La terapia dialéctica conductual ( DBT ) es una psicoterapia basada en evidencia [1] que comenzó con esfuerzos para tratar trastornos de personalidad y conflictos interpersonales. [1] La evidencia sugiere que la DBT puede ser útil para tratar trastornos del estado de ánimo e ideación suicida , así como para cambiar patrones de conducta como la autolesión y el uso de sustancias . [2] La DBT evolucionó hacia un proceso en el que el terapeuta y el cliente trabajan con estrategias de aceptación y orientadas al cambio y, en última instancia, las equilibran y sintetizan, comparable al proceso dialéctico filosófico de tesis y antítesis, seguido de síntesis. [1]
Este enfoque fue desarrollado por Marsha M. Linehan , investigadora en psicología de la Universidad de Washington . Ella lo define como "una síntesis o integración de opuestos". [3] La TCD fue diseñada para ayudar a las personas a aumentar su regulación emocional y cognitiva al aprender sobre los desencadenantes que conducen a estados reactivos y al ayudar a evaluar qué habilidades de afrontamiento aplicar en la secuencia de eventos, pensamientos, sentimientos y comportamientos para ayudar a evitar reacciones no deseadas. Linehan luego reveló al público sus propias luchas y la creencia de que sufre un trastorno límite de la personalidad .
La TCD surgió de una serie de intentos fallidos de aplicar los protocolos estándar de terapia cognitivo conductual (TCC) de finales de los años 1970 a clientes con tendencias suicidas crónicas. [3] La investigación sobre su eficacia en el tratamiento de otras afecciones ha sido fructífera. [4] Los profesionales han utilizado la TCD para tratar a personas con depresión, problemas de drogas y alcohol, [5] trastorno de estrés postraumático (TEPT), [6] lesiones cerebrales traumáticas (LCT), trastorno de atracones [1] y trastornos del estado de ánimo. [7] [3] Las investigaciones indican que la TCD podría ayudar a los pacientes con síntomas y conductas asociadas con trastornos del estado de ánimo del espectro , incluida la autolesión. [8] El trabajo también sugiere su eficacia con sobrevivientes de abuso sexual [9] y dependencia química. [10]
La TCD combina técnicas cognitivo-conductuales estándar para la regulación de las emociones y la evaluación de la realidad con conceptos de tolerancia a la angustia , aceptación y conciencia plena derivados en gran medida de la práctica meditativa contemplativa. La TCD se basa en la teoría biosocial de las enfermedades mentales y es la primera terapia que se ha demostrado experimentalmente que es generalmente eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP). [11] [12] El primer ensayo clínico aleatorizado de TCD mostró tasas reducidas de gestos suicidas, hospitalizaciones psiquiátricas y abandonos del tratamiento en comparación con el tratamiento habitual. [3] Un metanálisis encontró que la TCD alcanzó efectos moderados en personas con TLP. [13] La TCD puede no ser apropiada como una intervención universal, ya que se demostró que es dañina o tiene efectos nulos en un estudio de una intervención de entrenamiento de habilidades de TCD adaptada en adolescentes en las escuelas, aunque las conclusiones de daño iatrogénico no están justificadas ya que la mayoría de los participantes no se involucraron significativamente con las actividades asignadas y una mayor participación predijo resultados más positivos. [14]
La TCD a veces se considera parte de la "tercera ola" de la terapia cognitivo-conductual , ya que la TCD adapta la TCC para ayudar a los pacientes a lidiar con el estrés. [15] [16] La TCD se centra en el tratamiento de trastornos que se caracterizan por la impulsividad y la desregulación emocional. [17]
La TCD busca que el paciente vea al terapeuta como un aliado que acepta y no como un adversario en el tratamiento de problemas psicológicos: muchos tratamientos en ese momento dejaban a los pacientes sintiéndose "criticados, incomprendidos e invalidados" debido a la forma en que estos métodos "se enfocaban en cambiar cogniciones y comportamientos". [1] En consecuencia, el terapeuta tiene como objetivo aceptar y validar los sentimientos del cliente en un momento dado, al mismo tiempo que le informa que algunos sentimientos y comportamientos son desadaptativos y le muestra mejores alternativas. [3] En particular, la TCD se enfoca en la autolesión y los intentos de suicidio al identificar la función de ese comportamiento y obtener esa función de manera segura a través de las habilidades de afrontamiento de la TCD. [18] La TCD se enfoca en que el cliente adquiera nuevas habilidades y cambie sus comportamientos, [19] con el objetivo final de lograr una "vida que valga la pena vivir". [1]
En la teoría biosocial del TLP de la TDL, los clientes tienen una predisposición biológica a la desregulación emocional y su entorno social valida el comportamiento desadaptativo. [20]
El entrenamiento en habilidades de TCD por sí solo se está utilizando para abordar los objetivos del tratamiento en algunos entornos clínicos, [21] y el objetivo más amplio de regulación de las emociones que se observa en la TCD ha permitido que se utilice en nuevos entornos, por ejemplo, para apoyar la crianza de los hijos . [22] Ha habido pocos estudios sobre la adaptación de la TCD a un entorno en línea, pero una revisión indica que la asistencia mejora en línea, con mejoras comparables para los clientes con el modo tradicional. [23]
La atención plena es una de las ideas centrales de todos los elementos de la TCD. Se considera una base para las demás habilidades que se enseñan en la TCD, porque ayuda a las personas a aceptar y tolerar las emociones intensas que pueden sentir cuando desafían sus hábitos o se exponen a situaciones perturbadoras.
