Infección crónica causada por Mycobacteria leprae o lepromatosis.
Condición médica
La lepra , también conocida como enfermedad de Hansen ( EH ), es una infección prolongada causada por la bacteria Mycobacterium leprae o Mycobacterium lepromatosis . [4] [7] La infección puede provocar daños en los nervios , el tracto respiratorio , la piel y los ojos. [4] Este daño a los nervios puede provocar una falta de capacidad para sentir dolor, lo que puede provocar la pérdida de partes de las extremidades de una persona debido a lesiones repetidas o infecciones a través de heridas inadvertidas. [3] Una persona infectada también puede experimentar debilidad muscular y problemas de visión. [3] Los síntomas de la lepra pueden comenzar dentro de un año, pero, para algunas personas, los síntomas pueden tardar 20 años o más en aparecer. [4]
La lepra se transmite entre personas, aunque es necesario un contacto amplio. [3] [8] La lepra tiene una patogenicidad baja y el 95% de las personas que contraen M. leprae no desarrollan la enfermedad. [9] Se cree que la propagación ocurre a través de la tos o el contacto con el líquido de la nariz de una persona infectada por lepra. [8] [9] Los factores genéticos y la función inmune influyen en la facilidad con la que una persona contrae la enfermedad. [9] [10] La lepra no se transmite durante el embarazo al feto ni a través del contacto sexual. [8] La lepra ocurre más comúnmente entre personas que viven en la pobreza. [3] Hay dos tipos principales de la enfermedad: paucibacilar y multibacilar, que difieren en la cantidad de bacterias presentes. [3] Una persona con enfermedad paucibacilar tiene cinco o menos manchas cutáneas entumecidas y poco pigmentadas , mientras que una persona con enfermedad multibacilar tiene más de cinco manchas cutáneas. [3] El diagnóstico se confirma al encontrar bacilos acidorresistentes en una biopsia de la piel. [3]
La lepra se puede curar con politerapia. [4] El tratamiento de la lepra paucibacilar es con los medicamentos dapsona , rifampicina y clofazimina durante seis meses. [9] El tratamiento para la lepra multibacilar utiliza los mismos medicamentos durante 12 meses. [9] También se pueden utilizar otros antibióticos. [3] Estos tratamientos son proporcionados de forma gratuita por la Organización Mundial de la Salud . [4]
La lepra no es muy contagiosa. [11] Las personas con lepra pueden vivir con sus familias e ir a la escuela y trabajar. [12] En la década de 1980, hubo 5,2 millones de casos en todo el mundo, pero en 2020 esta cifra disminuyó a menos de 200.000. [4] [13] [14] La mayoría de los casos nuevos ocurren en 14 países, y la India representa más de la mitad. [3] [4] En los 20 años transcurridos entre 1994 y 2014, 16 millones de personas en todo el mundo se curaron de la lepra. [4] En los Estados Unidos se reportan alrededor de 200 casos por año. [15] Florida Central representó el 81% de los casos en Florida y casi 1 de cada 5 casos de lepra en todo el país. [16] La separación de personas afectadas por la lepra colocándolas en colonias de leprosos todavía ocurre en algunas áreas de la India, [17] China, [18] el continente africano, [11] y Tailandia. [19]
La lepra ha afectado a la humanidad durante miles de años. [3] La enfermedad toma su nombre de la palabra griega λέπρᾱ ( léprā ), de λεπῐ́ς ( lepís ; 'escala'), mientras que el término "enfermedad de Hansen" lleva el nombre del médico noruego Gerhard Armauer Hansen . [3] Históricamente, la lepra se ha asociado con el estigma social , que sigue siendo una barrera para la autonotificación y el tratamiento temprano. [4] Algunos consideran ofensiva la palabra leproso , prefiriendo la frase "persona afectada por la lepra". [20] La lepra está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [21] El Día Mundial contra la Lepra se inició en 1954 para concienciar a los afectados por la lepra. [22] [4]
Signos y síntomas
Los síntomas comunes presentes en los diferentes tipos de lepra incluyen secreción nasal; cuero cabelludo seco ; problemas oculares; lesiones de la piel ; debilidad muscular; piel rojiza; engrosamiento suave, brillante y difuso de la piel del rostro, orejas y manos; pérdida de sensación en los dedos de manos y pies; engrosamiento de los nervios periféricos ; nariz chata por destrucción de los cartílagos nasales ; y cambios en la fonación y otros aspectos de la producción del habla. [23] Además, puede producirse atrofia de los testículos e impotencia . [24]
La lepra puede afectar a las personas de diferentes maneras. [9] El período medio de incubación es de cinco años. [4] Las personas pueden comenzar a notar síntomas dentro del primer año o hasta 20 años después de la infección. [4] El primer signo perceptible de lepra suele ser el desarrollo de manchas de piel de color pálido o rosado que pueden ser insensibles a la temperatura o al dolor. [25] Las manchas de piel descolorida a veces van acompañadas o precedidas de problemas nerviosos, incluido entumecimiento o sensibilidad en las manos o los pies. [25] [26] Las infecciones secundarias (infecciones bacterianas o virales adicionales) pueden provocar la pérdida de tejido, lo que hace que los dedos de las manos y los pies se acorten y deformen, a medida que el cartílago se absorbe en el cuerpo. [27] [28] La respuesta inmune de una persona difiere dependiendo de la forma de lepra. [29]
Aproximadamente el 30% de las personas afectadas por la lepra experimentan daño a los nervios. [30] El daño nervioso sufrido es reversible cuando se trata temprano, pero se vuelve permanente cuando el tratamiento adecuado se retrasa varios meses. El daño a los nervios puede provocar la pérdida de la función muscular y provocar parálisis. También puede provocar anomalías en la sensación o entumecimiento , lo que puede provocar infecciones, ulceraciones y deformidades de las articulaciones adicionales. [30]
Lepra paucibacilar (PB): parche de piel pálida con pérdida de sensación
Lesiones cutáneas en el muslo de una persona con lepra
M. leprae y M. lepromatosis son las micobacterias que causan la lepra. [30] M. lepromatosis es una micobacteria identificada relativamente recientemente y aislada de un caso fatal de lepra lepromatosa difusa en 2008. [5] [31] M. lepromatosis es clínicamente indistinguible de M. leprae . [32]
M. leprae es una bacteria intracelular acidorresistente, aeróbica y con forma de bastón. [33] M. leprae está rodeado por la capa cerosa de la envoltura celular característica del género Mycobacterium . [33]
