Las limas y escariadores endodónticos son instrumentos quirúrgicos que utilizan los dentistas al realizar el tratamiento del conducto radicular . Estas herramientas se utilizan para limpiar y dar forma al conducto radicular , con el concepto de realizar un desbridamiento quimiomecánico completo del conducto radicular hasta la longitud del foramen apical . Preparar el conducto de esta manera facilita la desinfección química hasta una longitud satisfactoria, pero también proporciona una forma propicia para la obturación (relleno del conducto).
Las limas manuales pueden proporcionar una sensación táctil al limpiar o dar forma a los conductos radiculares. Esto permite al dentista sentir cambios en la resistencia o la angulación, lo que puede ayudar a determinar la curvatura, la calcificación y/o los cambios en la anatomía, que las radiografías bidimensionales no siempre pueden identificar. Esta información puede ayudar a determinar estrategias o evitar complicaciones antes de pasar a los instrumentos rotatorios.
El filo de las limas tipo K está formado por cuadrados retorcidos de aleación de acero inoxidable. La lima K-flex se diferencia por tener una sección transversal en forma de rombo y una mayor flexibilidad en comparación con las limas K tradicionales. [1]
Las limas C son más rígidas que las limas K y se recomiendan para canales calcificados y aquellos que son curvos y estrechos. [2]
El níquel-titanio es una aleación superelástica que le permite soportar mayores tensiones en comparación con el acero inoxidable, por lo que las limas tienen un menor riesgo de fractura. También tiene la característica de "memoria de forma" que le permite volver a su forma inicial mediante el calentamiento después de la tensión. Esto reduce el riesgo de deformación dentro del conducto radicular ya que no hay fuerzas de compresión ni tensión.
La superelasticidad permite un aumento de la conicidad (entre un 4 y un 8 %) en comparación con el acero inoxidable. Esto permite una conicidad adecuada del conducto radicular, cuya preparación requiere menos tiempo que con el acero inoxidable y requiere menos limas. La superelasticidad también implica una reducción del riesgo de zipping y de transporte apical.
Hay muchas limas de níquel-titanio disponibles. Las limas se pueden utilizar en sistemas rotatorios o de forma manual para lograr un mayor nivel de control.
Técnica de cuerda y limado circunferencial del reloj
El uso de la lima con un movimiento hacia adelante y hacia atrás, como si se estuviera dando cuerda a un reloj, con una ligera presión apical, permite que la lima desbride eficazmente la dentina del conducto al moverse lentamente por el conducto.
Para las limas tipo K, una vez que la lima ha alcanzado la longitud de trabajo deseada, se utiliza una acción de empujar y tirar alrededor de la circunferencia del canal, mientras que solo se mantiene el contacto con la pared del canal en el movimiento de salida para minimizar un bloqueo de residuos apicalmente.
La técnica de la fuerza equilibrada
Esta es la técnica más utilizada y especialmente buena para trabajar con canales curvos. [3]
Las limas que se utilizan para esta técnica deben ser flexibles y no cortantes. La lima se gira 60 grados en el sentido de las agujas del reloj en el conducto cuando se siente una ligera resistencia. Luego, la lima se gira 360 grados en el sentido contrario a las agujas del reloj para recoger la dentina de las ranuras que se formó durante la primera rotación. Esto no debe hacerse más de tres veces antes de retirar y limpiar la lima e irrigar el sistema del conducto antes de volver a insertarla. [4]
La sección transversal de una lima Hedstrom (lima H) está formada por una secuencia continua de conos. Son muy afilados y tienen una punta cortante. Su uso en modo push-pull da como resultado un alto nivel de desbridamiento al retirarlos del conducto radicular. No se deben girar más de 30 grados, ya que son estrechos y vulnerables a las fracturas. También se utilizan para retirar materiales de relleno del conducto radicular, por ejemplo, gutapercha durante el tratamiento del conducto radicular secundario.
Esta lima se utiliza para eliminar el tejido pulpar (extirpación) durante el tratamiento del conducto radicular. La lima tiene púas afiladas para enganchar el tejido pulpar y eliminarlo de manera eficiente. Estas limas no se utilizan para dar forma al RCS.
Los mangos de los instrumentos ISO están codificados por colores y están disponibles en tres longitudes diferentes: 21 mm, 25 mm y 31 mm, donde la longitud adicional es un vástago no cortante. Esta longitud adicional es particularmente útil para los dientes posteriores, donde el acceso y la visibilidad son difíciles.
Las limas ISO están hechas de acero inoxidable. Esto puede ser útil en limas más pequeñas (<20), pero las limas más grandes tienen una mayor rigidez que puede provocar errores de procedimiento. En tamaños más pequeños, las limas pueden estar precurvadas, lo que es una gran ventaja para el desbridamiento de raíces con curvaturas pronunciadas. Su rigidez también tiene una ventaja en los conductos radiculares calcificados en las etapas iniciales del desbridamiento.
