La disciplina de la toxicología basada en la evidencia ( EBT ) se esfuerza por evaluar de manera transparente, consistente y objetiva la evidencia científica disponible para responder preguntas en toxicología , [1] el estudio de los efectos adversos de los agentes químicos, físicos o biológicos en los organismos vivos y el medio ambiente, incluida la prevención y mejora de tales efectos. [2] La EBT tiene el potencial de abordar las preocupaciones de la comunidad toxicológica sobre las limitaciones de los enfoques actuales para evaluar el estado de la ciencia. [3] [4] Estas incluyen preocupaciones relacionadas con la transparencia en la toma de decisiones, la síntesis de diferentes tipos de evidencia y la evaluación del sesgo y la credibilidad. [5] [6] [7] La toxicología basada en la evidencia tiene sus raíces en el movimiento más amplio hacia las prácticas basadas en la evidencia .
Por analogía con la medicina basada en la evidencia (MBE), [8] se ha acuñado el término general de toxicología basada en la evidencia (TBE) para agrupar todos los enfoques destinados a implementar mejor los principios basados en la evidencia mencionados anteriormente en la toxicología en general y en la toma de decisiones toxicológicas en particular. Además de las revisiones sistemáticas, la herramienta principal basada en la evidencia, estos enfoques incluyen, entre otros, el establecimiento y uso universal de una ontología común, el diseño justificado y la realización rigurosa de estudios, la presentación de informes estructurados y detallados de la evidencia experimental, la incertidumbre probabilística y la evaluación de riesgos, y el desarrollo de una metodología de síntesis para integrar la evidencia de diversas corrientes de evidencia, por ejemplo, de estudios de observación en humanos, estudios en animales, estudios in vitro y modelado in silico. Un impulso inicial principal para traducir los enfoques basados en la evidencia a la toxicología fue la necesidad de mejorar la evaluación del desempeño de los métodos de prueba toxicológicos. [9] El Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos (NRC) coincide en que se necesitan nuevos medios de evaluación para seguir el ritmo de los avances recientes en el desarrollo de métodos de prueba toxicológicos, capitalizando la comprensión científica mejorada a través de la bioquímica y la biología molecular modernas. [10]
Una herramienta clave en la medicina basada en la evidencia que promete ser útil para la EBT es la revisión sistemática. Históricamente, los autores de revisiones que evalúan los resultados de estudios toxicológicos sobre un tema en particular han buscado, seleccionado y sopesado la evidencia científica de una manera no sistemática y no transparente. Debido a su naturaleza narrativa, estas revisiones tienden a ser subjetivas, potencialmente sesgadas y no fácilmente reproducibles. [1] Dos ejemplos que resaltan estas deficiencias son las evaluaciones de riesgo del tricloroetileno y el bisfenol A (BPA). Veintisiete evaluaciones de riesgo diferentes de la evidencia de que el tricloroetileno causa cáncer han llegado a conclusiones sustancialmente diferentes. [11] Las evaluaciones del BPA varían desde un bajo riesgo de daño al público hasta riesgos potenciales (para algunas poblaciones), lo que lleva a diferentes decisiones políticas. [12] Las revisiones sistemáticas pueden ayudar a reducir tales puntos de vista divergentes. [3] A diferencia de las revisiones narrativas, reflejan un enfoque altamente estructurado para revisar y sintetizar la literatura científica al tiempo que limita el sesgo. [3] Los pasos para llevar a cabo una revisión sistemática incluyen formular la pregunta que se abordará; identificar y recuperar estudios relevantes; determinar si alguno de los estudios recuperados debe excluirse del análisis; y evaluar los estudios incluidos en términos de su calidad metodológica y riesgo de sesgo. Finalmente, los datos deben sintetizarse entre los estudios, si es posible mediante un metanálisis. Se prepara con anticipación un protocolo sobre cómo se llevará a cabo la revisión y, idealmente, debe registrarse y/o publicarse.
Los científicos han avanzado en sus esfuerzos por aplicar el marco de revisión sistemática para evaluar la evidencia de las asociaciones entre los tóxicos ambientales y los riesgos para la salud humana. Hasta la fecha, los investigadores han demostrado que elementos importantes del marco establecido en la medicina basada en la evidencia se pueden adaptar a la toxicología con pocos cambios, y se han intentado algunos estudios. [13] [14] [15] Entre los investigadores que utilizan la metodología de revisión sistemática para abordar las preocupaciones toxicológicas se incluye un grupo de científicos del gobierno, la industria y el mundo académico de América del Norte y la Unión Europea (UE) que se han unido para promover enfoques basados en la evidencia para la toxicología a través de la Colaboración de Toxicología Basada en la Evidencia (EBTC), una organización sin fines de lucro. La EBTC reúne a la comunidad toxicológica internacional para desarrollar la metodología EBT y facilitar el uso de la EBT para informar a las autoridades regulatorias, ambientales y de salud pública. [3] [16] [17]
Los enfoques basados en la evidencia se concibieron inicialmente como un medio para fundamentar las decisiones políticas, no en las prácticas actuales o las creencias de los expertos, sino en la evidencia experimental. [18] La medicina basada en la evidencia (MBE) se lanzó un poco más tarde. Su ascenso como disciplina diferenciada se atribuye generalmente al trabajo y la defensa del epidemiólogo escocés Archie Cochrane. [19] La Colaboración Cochrane que lleva su nombre se lanzó en la Universidad de Oxford en 1993 para promover las revisiones basadas en la evidencia de la literatura médica clínica. Más recientemente, la MBE se expandió para abarcar la atención médica basada en la evidencia (AEB).