Genéticamente, M. leprae y M. lepromatosis carecen de los genes necesarios para el crecimiento independiente. [34] M. leprae y M. lepromatosis son patógenos intracelulares obligados y no pueden cultivarse en el laboratorio. [34] La incapacidad de cultivar M. leprae y M. lepromatosis ha resultado en una dificultad para identificar definitivamente el organismo bacteriano bajo una interpretación estricta de los postulados de Koch . [5] [34]
Si bien hasta la fecha ha sido imposible cultivar in vitro los organismos causantes , ha sido posible cultivarlos en animales como ratones y armadillos . [35] [36]
Se ha informado de infecciones naturales en primates no humanos (incluidos el chimpancé africano , el mangabey hollín y el macaco cynomolgus ), armadillos [37] y ardillas rojas . [38] La tipificación de secuencias multilocus de las cepas de armadillo M. leprae sugiere que fueron de origen humano durante como máximo unos pocos cientos de años. [39] Por lo tanto, se sospecha que los armadillos adquirieron el organismo por primera vez de manera incidental de los primeros exploradores europeos de las Américas. [40] Esta transmisión incidental se mantuvo en la población de armadillos y puede transmitirse a los humanos, lo que convierte a la lepra en una enfermedad zoonótica (que se transmite entre humanos y animales). [40]
En noviembre de 2016 se descubrió que las ardillas rojas ( Sciurus vulgaris ) , una especie amenazada en Gran Bretaña, eran portadoras de lepra. [41] Se ha sugerido que el comercio de pieles de ardilla roja, muy apreciada en el período medieval y comercializada intensivamente, puede haber responsable de la epidemia de lepra en la Europa medieval. [42] Se descubrió que un cráneo de la era pre-normanda excavado en Hoxne, Suffolk , en 2017 contenía ADN de una cepa de Mycobacterium leprae, que coincidía estrechamente con la cepa portada por las ardillas rojas modernas en la isla de Brownsea , Reino Unido. [42] [43]
Factores de riesgo
El mayor factor de riesgo para desarrollar lepra es el contacto con otra persona infectada por lepra. [4] Las personas que están expuestas a una persona que tiene lepra tienen entre 5 y 8 veces más probabilidades de desarrollar lepra que los miembros de la población general. [6] La lepra también ocurre más comúnmente entre quienes viven en la pobreza. [3] No todas las personas infectadas con M. leprae desarrollan síntomas. [44] [45]
Las condiciones que reducen la función inmune, como la desnutrición, otras enfermedades o mutaciones genéticas, pueden aumentar el riesgo de desarrollar lepra. [6] La infección por VIH no parece aumentar el riesgo de desarrollar lepra. [46] Ciertos factores genéticos en la persona expuesta se han asociado con el desarrollo de lepra lepromatosa o tuberculoide. [47]
Transmisión
La transmisión de la lepra se produce durante el contacto cercano con personas infectadas. [4] La transmisión de la lepra se produce a través del tracto respiratorio superior . [9] [48] Investigaciones anteriores sugerían que la piel era la principal vía de transmisión, pero las investigaciones han favorecido cada vez más la vía respiratoria. [49] La transmisión se produce a través de la inhalación de bacilos presentes en la secreción de las vías respiratorias superiores. [50]
La lepra no se transmite sexualmente y no se transmite durante el embarazo al feto. [4] [8] La mayoría (95%) de las personas expuestas a M. leprae no desarrollan lepra; El contacto casual, como estrechar la mano y sentarse junto a alguien con lepra, no conduce a la transmisión. [4] [51] Las personas se consideran no infecciosas 72 horas después de iniciar la terapia multimedicamentosa adecuada. [52]
Dos vías de salida de M. leprae del cuerpo humano descritas a menudo son la piel y la mucosa nasal, aunque su importancia relativa no está clara. Los casos lepromatosos muestran una gran cantidad de organismos en lo profundo de la dermis , pero es dudoso que lleguen a la superficie de la piel en cantidades suficientes. [53]
Los armadillos también pueden transmitir la lepra a los humanos , aunque el mecanismo no se comprende completamente. [8] [54] [55]
Genética
No todas las personas infectadas o expuestas a M. leprae desarrollan lepra y se sospecha que factores genéticos influyen en la susceptibilidad a una infección. [56] Los casos de lepra a menudo se agrupan en familias y se han identificado varias variantes genéticas. [56] En muchas personas expuestas, el sistema inmunológico puede eliminar las bacterias de la lepra durante la etapa temprana de la infección antes de que se desarrollen síntomas graves. [57] Un defecto genético en la inmunidad mediada por células puede hacer que una persona sea susceptible a desarrollar síntomas de lepra después de la exposición a la bacteria. [58] La región del ADN responsable de esta variabilidad también está implicada en la enfermedad de Parkinson , lo que da lugar a la especulación actual de que los dos trastornos pueden estar relacionados a nivel bioquímico . [58]
Mecanismo
La mayoría de las complicaciones de la lepra son el resultado de daño a los nervios. El daño a los nervios se produce por la invasión directa de la bacteria M. leprae y la respuesta inmunitaria de una persona que provoca inflamación. [30] El mecanismo molecular subyacente a cómo M. leprae produce los síntomas de la lepra no está claro, [14] pero se ha demostrado que M. leprae se une a las células de Schwann , lo que puede provocar lesiones nerviosas, incluida la desmielinización y la pérdida de la función nerviosa. (específicamente una pérdida de conductancia axonal ). [59] Numerosos mecanismos moleculares se han asociado con este daño nervioso, incluida la presencia de una proteína de unión a laminina y el glicoconjugado (PGL-1) en la superficie de M. leprae que puede unirse a la laminina en los nervios periféricos . [59]
En las etapas iniciales, se dañan pequeñas fibras nerviosas sensoriales y autónomas de la piel de una persona con lepra. [30] Este daño generalmente resulta en pérdida de cabello en el área, pérdida de la capacidad de sudar y entumecimiento (disminución de la capacidad de detectar sensaciones como la temperatura y el tacto). Un mayor daño a los nervios periféricos puede provocar sequedad de la piel, más entumecimiento y debilidad muscular o parálisis en el área afectada. [30] La piel puede agrietarse y si las lesiones cutáneas no se tratan con cuidado, existe el riesgo de una infección secundaria que puede provocar daños más graves. [30]
Diagnóstico
Prueba de pérdida de sensación con monofilamento.