Las limas de acero inoxidable ISO disponibles actualmente en el mercado incluyen K-Flex, K-Flexofile y Hedström, donde el tamaño de la punta y la conicidad están estandarizados.
Las limas manuales con norma ISO tienen una conicidad estandarizada del 2 %, lo que equivale a un aumento de 0,02 mm en el diámetro por cada mm de lima. Esta conicidad estandarizada le permite calcular el diámetro de cualquier lima de acero inoxidable en cualquier punto determinado. La conicidad del 2 % significa que hay un aumento de diámetro de 0,02 mm por cada 1 mm de lima (movida en dirección coronal). El punto más apical de cualquier lima se considera D 0 , por lo que al mover la lima en dirección coronal 1 mm se llega a D 1 y así sucesivamente, hasta D 16 , ya que hay una superficie de corte de 16 mm en todas las limas.
Por ejemplo, una lima ISO K de tamaño 25 tiene un valor D 0 de 0,25 mm de diámetro en su punta. Si se desplazara 6 mm coronalmente en esta lima desde D 0 , el diámetro de la sección transversal sería:
0,25 mm + (6 mm x 0,02 mm) = 0,37 mm
La gama de limas está disponible en versiones manuales y rotatorias. Las primeras limas de la serie se denominan SX, S1 y S2. Se utilizan para mejorar el acceso a los conductos creando primero un reborde coronal en la técnica de corona hacia abajo.
Las limas SX se utilizan generalmente primero, ya que tienen una longitud total más corta (19 mm) y, por lo tanto, son adecuadas en casos de espacio limitado. El conducto se prepara en los 2/3 coronales con estas limas como parte de la técnica de corona hacia abajo.
Después se utilizan limas denominadas F1, F2, F3, etc. con valores D0 crecientes, que se utilizan para dar forma al conducto.
Entre cada una de estas limas de acabado, debe recapitular el conducto utilizando la lima K correspondiente (con el mismo valor D0). Esto evita errores de procedimiento, confirma que el conducto permanece permeable y evita la acumulación de virutas de dentina en el interior del conducto. Realice una irrigación abundante entre cada lima.
La introducción del níquel titanio en odontología ha permitido el uso de sistemas rotatorios para preparar los conductos radiculares de forma segura y predecible. Se sabe que la instrumentación rotatoria tiene una eficiencia de corte mejorada en comparación con las técnicas de limado manual. Es recomendable utilizar un motor endodóntico eléctrico dedicado donde el par y la velocidad se puedan controlar fácilmente en función del sistema elegido. A pesar de las ventajas de los sistemas rotatorios, siempre se recomienda crear una trayectoria de deslizamiento con limas manuales en cada conducto antes de la instrumentación rotatoria. Hay numerosas limas rotatorias disponibles en el mercado, incluida una variedad de sistemas de diferentes fabricantes.
Los sistemas reciprocantes implican la rotación de la lima tanto en sentido horario como antihorario. Esto es similar al mecanismo de "fuerza equilibrada" que se utiliza con las limas manuales. Cuando la lima se utiliza en sentido antihorario, se acopla a la dentina y rápidamente se realiza un giro en el sentido horario antes de volver a acoplarse a la pared del conducto radicular y cortar la dentina. Los beneficios de un sistema reciprocante incluyen:
Los sistemas de limas autoajustables se han desarrollado para superar las complicaciones que surgen debido a la anatomía compleja y las configuraciones del conducto. Estas limas se utilizan en una pieza de mano rotatoria y consisten en una red de NiTi delgada y flexible con un centro hueco que se adapta tridimensionalmente a la forma de un conducto radicular determinado, incluida su sección transversal . [5] Las limas se operan con un movimiento vibratorio de entrada y salida, con irrigación continua de desinfectante suministrado por una bomba peristáltica a través de la lima hueca. [6] Se elimina una capa uniforme de dentina de toda la circunferencia del conducto radicular, logrando así los objetivos principales del tratamiento del conducto radicular al tiempo que se preserva la dentina radicular restante. [7] El efecto de fregado 3D de la lima, combinado con el irrigante fresco, da como resultado conductos limpios, lo que a su vez facilita una mejor obturación. [5] La desinfección más efectiva de los conductos radiculares ovalados planos es otro objetivo que se logra simultáneamente. [8]
Las limas D son una selección de limas rotatorias a medida que se utilizan comúnmente en casos de retratamiento para la eliminación eficiente de gutapercha . Se utilizan en secuencia para eliminar el material de relleno de raíz coronal (D1), medio (D2) y apical (D3) ⅓ de manera más eficiente antes del modelado final con instrumentos convencionales. D1 tiene 16 mm de largo con una punta de corte para enganchar el material de relleno en el conducto. D2 y D3 tienen 18 mm y 22 mm de largo respectivamente, ambos no cortan los extremos y tienen como objetivo no eliminar la dentina restante de las paredes del conducto en el proceso. [1]
En 2007, la BDJ publicó una nueva legislación que documentaba el posible riesgo de transmisión de enfermedades priónicas a través de limas/escariadores endodónticos durante el tratamiento del conducto radicular. [9] Las conclusiones a las que se llegó fueron que no existía un riesgo significativo asociado, pero se introdujo la implementación de instrumentos de un solo uso para tomar todas las precauciones posibles. Esto se debió principalmente a que la forma y la superficie relativa de las limas dificultaban mucho la desinfección y esterilización exhaustivas.