La MBE/HC implica el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales, teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. [20] Antes de la MBE, las decisiones médicas sobre diagnóstico, prevención, tratamiento o daño se tomaban a menudo sin una evaluación rigurosa de las alternativas. Las investigaciones realizadas en los años 1970 y 1980 mostraron que diferentes médicos recomendaban regularmente diferentes tratamientos y pruebas para pacientes con enfermedades que eran esencialmente las mismas, y que una gran proporción de procedimientos realizados por médicos se consideraban inadecuados según los estándares de los expertos médicos. [21] [22] Los partidarios de la MBE/HC subrayan que, si bien la evidencia siempre ha sido importante para la práctica de la medicina, la MBE/HC proporciona un enfoque mejorado para identificar, evaluar y resumir la evidencia. Los partidarios de la TBE plantean un argumento similar. [3]
La idea de trasladar los enfoques basados en la evidencia de la medicina a la toxicología ha estado gestándose durante dos décadas, con defensores tanto en medicina como en toxicología. [23] [24] Tres artículos de investigación publicados en 2005 y 2006 catalizaron lo que finalmente se conoció como EBT al sugerir que las herramientas y conceptos establecidos de la EBM podrían servir como un prototipo de toma de decisiones basada en la evidencia en toxicología. [1] [9] [25]
En 2007 se celebró el Primer Foro Internacional sobre Toxicología Basada en la Evidencia [26]. El foro fue organizado por la Comisión Europea y asistieron 170 científicos de más de 25 países europeos, americanos y asiáticos. El objetivo era explorar los conceptos disponibles de EBT y lanzar una iniciativa para implementar formalmente métodos de evaluación basados en la evidencia en toxicología.
El punto de partida de los debates fueron dos artículos de investigación que sugerían que las herramientas y los conceptos establecidos en la medicina basada en la evidencia podrían servir como prototipo de la toma de decisiones basada en la evidencia para evaluar los datos toxicológicos. [1] [9] Durante estos debates se consideraron cuidadosamente las aparentes diferencias fundamentales entre la medicina y la toxicología. Los participantes del foro intentaron tender un puente entre las dos disciplinas para aprovechar la sabiduría acumulada y aplicar este enfoque a la toxicología. (Véase [1] Archivado el 29 de julio de 2017 en Wayback Machine .)
Las actas de este foro se publicaron como un número especial en Human & Experimental Toxicology . [27]
Entre los defensores de la EBT se encuentran expertos en medicina basada en evidencia, salud pública y toxicología que creen que la EBT puede ayudar a los toxicólogos a cumplir mejor los objetivos de protección de la salud y garantía de seguridad. [15] [16] Argumentan que las metodologías de la EBT para recopilar, evaluar y agrupar evidencia pueden ayudar a garantizar que toda la información disponible sobre un tema determinado se evalúe de manera transparente, imparcial y reproducible. Sostienen que el concepto de revisión sistemática de la EBT podría resultar particularmente útil para la estandarización y garantía de calidad de nuevas metodologías para evaluar la toxicidad, así como para su validación formal. En este sentido, la EBT puede resultar particularmente útil para evaluar el desempeño de las nuevas herramientas toxicológicas del "siglo XXI" que no utilizan animales. La EBT también puede ayudar a los científicos a integrar nuevos métodos de prueba toxicológicos en las estrategias de prueba que se están implementando en todo el mundo.