En países donde las personas se infectan con frecuencia, se considera que una persona tiene lepra si presenta uno de los dos signos siguientes:
Lesión cutánea compatible con lepra y con pérdida sensitiva definida. [4]
Frotis cutáneos positivos. [4]
Las lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, y habitualmente hipopigmentadas , aunque en ocasiones de color rojizo o cobrizo. [4] Las lesiones pueden ser planas ( máculas ), elevadas ( pápulas ) o áreas sólidas elevadas ( nodulares ). [4] Experimentar pérdida sensorial en la lesión cutánea es una característica que puede ayudar a determinar si la lesión es causada por lepra o por otro trastorno como la tiña versicolor . [4] [60] Los nervios engrosados se asocian con la lepra y pueden ir acompañados de pérdida de sensibilidad o debilidad muscular, pero la debilidad muscular sin la lesión cutánea característica y la pérdida sensorial no se considera un signo confiable de lepra. [4]
En algunos casos, los bacilos acidorresistentes de la lepra en frotis cutáneos se consideran diagnósticos; sin embargo, el diagnóstico generalmente se realiza sin pruebas de laboratorio, basándose en los síntomas. [4] Si una persona tiene un nuevo diagnóstico de lepra y ya tiene una discapacidad visible causada por la lepra, el diagnóstico se considera tardío. [30]
En países o áreas donde la lepra es poco común, como los Estados Unidos, el diagnóstico de la lepra a menudo se retrasa porque los proveedores de atención médica desconocen la lepra y sus síntomas. [61] El diagnóstico y el tratamiento tempranos previenen la afectación de los nervios, el sello distintivo de la lepra y la discapacidad que causa. [4] [61]
No existe ninguna prueba recomendada para diagnosticar la lepra latente en personas sin síntomas. [9] Pocas personas con lepra latente dan positivo en la prueba anti PGL-1. [44] La presencia de ADN bacteriano de M. leprae se puede identificar mediante una técnica basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). [62] Esta prueba molecular por sí sola no es suficiente para diagnosticar a una persona, pero este enfoque puede usarse para identificar a alguien que tiene un alto riesgo de desarrollar o transmitir lepra, como aquellos con pocas lesiones o una presentación clínica atípica. [62] [63]
Clasificación
Existen varios enfoques diferentes para clasificar la lepra. Existen similitudes entre los enfoques de clasificación.
El sistema de la Organización Mundial de la Salud distingue "paucibacilar" y "multibacilar" según la proliferación de bacterias. [64] ("pauci-" se refiere a una pequeña cantidad).
La escala Ridley-Jopling proporciona cinco gradaciones. [65] [66] [67]
La CIE-10 , aunque desarrollada por la OMS, utiliza Ridley-Jopling y no el sistema de la OMS. También agrega una entrada indeterminada ("I"). [53]
En MeSH , se utilizan tres agrupaciones.
La lepra también puede ocurrir con afectación neural únicamente, sin lesiones cutáneas. [4] [70] [71] [72] [73] [74]
Complicaciones
La lepra puede provocar que la víctima pierda extremidades y dedos, pero no directamente. M. leprae ataca las terminaciones nerviosas y destruye la capacidad del cuerpo para sentir dolor y lesiones. Sin sentir dolor, las personas con lepra tienen un mayor riesgo de lesionarse. Las lesiones se infectan y provocan la pérdida de tejido. Los dedos de las manos y de los pies y las extremidades se acortan y deforman a medida que el tejido es absorbido por el cuerpo. [75]
Prevención
La detección temprana de la enfermedad es importante, ya que los daños físicos y neurológicos pueden ser irreversibles incluso si se curan. [4] Los medicamentos pueden disminuir el riesgo de que quienes viven con personas que tienen lepra contraigan la enfermedad y probablemente aquellos con quienes las personas con lepra entran en contacto fuera del hogar. [14] La OMS recomienda que se administre medicina preventiva a las personas que estén en contacto cercano con alguien que tenga lepra. [9] El tratamiento preventivo sugerido es una dosis única de rifampicina (SDR) en adultos y niños mayores de 2 años que no tengan ya lepra o tuberculosis. [9] El tratamiento preventivo se asocia con una reducción del 57% de las infecciones en 2 años y una reducción del 30% de las infecciones en 6 años. [9]
La vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) ofrece una cantidad variable de protección contra la lepra, además de su objetivo estrechamente relacionado, la tuberculosis . [76] Parece tener una efectividad del 26% al 41% (según ensayos controlados) y alrededor del 60% de efectividad según estudios observacionales con dos dosis posiblemente funcionando mejor que una. [77] [78] La OMS concluyó en 2018 que la vacuna BCG al nacer reduce el riesgo de lepra y se recomienda en países con alta incidencia de tuberculosis y personas que tienen lepra. [79] Se sugiere a las personas que viven en el mismo hogar que una persona con lepra que tomen un refuerzo de BCG, que puede mejorar su inmunidad en un 56%. [80] [81] El desarrollo de una vacuna más eficaz está en curso. [14] [82] [83] [84]
Una nueva vacuna llamada LepVax entró en ensayos clínicos en 2017 y los primeros resultados alentadores informados en 24 participantes se publicaron en 2020. [85] [86] Si tiene éxito, esta sería la primera vacuna disponible específica para la lepra.