La instrumentación de los sistemas de conductos radiculares (RCS) puede dar lugar a errores de procedimiento, como la formación de salientes, la compresión, la perforación del conducto y el transporte del ápice, todos los cuales pueden resolverse con cierto éxito mediante técnicas correctivas manuales adicionales. Sin embargo, la separación de la lima, en la que el instrumento se rompe en el conducto, es el error de procedimiento más preocupante y problemático, siendo los instrumentos endodóncicos fracturados el objeto más común en el RCS. Se ha descubierto que la incidencia de fractura de lima oscila entre el 0,25 y el 6 % de los casos. La separación de la lima creará una obstrucción dentro del conducto que impedirá la limpieza y la conformación adecuadas del conducto en la obstrucción y más allá, así como el relleno insuficiente del RCS. Esto puede conducir en última instancia a un fracaso endodóncico según la ubicación en la que se fracturó la lima en el RCS.
La causa de la fractura de los instrumentos se puede dividir en diferentes factores: operador/técnica, anatomía e instrumento.
es decir, la falta de flexibilidad de los instrumentos al negociar conductos particularmente curvos. Cuanto más curvado sea el conducto, mayor será la fatiga cíclica que sufre el instrumento, ya que está sometido a tensiones repetitivas de tracción y compresión al girar, independientemente de la flexibilidad de la aleación. La precurvatura de las limas de acero inoxidable para la negociación de conductos las endurecerá por deformación, volviéndolas más frágiles y, por lo tanto, es más probable que se fracturen. Estas limas tampoco deben torcerse en sentido antihorario, ya que esto también puede provocar una fractura frágil, especialmente cuando hay un mayor par de torsión. Las limas de NiTi se han diseñado con una mayor flexibilidad para la negociación de conductos, sin embargo, esto no anula por completo el caso de que la lima se separe. Las limas de NiTi sufren fatiga cíclica debido a un cambio en la estructura cristalina de la lima mientras está bajo tensión, lo que hace que la aleación se vuelva más frágil.
es decir, el uso excesivo de la lima. Es seguro asumir que cuanto más se utiliza una lima, mayor es el riesgo de separación. Sin embargo, no se puede dictar un número específico de veces de uso ni predecir cuándo se romperá una lima. La introducción de limas de un solo uso ha reducido un poco este riesgo, pero es vital inspeccionar regularmente las limas al retirarlas de los conductos para detectar daños. El problema surge cuando las limas se separan sin que haya ningún signo visible de daño.
El torque se relaciona con la fuerza requerida para que un instrumento continúe girando al encontrarse con fuerzas de fricción. Una lima puede trabar la pared del conducto radicular apicalmente debido a un diámetro mayor de la lima en comparación con el conducto, lo que provoca fricción. Si las fuerzas de rotación aún están en movimiento, el torque puede alcanzar un nivel crítico y la lima se fracturará. El torque generado en conductos más pequeños será mayor que en conductos más grandes, ya que las limas se unirán a las paredes del conducto más fácilmente a través de la fricción. Cuanto mayor sea el diámetro del instrumento, más fuerza puede soportar a pesar de necesitar un mayor torque; sin embargo, menos resistente se vuelve a la fatiga cíclica. La fatiga torsional se puede limitar en cierta medida mediante la creación de una trayectoria de deslizamiento y la adopción de la técnica Crown-Down en un intento por reducir las fuerzas de fricción.
Tenga cuidado con los defectos superficiales que surgen de la fabricación de las limas, que pueden propagarse bajo fatiga creando concentraciones de tensión y, en última instancia, provocar una fractura. Esto es especialmente cierto en el caso de las limas de NiTi, que se fabrican mediante el fresado de piezas de aleación mediante CAD-CAM, en lugar de mediante torsión de las piezas como en el caso del acero inoxidable. Las ranuras de corte más profundas también crearán concentraciones de tensión.
La falla de la lima podría atribuirse a la habilidad y la técnica elegida para la instrumentación por el operador. Es más frecuente que la forma en que se utiliza un instrumento, en lugar de la cantidad de veces que se ha utilizado, sea la que causa la fractura, por ejemplo, debido a la sobrecarga. Se debe evitar la inserción agresiva de instrumentos en los conductos, ya que esto aumentará la fricción creada entre las paredes del conducto y la lima. La evidencia muestra que la instrumentación manual dará como resultado un menor riesgo de fractura de la lima en comparación con la rotatoria y esto puede atribuirse a una mayor velocidad de rotación, que mejora los efectos de la fatiga cíclica. Por lo tanto, al utilizar motores eléctricos con instrumentos rotatorios, se recomienda un concepto de baja velocidad y bajo par.