definición de la OMS de "eliminado como problema de salud pública" significa que menos del 5% de los niños tienen algún síntoma y menos del 0,1% de los adultos tienen pérdida de visión. [34] Después de haber donado ya más dosis (alrededor de 700 millones desde 2002) del medicamento de las que ha vendido durante el mismo período de tiempo, la compañía farmacéutica Pfizer ha acordado donar azitromicina hasta 2025, si es necesario, para la eliminación de la enfermedad. [34] La campaña descubrió inesperadamente que la distribución de azitromicina a niños muy pobres redujo su tasa de muerte prematura hasta en un 25%. [34]
La enfermedad es una de las primeras afecciones oculares conocidas, habiéndose identificado en Egipto ya en el año 15 a. C. [9]
Su presencia también se registró en la antigua China y Mesopotamia. El tracoma se convirtió en un problema a medida que las personas se mudaban a asentamientos o ciudades abarrotadas donde la higiene era deficiente. Se convirtió en un problema particular en Europa en el siglo XIX. Después de la Campaña de Egipto (1798-1802) y las Guerras Napoleónicas (1798-1815), el tracoma se propagó en los cuarteles del ejército de Europa y se extendió a quienes vivían en las ciudades cuando las tropas regresaron a casa. Se introdujeron estrictas medidas de control y, a principios del siglo XX, el tracoma estaba esencialmente controlado en Europa, aunque se informaron casos hasta la década de 1950. [9] Hoy en día, la mayoría de las víctimas del tracoma viven en países subdesarrollados y pobres de África , Oriente Medio y Asia . [ cita requerida ]
En los Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades afirman que "no existe vigilancia nacional ni internacional [para el tracoma]. La ceguera causada por el tracoma ha sido eliminada de los Estados Unidos. Los últimos casos se detectaron entre las poblaciones indígenas americanas y en los Apalaches, y en las industrias del boxeo, la lucha libre y los aserraderos (la exposición prolongada a combinaciones de sudor y serrín a menudo conducía a la enfermedad). A finales del siglo XIX y principios del XX, el tracoma era la principal causa de deportación de los inmigrantes que pasaban por Ellis Island". [35] [36]
En 1913, el presidente Woodrow Wilson firmó una ley que designaba fondos para la erradicación de la enfermedad. [37] [38] Los inmigrantes que intentaban entrar en los EE. UU. a través de Ellis Island , Nueva York, tenían que ser examinados para detectar tracoma. [35] Durante este tiempo, el tratamiento para la enfermedad era mediante la aplicación tópica de sulfato de cobre . A fines de la década de 1930, varios oftalmólogos informaron el éxito en el tratamiento del tracoma con antibióticos de sulfonamida . [39] En 1948, Vincent Tabone (que luego se convertiría en el presidente de Malta ) recibió la supervisión de una campaña en Malta para tratar el tracoma utilizando tabletas y gotas de sulfonamida. [40]
Gracias a la mejora de las condiciones sanitarias y de vida en general, el tracoma prácticamente desapareció del mundo industrializado en la década de 1950, aunque sigue siendo una plaga en el mundo en desarrollo hasta el día de hoy. Entre 1956 y 1963, el Proyecto piloto de control del tracoma en la India, bajo el amparo del Consejo Indio de Investigación Médica, llevó a cabo estudios epidemiológicos. [41] Esta enfermedad potencialmente cegadora sigue siendo endémica en las regiones más pobres de África, Asia y Oriente Medio, así como en algunas partes de América Latina y Australia. En la actualidad, 8 millones de personas padecen discapacidad visual como consecuencia del tracoma y 41 millones tienen una infección activa.
De los 54 países que la OMS citó como países donde aún se producen casos de tracoma que producen ceguera, Australia es el único país desarrollado: los aborígenes australianos que viven en comunidades remotas con saneamiento inadecuado aún sufren ceguera a causa de esta enfermedad ocular infecciosa. [42] [43]
El Ministro de Salud y Bienestar Familiar de la India, JP Nadda, declaró a la India libre de tracoma infeccioso en 2017. [44]
El término se deriva del neolatín trāchōma , del griego τράχωμα trākhōma , de τραχύς trākhus "áspero". [45]
La carga económica del tracoma es enorme, en particular en lo que respecta a los costos del tratamiento y las pérdidas de productividad como resultado del aumento de la discapacidad visual y, en algunos casos, la ceguera permanente. [2] Se estima que el costo global del tracoma oscila entre 2.900 y 5.300 millones de dólares estadounidenses cada año. [2] Si se incluye el costo del tratamiento de la triquiasis, el costo total estimado de la enfermedad aumenta a aproximadamente 8.000 millones de dólares estadounidenses. [2]
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