Tratamiento
Medicamentos antileprosos MDT: regímenes estándar desde 2010
La terapia con múltiples medicamentos (MDT) sigue siendo muy eficaz y las personas ya no son contagiosas después de la primera dosis mensual. [4] Es seguro y fácil de usar en condiciones de campo debido a su presentación en blister calendario. [4] Las tasas de recaída post-tratamiento siguen siendo bajas. [4] Se ha informado de resistencia en varios países, aunque el número de casos es pequeño. [87] Las personas con lepra resistente a la rifampicina pueden ser tratadas con medicamentos de segunda línea como fluoroquinolonas , minociclina o claritromicina , pero la duración del tratamiento es de 24 meses debido a su menor actividad bactericida . [88] No se dispone de pruebas sobre los posibles beneficios y daños de regímenes alternativos para la lepra farmacorresistente. [9]
Para las personas con daño a los nervios, el calzado protector puede ayudar a prevenir úlceras e infecciones secundarias. [30] Los zapatos de lona pueden ser mejores que las botas de PVC. [30] Puede que no haya diferencia entre los zapatos con doble balancín y el yeso debajo de la rodilla. [30] La ketanserina tópica parece tener un mejor efecto sobre la curación de las úlceras que la crema de clioquinol o la pasta de zinc, pero la evidencia de esto es débil. [30] La fenitoína aplicada sobre la piel mejora los cambios cutáneos en mayor medida en comparación con los apósitos salinos. [30]
Resultados
Aunque la lepra ha sido curable desde mediados del siglo XX, si no se trata puede causar discapacidades físicas permanentes y daños a los nervios, la piel, los ojos y las extremidades de una persona. [4] A pesar de que la lepra no es muy infecciosa y tiene una baja patogenicidad, todavía existe un importante estigma y prejuicio asociados con la enfermedad. [89] Debido a este estigma, la lepra puede afectar la participación de una persona en actividades sociales y también puede afectar la vida de sus familiares y amigos. [89] Las personas con lepra también corren un mayor riesgo de sufrir problemas con su bienestar mental. [89] El estigma social puede contribuir a problemas para obtener empleo, dificultades financieras y aislamiento social. [89] Los esfuerzos para reducir la discriminación y reducir el estigma que rodea a la lepra pueden ayudar a mejorar los resultados para las personas con lepra. [90]
En 2018, se registraron 208.619 nuevos casos de lepra, una ligera disminución con respecto a 2017. [94] En 2015, el 94% de los nuevos casos de lepra se limitaron a 14 países. [95] India informó el mayor número de casos nuevos (60% de los casos notificados), seguida de Brasil (13%) e Indonesia (8%). [95] Aunque el número de casos en todo el mundo continúa disminuyendo, hay partes del mundo donde la lepra es más común, incluido Brasil, el sur de Asia (India, Nepal, Bután), algunas partes de África (Tanzania, Madagascar, Mozambique), y el Pacífico occidental. [95] Cada año se diagnostican entre 150 y 250 casos en los Estados Unidos. [96]
En la década de 1960, se registraron decenas de millones de casos de lepra cuando la bacteria comenzó a desarrollar resistencia a la dapsona , la opción de tratamiento más común en ese momento. [4] [14] Las iniciativas internacionales (por ejemplo, la "Estrategia global para reducir la carga de morbilidad debida a la lepra" de la OMS ) y nacionales (por ejemplo, la Federación Internacional de Asociaciones Antilepra) han reducido el número total y el número de nuevos casos de la enfermedad. [14] [97]
El número de nuevos casos de lepra es difícil de medir y monitorear debido al largo período de incubación de la lepra, los retrasos en el diagnóstico después de la aparición de la enfermedad y la falta de atención médica en las áreas afectadas. [98] La prevalencia registrada de la enfermedad se utiliza para determinar la carga de morbilidad . [99] La prevalencia registrada es un indicador indirecto útil de la carga de morbilidad, ya que refleja el número de casos de lepra activa diagnosticados con la enfermedad y que reciben tratamiento con MDT en un momento determinado. [99] La tasa de prevalencia se define como el número de casos registrados para el tratamiento con MDT entre la población en la que se produjeron los casos, nuevamente en un momento determinado. [99]
Utilizando genómica comparada , en 2005, los genetistas rastrearon los orígenes y la distribución mundial de la lepra desde África Oriental o el Cercano Oriente a lo largo de las rutas de migración humana. Encontraron cuatro cepas de M. leprae con ubicaciones regionales específicas: [101] Monot et al. (2005) determinaron que la lepra se originó en África Oriental o el Cercano Oriente y viajó con los humanos a lo largo de sus rutas migratorias, incluidas las de comercio de bienes y esclavos. Las cuatro cepas de M. leprae se basan en regiones geográficas específicas donde cada una de ellas ocurre predominantemente: [101]
cepa 1 en Asia, la región del Pacífico y África oriental;
Esto confirma la propagación de la enfermedad a lo largo de las rutas de migración, colonización y comercio de esclavos desde África Oriental a la India, África Occidental al Nuevo Mundo, y de África a Europa y viceversa. [102]
Los restos óseos descubiertos en 2009 representan la evidencia documentada más antigua de lepra, que data del segundo milenio antes de Cristo . [103] [104] Ubicados en Balathal , Rajasthan, en el noroeste de la India, los descubridores sugieren que, si la enfermedad migró de África a la India durante el tercer milenio a.C. "en un momento en que había una interacción sustancial entre la civilización del Indo, Mesopotamia y Egipto, es necesario que haya pruebas esqueléticas y moleculares adicionales de lepra en India y África para confirmar el origen africano de la enfermedad". [105] Un caso humano probado fue verificado por ADN tomado de los restos amortajados de un hombre descubiertos por investigadores de la Universidad Hebrea de Jerusalén en una tumba junto a la Ciudad Vieja de Jerusalén , Israel , fechados por métodos de radiocarbono en la primera mitad del siglo XIX. el siglo I. [106]
Las cepas de lepra más antiguas conocidas en Europa provienen de Great Chesterford, en el sureste de Inglaterra, y se remontan al 415-545 d.C. Estos hallazgos sugieren un camino diferente para la propagación de la lepra, lo que significa que puede haberse originado en Eurasia occidental. Este estudio también indica que en Europa en ese momento había más cepas de las que se habían determinado previamente. [107]
Descubrimiento y progreso científico.