En 2010, un grupo de partidarios de la EBT se unió para convocar un taller titulado "Validación del siglo XXI para herramientas del siglo XXI". [28] La sesión sobre el potencial de los enfoques basados en la evidencia para evaluar el desempeño de la nueva generación de métodos de prueba sin animales inspiró la formación del EBTC. El EBTC se lanzó oficialmente en los EE. UU. en 2011 en una conferencia de la Sociedad de Toxicología [29] y convocó su primer taller en 2012. [3] La sucursal de la UE del EBTC se inauguró oficialmente durante la conferencia Eurotox de 2012. [30]
En 2014, el EBTC organizó un taller sobre "El surgimiento de la revisión sistemática y los enfoques basados en la evidencia relacionados en toxicología" con oradores que representaban a organizaciones estadounidenses y europeas que están implementando y promoviendo el uso de revisiones sistemáticas para cuestiones toxicológicas. Los expertos señalaron que el enfoque estructurado de las revisiones sistemáticas aumenta la objetividad y la transparencia, pero también dejaron en claro que el enfoque requiere una inversión de tiempo sustancial, lo que es un desafío para su adopción más generalizada. En consecuencia, los participantes solicitaron una estrecha colaboración de las organizaciones interesadas, que determinaron que es un requisito previo para la introducción amplia y eficiente de las revisiones sistemáticas en toxicología. [29]
Algunos científicos y responsables de la formulación de políticas desearían que la EBT les ayudara a combinar información de diversas fuentes. La evidencia toxicológica puede asignarse a corrientes de evidencia, conjuntos de estudios que representan el mismo tipo o nivel de evidencia, como estudios humanos (observacionales), estudios animales, estudios in vitro o mecanicistas. La EBT puede aplicarse tanto dentro de una corriente de evidencia, como en particular en múltiples corrientes de evidencia. Los reguladores a menudo designan un estudio como "el estudio principal", y luego utilizan estudios posteriores como información adicional. Muchos perciben esto como poco satisfactorio, pero faltan enfoques objetivos para combinar los resultados de los estudios. El concepto de EBM de la revisión sistemática es prometedor para esta aplicación, y algunas revisiones estructuradas sirven como precursoras de este enfoque. [31] [32] [33]
La Oficina de Evaluación y Traducción de la Salud (OHAT) del Programa Nacional de Toxicología de los EE. UU. ha comenzado a utilizar una metodología de revisión sistemática para las evaluaciones del programa. [34] La primera revisión sistemática se completó en 2016, revisando los efectos del flúor en el aprendizaje y la memoria en estudios con animales. [33] El enfoque de la OHAT está adaptado a su mandato, pero parece especialmente apropiado para sustancias con literatura sustancial pero conflictiva, y de ahí la necesidad de revisiones sistemáticas para resolver situaciones algo confusas.
Una de las aplicaciones de la EBT se centra en la causalidad. [25] Aborda el desafío de rastrear un efecto sobre la salud hasta un tóxico, como el cáncer de pulmón hasta el tabaquismo. Este enfoque es similar a los argumentos legales . [35] Algunos expertos advierten que este enfoque podría aumentar la carga de evidencia para demostrar la causalidad y, por lo tanto, aumentar la dificultad que implica prohibir sustancias tóxicas. [36]
Los profesionales de la toxicología clínica, que se ocupa del tratamiento de pacientes que se sabe que están expuestos a sustancias tóxicas, también están empezando a utilizar un enfoque de estilo EBM. [37] [38] Ya se han publicado documentos de orientación basados en este enfoque.
La publicación histórica del Consejo Nacional de Investigación (NRC) de 2007, "Pruebas de toxicidad en el siglo XXI", también ha sido un impulso para la EBT. La EBT proporciona nuevas herramientas para evaluar el rendimiento de los métodos de prueba. Además, a medida que el enfoque de la toxicología del siglo XXI se desplaza de la biología animal a la biología humana, la EBT proporciona un método para evaluar comparativamente los resultados obtenidos a partir de nuevos métodos de investigación de los efectos de la exposición a sustancias químicas. [39]
La Colaboración de Toxicología Basada en Evidencia ha sido pionera en una serie de proyectos destinados a aplicar enfoques EBT y revisiones sistemáticas para comparar métodos de prueba. [40] [41]
Las diferencias específicas entre la toxicología y la medicina/atención sanitaria plantean desafíos para la implementación de la EBT. [15] La metodología basada en la evidencia de la investigación clínica se ha centrado en un único tipo de estudio: ensayos clínicos controlados aleatorios, que son una medida directa de la eficacia de la intervención sanitaria en cuestión. Por el contrario, la toxicología emplea una variedad de diferentes tipos de estudios en tres corrientes de evidencia distintas: estudios humanos (observacionales), estudios animales y estudios no animales. Debido a que con frecuencia faltan pruebas humanas, la mayoría de las pruebas se obtienen utilizando modelos animales y no animales, lo que, por definición, es más difícil de generalizar y extrapolar a los seres humanos. Esta heterogeneidad metodológica complica la integración de la evidencia dentro de una corriente de evidencia, como cuando se obtiene evidencia inconsistente de diferentes especies animales, pero aún más entre corrientes de evidencia. A la dificultad se suma la realidad de que gran parte de la evidencia toxicológica, más que en la medicina y la atención sanitaria, no es fácilmente accesible en la literatura. [3] [15] Además, es necesario definir claramente el papel del juicio de expertos, especialmente en las revisiones sistemáticas, ya que es un error común creer que los enfoques basados en la evidencia no dejan lugar para él. Las revisiones sistemáticas deben esforzarse por dejar claro el juicio de expertos junto con la base científica de esos juicios a la hora de desarrollar conclusiones para una revisión sistemática. Otras cuestiones que deben resolverse incluyen las exposiciones a múltiples sustancias, la multitud de resultados observados en algunos estudios con animales y los desafíos para mejorar los diseños experimentales y la presentación de informes de los estudios.