La certificación literaria de la lepra no está clara debido a la ambigüedad de muchas fuentes antiguas, incluidos el Atharvaveda indio y el Kausika Sutra, el papiro Ebers egipcio y las diversas secciones de la Biblia hebrea sobre signos de impureza ( tzaraath ). [108] Los síntomas claramente leprosos están atestiguados en el Compendio del médico indio Sushruta , que data originalmente de c. 600 a. C., pero solo sobrevivió en textos modificados no antes del siglo V. Fueron descritos por separado por Hipócrates en el año 460 a.C. Sin embargo, la enfermedad de Hansen probablemente no existía en Grecia ni en Oriente Medio antes de la Era Común . [109] [110] [111] En 1846, Francis Adams produjo Los siete libros de Paulus Aegineta que incluían un comentario sobre todos los conocimientos médicos y quirúrgicos y descripciones y remedios relacionados con la lepra de los romanos, griegos y árabes. [112] [113]
La lepra no existía en América antes de la colonización por los europeos modernos [114] ni en la Polinesia hasta mediados del siglo XIX. [115]
Distribución de la lepra en todo el mundo en 1891.
El agente causante de la lepra, M. leprae , fue descubierto por Gerhard Armauer Hansen en Noruega en 1873, lo que la convirtió en la primera bacteria identificada como causante de enfermedades en humanos. [116]
Tratamiento
El aceite de árbol de Chaulmoogra se utilizó tópicamente para controlar la enfermedad de Hansen durante siglos. El aceite de chaulmoogra no se puede tomar por vía oral sin provocar náuseas ni inyectarse sin formar un absceso. [117] En 1915, Alice Ball , la primera mujer negra en graduarse de la Universidad de Hawai'i con una maestría en química, descubrió cómo hacer que el aceite fuera soluble en agua. [117] Esta técnica produjo mejoras marcadas en pacientes con enfermedad de Hansen que fueron tratados en Hawai'i. [117]
El primer fármaco eficaz ( promin ) estuvo disponible en la década de 1940. [118] En la década de 1950, se introdujo la dapsona . La búsqueda de más fármacos antileprosos eficaces condujo al uso de clofazimina y rifampicina en los años 1960 y 1970. [119] Más tarde, el científico indio Shantaram Yawalkar y sus colegas formularon una terapia combinada con rifampicina y dapsona, destinada a mitigar la resistencia bacteriana. [120] La terapia multimedicamentosa (MDT) que combina los tres medicamentos fue recomendada por primera vez por la OMS en 1981. Estos tres medicamentos antileprosos todavía se utilizan en los regímenes estándar de MDT. [121]
Alguna vez se creyó que la lepra era altamente contagiosa y se trataba con mercurio , al igual que la sífilis , que se describió por primera vez en 1530. Muchos de los primeros casos que se pensaba que eran lepra en realidad podrían haber sido sífilis. [122]
Se ha desarrollado resistencia al tratamiento inicial. Hasta la introducción de la MDT a principios de la década de 1980, la lepra no podía diagnosticarse ni tratarse con éxito dentro de la comunidad. [123]
Japón todavía tiene sanatorios (aunque los sanatorios de Japón ya no tienen casos activos de lepra, ni los sobrevivientes son retenidos en ellos por ley). [124]
La palabra "lepra" proviene de las palabras griegas "λέπος (lépos) – piel" y "λεπερός (leperós) – hombre escamoso". [ cita necesaria ]
sociedad y Cultura
A dos leprosos se les negó la entrada a la ciudad, siglo XIV.
India
En 1898, el gobierno colonial de la India británica promulgó la Ley de Lepra de 1898, que ordenaba la segregación obligatoria de los leprosos por parte de las autoridades en los asilos de leprosos recién creados, donde eran segregados por sexo para impedir la actividad sexual. La ley, que resultó difícil de aplicar, fue derogada en 1983 por el gobierno indio después de que la terapia con múltiples medicamentos estuviera ampliamente disponible en la India. En 1983, el Programa Nacional de Eliminación de la Lepra, anteriormente Programa Nacional de Control de la Lepra, cambió sus métodos de vigilancia al tratamiento de personas con lepra. India todavía representa más de la mitad de la carga mundial de enfermedades. Según la OMS, los casos nuevos en la India durante 2019 disminuyeron a 114.451 pacientes (57% del total de casos nuevos en el mundo). [127] [128] Hasta 2019, los indios podían justificar una petición de divorcio con el diagnóstico de lepra de su cónyuge. [129]
Costo del tratamiento
Entre 1995 y 1999, la OMS, con la ayuda de la Nippon Foundation , suministró a todos los países endémicos terapia multimedicamentosa gratuita en blisters, canalizada a través de los ministerios de salud. [4] Esta prestación gratuita se amplió en 2000 y nuevamente en 2005, 2010 y 2015 con donaciones del fabricante de terapias multimedicamentosas Novartis a través de la OMS. En el último acuerdo firmado entre la empresa y la OMS en octubre de 2015, la provisión gratuita de terapia multimedicamentosa por parte de la OMS a todos los países endémicos se extenderá hasta finales de 2025. [130] [4] A nivel nacional, las organizaciones no gubernamentales afiliadas Los participantes en el programa nacional seguirán recibiendo de la OMS un suministro adecuado y gratuito de terapia multimedicamentosa. [131]
Textos históricos
Los relatos escritos sobre la lepra se remontan a miles de años. Varias enfermedades de la piel traducidas como lepra aparecen en el antiguo texto indio, el Atharava Veda , hacia el año 600 a.C. [132] Otro texto indio, el Manusmriti (200 a. C.), prohibía el contacto con personas infectadas con la enfermedad y castigaba el matrimonio con una persona infectada con lepra. [133]
La raíz hebraica tsara o tsaraath (צָרַע, – tsaw-rah' – ser golpeado con lepra, ser leproso) y la griega (λεπρός–lepros), son de clasificación más amplia que el uso más restringido del término relacionado con la enfermedad de Hansen. . [134] Cualquier enfermedad progresiva de la piel (un blanqueamiento o decoloración con manchas de la piel, manifestaciones elevadas de escamas, costras, infecciones, erupciones, etc...), así como moho generalizado y decoloración de la superficie de cualquier ropa, cuero o la decoloración de las paredes o superficies de todos los hogares estaba bajo la "ley de la lepra" (Levítico 14:54-57). [135] Fuentes antiguas como el Talmud (Sifra 63) dejan claro que tzaraath se refiere a varios tipos de lesiones o manchas asociadas con impurezas rituales y que ocurren en telas, cuero o casas, así como en la piel. El judaísmo tradicional y las autoridades rabínicas judías, tanto históricas como modernas, enfatizan que el tsaraath de Levítico es una dolencia espiritual sin relación directa con la enfermedad de Hansen o los contagios físicos. La relación de tsaraath con la "lepra" proviene de las traducciones de textos bíblicos hebreos al griego y de los conceptos erróneos resultantes. [136]
Los tres evangelios sinópticos del Nuevo Testamento describen casos en los que Jesús curó a personas con lepra (Mateo 8:1–4, Marcos 1:40–45 y Lucas 5:12–16). La descripción bíblica de la lepra es congruente (aunque carece de detalles) con los síntomas de la lepra moderna, pero se ha cuestionado la relación entre esta enfermedad, tzaraath , y la enfermedad de Hansen. [137] La percepción bíblica de que las personas con lepra eran impuras se puede encontrar en un pasaje de Levítico 13: 44–46. Si bien este texto define al leproso como impuro , no hacía explícitamente un juicio moral sobre aquellos con lepra. [138] Algunos cristianos primitivos creían que los afectados por la lepra estaban siendo castigados por Dios por su comportamiento pecaminoso. Las asociaciones morales han persistido a lo largo de la historia. El Papa Gregorio Magno (540–604) y Isidoro de Sevilla (560–636) consideraban herejes a las personas que padecían la enfermedad. [139]
Edad media
Campana leprosa medieval
La percepción social de la lepra en la población general fue en general mixta. Por un lado, la gente temía infectarse con la enfermedad y pensaba que las personas sospechosas de lepra eran impuras, indignas de confianza y, en ocasiones, moralmente corruptas. [139] Por otro lado, la interacción de Jesús con los leprosos, los escritos de los líderes de la iglesia y el enfoque cristiano en las obras caritativas llevaron a ver a los leprosos como "elegidos por Dios" [140] o ver la enfermedad como un medio para obtener acceso al cielo. [141]
La comprensión medieval temprana de la lepra estuvo influenciada por los primeros escritores cristianos como Gregorio Nacianceno y Juan Crisóstomo , cuyos escritos fueron posteriormente adoptados por escritores bizantinos y latinos. [142] Gregorio, por ejemplo, no sólo compuso sermones instando a los cristianos a ayudar a las víctimas de la enfermedad, sino que también condenó a los paganos o cristianos que justificaban el rechazo de los leprosos con la alegación de que Dios les había enviado la enfermedad para castigarlos. A medida que los casos de lepra aumentaron durante estos años en el Imperio Romano de Oriente , convirtiéndose en un importante problema de salud, los líderes eclesiásticos de la época discutieron cómo ayudar a los afectados así como cambiar la actitud de la sociedad hacia ellos. También intentaron esto usando el nombre "Enfermedad Santa" en lugar del comúnmente usado "Enfermedad del Elefante" (elefantiasis), implicando que Dios no creó esta enfermedad para castigar a las personas sino para purificarlas para el cielo. [143] Aunque no siempre lograron persuadir al público y los médicos griegos nunca encontraron una cura, crearon un ambiente donde las víctimas podían recibir cuidados paliativos y nunca fueron expresamente excluidos de la sociedad, como sucedió a veces en Europa occidental. Theodore Balsamon, un jurista del siglo XII en Constantinopla , señaló que a los leprosos se les permitía ingresar a las mismas iglesias, ciudades y asambleas a las que asistían personas sanas. [142]
A medida que la enfermedad se volvió más prevalente en Europa occidental en el siglo V, comenzaron los esfuerzos para establecer instituciones permanentes para albergar y alimentar a los leprosos. Estos esfuerzos fueron, inclusive, obra de los obispos de Francia a finales del siglo VI, como en Chalon-sur-Saône . [142] El aumento de hospitales o leprosaria (sing. leprosarium) que trataban a personas con lepra en los siglos XII y XIII parece indicar un aumento de casos, [144] [145] [146] posiblemente en conexión con el aumento de la urbanización. [147] así como a los cruzados que regresaban del Medio Oriente. [142] Sólo Francia tenía cerca de 2.000 leprosarios durante este período. [148] Además de la nueva leprosa, los líderes seculares y religiosos tomaron medidas adicionales para prevenir una mayor propagación de la enfermedad. El tercer Concilio de Letrán de 1179 exigió que los leprosos tuvieran sus propios sacerdotes e iglesias [147] y un edicto de 1346 del rey Eduardo expulsó a los leprosos de los límites de la ciudad. La segregación de la sociedad en general se volvió común y a las personas con lepra a menudo se les exigía que usaran ropa que los identificara como tales o llevaran una campana que anunciara su presencia. [148] Como en Oriente, era la Iglesia quien se ocupaba de los leprosos debido al estigma moral aún persistente y quien dirigía la leprosería. [139] [149] Aunque la leprosaria en Europa Occidental alejaba a los enfermos de la sociedad, nunca fueron un lugar para ponerlos en cuarentena o del cual no podían salir: los leprosos iban a pedir limosna para el mantenimiento de la leprosaria o se reunían con sus familias. [147] [142]
Siglo 19
Un hombre de 24 años con lepra (1886)
Noruega
Noruega fue el lugar donde se adoptó una postura progresista sobre el seguimiento y el tratamiento de la lepra y desempeñó un papel influyente en la comprensión europea de la enfermedad. En 1832, el Dr. JJ Hjort realizó la primera encuesta sobre la lepra, estableciendo así una base para las encuestas epidemiológicas. Encuestas posteriores dieron como resultado el establecimiento de un registro nacional de lepra para estudiar las causas de la lepra y rastrear la tasa de infección. [ cita necesaria ]
Las primeras investigaciones sobre la lepra en toda Europa fueron realizadas por los científicos noruegos Daniel Cornelius Danielssen y Carl Wilhelm Boeck . Su trabajo resultó en el establecimiento del Centro Nacional de Investigación y Tratamiento de la Lepra. Danielssen y Boeck creían que la causa de la transmisión de la lepra era hereditaria. Esta postura influyó en la defensa del aislamiento de los infectados por sexo para prevenir la reproducción. [150] [151] [152]
Aunque las tasas de lepra volvieron a disminuir en el mundo occidental en la década de 1860, las autoridades occidentales con frecuencia adoptaron el tratamiento de aislamiento debido a una combinación de razones, incluidos los temores de que la enfermedad se propagara desde el Sur Global , los esfuerzos de los misioneros cristianos y la falta de comprensión sobre bacteriología , diagnóstico médico y cuán contagiosa era la enfermedad. [128] La rápida expansión del imperialismo occidental durante la era victoriana provocó que los occidentales entraran en contacto cada vez más con regiones donde la enfermedad era endémica, incluida la India británica. El cirujano inglés Henry Vandyke Carter observó de primera mano el tratamiento de aislamiento para pacientes con lepra durante su visita a Noruega, y aplicó estos métodos en la India británica con la asistencia financiera y logística de misioneros protestantes. Los puntos de vista colonialistas y religiosos de la enfermedad continuaron siendo un factor importante en el tratamiento y la percepción pública de la enfermedad en el Sur Global hasta la descolonización a mediados del siglo XX. [128]
siglo 20
Estados Unidos
El Leprosario Nacional de Carville, Luisiana , conocido en 1955 como Hogar de Leprosos de Luisiana, era el único hospital para leprosos en los Estados Unidos continentales. Pacientes con lepra de todo Estados Unidos fueron enviados a Carville para mantenerlos aislados y alejados del público, ya que en ese momento no se sabía mucho sobre la transmisión de la lepra y el estigma contra las personas con lepra era alto (ver Estigma de la lepra ). El leprosario de Carville era conocido por sus innovaciones en cirugía reconstructiva para personas con lepra. En 1941, 22 pacientes de Carville se sometieron a pruebas de un nuevo fármaco llamado promina . Los resultados fueron calificados de milagrosos, y poco después del éxito de la promina llegó la dapsona , un medicamento aún más eficaz en la lucha contra la lepra. [153]
Siglo 21
Estados Unidos
La incidencia de la lepra alcanzó su punto máximo en los Estados Unidos en 1983, seguido de una pronunciada disminución. [154] El número de casos ha ido aumentando lentamente desde 2000. En 2020, se notificaron 159 casos de lepra en el país. [154]
Estigma
A pesar de los esfuerzos ahora efectivos de tratamiento y educación, el estigma de la lepra sigue siendo problemático en los países en desarrollo donde la enfermedad es común. La lepra es más común entre las poblaciones empobrecidas donde es probable que el estigma social se vea agravado por la pobreza. Los temores al ostracismo, la pérdida del empleo o la expulsión de la familia y la sociedad pueden contribuir a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. [155]
Las creencias populares, la falta de educación y las connotaciones religiosas de la enfermedad siguen influyendo en las percepciones sociales de los afectados en muchas partes del mundo. En Brasil, por ejemplo, el folklore sostiene que la lepra es una enfermedad transmitida por perros, o que está asociada a la promiscuidad sexual, o que es un castigo por pecados o transgresiones morales (a diferencia de otras enfermedades y desgracias, que en general se piensan). de ser conforme a la voluntad de Dios). [156] Los factores socioeconómicos también tienen un impacto directo. Los trabajadores domésticos de clase baja, que a menudo son empleados de personas de una clase socioeconómica más alta, pueden ver su empleo en peligro a medida que las manifestaciones físicas de la enfermedad se vuelven evidentes. La decoloración de la piel y la pigmentación más oscura resultantes de la enfermedad también tienen repercusiones sociales. [157]
En casos extremos en el norte de la India, la lepra se equipara con una condición de "intocable" que "a menudo persiste mucho después de que las personas con lepra se han curado de la enfermedad, creando perspectivas de por vida de divorcio, desalojo, pérdida de empleo y ostracismo de la familia y la sociedad". redes." [158]
Lepra en Tahití, c. 1895
Mujer de 26 años con lesiones leprosas.
Un niño de 13 años con lepra grave
Política pública
Un objetivo de la Organización Mundial de la Salud es "eliminar la lepra" y en 2016 la organización lanzó la "Estrategia global contra la lepra 2016-2020: Acelerar hacia un mundo libre de lepra". [159] La eliminación de la lepra se define como "reducir la proporción de pacientes con lepra en la comunidad a niveles muy bajos, específicamente a menos de un caso por 10.000 habitantes". [160] El diagnóstico y el tratamiento con poliquimioterapia son eficaces y se ha producido una disminución del 45% en la carga de morbilidad desde que la poliquimioterapia estuvo más ampliamente disponible. [161] La organización enfatiza la importancia de integrar plenamente el tratamiento de la lepra en los servicios de salud pública, el diagnóstico y tratamiento efectivos y el acceso a la información. [161] El enfoque incluye apoyar un aumento de profesionales de la salud que comprendan la enfermedad, y un compromiso político coordinado y renovado que incluya la coordinación entre países y mejoras en la metodología para la recolección y análisis de datos. [159]
Intervenciones en la "Estrategia global contra la lepra 2016-2020: Acelerar hacia un mundo libre de lepra": [159]
Detección temprana de casos centrándose en niños para reducir la transmisión y las discapacidades.
Mejores servicios de atención médica y mejor acceso para las personas que pueden estar marginadas.
Para los países donde la lepra es endémica, otras intervenciones incluyen una mejor detección de contactos cercanos, mejores regímenes de tratamiento e intervenciones para reducir el estigma y la discriminación contra las personas que tienen lepra.
En algunos casos, en la India, tanto los gobiernos locales como las ONG adoptan la rehabilitación basada en la comunidad . A menudo, la identidad cultivada por un entorno comunitario es preferible a la reintegración, y los modelos de autogestión y agencia colectiva independientes del apoyo de las ONG y del gobierno han sido deseables y exitosos. [162]
Casos notables
Josephine Cafrine, de Seychelles , padeció lepra desde los 12 años y llevaba un diario personal que documentaba sus luchas y sufrimiento. [163] [164] [165] Fue publicado como autobiografía en 1923. [163] [164] [165] [166]
San Damien De Veuster , un sacerdote católico romano de Bélgica, que finalmente contrajo lepra, atendió a los leprosos que habían sido puestos bajo cuarentena médica autorizada por el gobierno en la isla de Moloka'i en el Reino de Hawai'i . [167]
Josefina Guerrero fue una espía filipina durante la Segunda Guerra Mundial , que utilizó el miedo japonés a su lepra para escuchar sus planes de batalla y entregar la información a las fuerzas estadounidenses al mando de Douglas MacArthur . [169]
La novela Un caso quemado del autor inglés Graham Greene está ambientada en una colonia de leprosos en el Congo belga. La historia también trata predominantemente sobre un arquitecto desilusionado que trabaja con un médico para idear nuevas curas y comodidades para las víctimas mutiladas de los leprosos; el título también se refiere a la condición de mutilación y desfiguración en la enfermedad. [173]
En la película Ben-Hur de 1959 , la madre del personaje principal, Miriam, y su hermana menor, Tirzah, son encarceladas por el imperio romano. Cuando son liberados años después, tienen lepra y abandonan la ciudad hacia el Valle de los Leprosos, en lugar de quedarse y reunirse con Ben-Hur. Abandonan la colonia y, cuando Jesús muere en la cruz, se curan milagrosamente.
La banda de death metal Death tiene un álbum titulado Leprosy .
Forugh Farrokhzad hizo un documental de 22 minutos sobre una colonia de lepra en Irán en 1962 titulado The House Is Black . La película humaniza a las personas afectadas y comienza diciendo que "no falta la fealdad en el mundo, pero cerrando los ojos ante la fealdad, la intensificaremos".
Moloka'i es una novela de Alan Brennert sobre una colonia de leprosos en Hawaii. Esta novela sigue la historia de una niña de siete años separada de su familia y llevada al asentamiento de leprosos de Molokai .
Jack London publicó en 1909 "Koolau the Leper" en sus Tales of Hawai'i sobre Molokai y las personas consignadas a él alrededor de 1893.
El personaje principal de Las crónicas de Thomas Covenant de Stephen R. Donaldson sufre de lepra. Su condición parece ser curada por la magia del país de fantasía en el que se encuentra, pero se resiste a creer en su realidad, por ejemplo, continuando realizando una vigilancia visual regular de las extremidades como control de seguridad. Donaldson adquirió experiencia con la enfermedad cuando era joven en la India, donde su padre trabajaba como misionero para personas con lepra.
Squint: My Journey with Leprosy es una memoria de José P. Ramírez publicada en 2009. [174]
En House of the Dragon , la adaptación televisiva de Fuego y sangre de George RR Martin , el rey Viserys I Targaryen sufre una enfermedad debilitante en la que partes de su cuerpo desarrollan lesiones y se pudren lentamente con el tiempo. Paddy Considine , el actor que interpreta el papel, explicó en un podcast con Entertainment Weekly que Viserys sufre "una forma de lepra". [175] La lepra no se menciona en la novela, donde Viserys sufre varios problemas de salud relacionados con su obesidad, incluidas infecciones y gota . [176]
La segunda vida de Mirielle West , una novela de 2021 de Amanda Skenandore, está ambientada en Carville.
The Wind & the Reckoning es una película de 2022 sobre Pi'ilani, cuyo esposo, Ko'olau, y su hijo, Kalei, contrajeron la enfermedad de Hansen. La familia luchó contra quienes buscaban capturar y matar a los hawaianos afectados por la enfermedad de Hansen.
En el videojuego Darkest Dungeon de Red Hook Studios, un personaje héroe conocido como Leproso padece esta enfermedad. Una vez fue un rey benévolo que abrazó a los enfermos y oprimidos, pero abdicó de su trono luego de un intento de asesinato después de que fue infectado para vagar por el mundo y maravillarse de su belleza.
Infección de animales
Los armadillos salvajes de nueve bandas ( Dasypus novemcinctus ) del centro sur de Estados Unidos a menudo portan Mycobacterium leprae . [177] Se cree que esto se debe a que los armadillos tienen una temperatura corporal baja. Las lesiones de lepra aparecen principalmente en regiones más frías del cuerpo, como la piel y las membranas mucosas del tracto respiratorio superior . Debido a la armadura de los armadillos, las lesiones cutáneas son difíciles de ver. [178] Las abrasiones alrededor de los ojos, la nariz y los pies son los signos más comunes. Los armadillos infectados constituyen un gran reservorio de M. leprae y pueden ser una fuente de infección para algunos humanos en los Estados Unidos u otros lugares dentro del área de distribución de los armadillos. En la lepra del armadillo, las lesiones no persisten en el sitio de entrada en los animales, M. leprae se multiplica en los macrófagos en el sitio de inoculación y en los ganglios linfáticos. [179]
Un brote en chimpancés en África occidental está demostrando que la bacteria puede infectar a otra especie y posiblemente también tener huéspedes roedores adicionales. [180]
Los estudios han demostrado que la enfermedad es endémica en la población de ardillas rojas euroasiáticas del Reino Unido, y que Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis aparecen en diferentes poblaciones. La cepa Mycobacteria leprae descubierta en la isla de Brownsea se equipara con una que se cree que se extinguió entre la población humana en la época medieval. [181] A pesar de esto, y de las especulaciones sobre la transmisión pasada a través del comercio de pieles de ardilla, no parece haber un alto riesgo de transmisión de ardillas a humanos desde la población silvestre. Aunque se sigue diagnosticando lepra en inmigrantes en el Reino Unido, el último caso humano conocido de lepra en el Reino Unido se registró hace más de 200 años. [182]
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Otras lecturas
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enlaces externos
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