El concepto de atención plena y los ejercicios meditativos que se utilizan para enseñarlo se derivan de la práctica religiosa contemplativa tradicional, aunque la versión que se enseña en la TCD no implica ningún concepto religioso o metafísico . En la TCD, se trata de la capacidad de prestar atención, sin juzgar, al momento presente; de vivir el momento, de experimentar las propias emociones y sentidos plenamente, pero con perspectiva. La práctica de la atención plena también puede tener como objetivo que las personas sean más conscientes de su entorno a través de sus cinco sentidos: tacto, olfato, vista, gusto y oído. [24] La atención plena se basa en gran medida en el principio de aceptación, a veces denominado "aceptación radical". Las habilidades de aceptación se basan en la capacidad del paciente de ver las situaciones sin juzgarlas y de aceptarlas y las emociones que las acompañan. Esto causa menos angustia en general, lo que puede dar lugar a una reducción del malestar y de la sintomatología.
Las primeras sesiones de TCD introducen la dialéctica de la aceptación y el cambio. El paciente debe sentirse cómodo con la idea de la terapia; una vez que el paciente y el terapeuta han establecido una relación de confianza, las técnicas de TCD pueden prosperar. Una parte esencial del aprendizaje de la aceptación es comprender primero la idea de la aceptación radical: la aceptación radical abarca la idea de enfrentar situaciones, tanto positivas como negativas, sin juzgar. La aceptación también incorpora la atención plena y las habilidades de regulación emocional, que dependen de la idea de la aceptación radical. Estas habilidades, específicamente, son las que distinguen a la TCD de otras terapias.
A menudo, una vez que el paciente se familiariza con la idea de la aceptación, la acompaña con un cambio. La TCD tiene cinco estados específicos de cambio que el terapeuta revisará con el paciente: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. [25] La precontemplación es la primera etapa, en la que el paciente no es consciente en absoluto de su problema. En la segunda etapa, la contemplación, el paciente se da cuenta de la realidad de su enfermedad: no se trata de una acción, sino de una constatación. No es hasta la tercera etapa, la preparación, cuando el paciente es probable que actúe y se prepare para seguir adelante. Esto puede ser tan simple como investigar o ponerse en contacto con terapeutas. Finalmente, en la etapa 4, el paciente actúa y recibe tratamiento. En la etapa final, el mantenimiento, el paciente debe fortalecer su cambio para evitar una recaída. Después de captar la aceptación y el cambio, el paciente puede avanzar plenamente hacia las técnicas de atención plena.
Hay seis habilidades de atención plena que se utilizan en la TCD para acercar al cliente a lograr una "mente sabia", la síntesis de la mente racional y la mente emocional: tres habilidades de "qué" (observar, describir, participar) y tres habilidades de "cómo" (sin juzgar, con atención plena, de manera efectiva). [26]
El concepto de tolerancia a la angustia surgió de métodos utilizados en terapias centradas en la persona, psicodinámicas , psicoanalíticas , gestalt y/o narrativas , junto con prácticas religiosas y espirituales. La tolerancia a la angustia significa aprender a soportar el malestar emocional con habilidad, sin recurrir a reacciones desadaptativas. Se aprenden conductas de afrontamiento más saludables, como la autodistracción intencional, el autoconsuelo y la "aceptación radical". [26]
Las habilidades de tolerancia a la angustia surgen de manera natural como consecuencia de la atención plena. Tienen que ver con la capacidad de aceptar, sin evaluar ni juzgar, tanto a uno mismo como a la situación actual. Se trata de una actitud sin juicios, ni de aprobación ni de resignación. El objetivo es volverse capaz de reconocer con calma las situaciones negativas y su impacto, en lugar de sentirse abrumado o esconderse de ellas. Esto permite a las personas tomar decisiones acertadas sobre si deben actuar y cómo hacerlo, en lugar de caer en reacciones emocionales intensas, desesperadas y a menudo destructivas. [27]
Las personas con trastorno límite de la personalidad y las personas con tendencias suicidas suelen ser emocionalmente intensas y lábiles . Pueden estar enfadadas, intensamente frustradas, deprimidas o ansiosas. Esto sugiere que estos clientes podrían beneficiarse de la ayuda para aprender a regular sus emociones. Las habilidades de la terapia dialéctica conductual para la regulación de las emociones incluyen: [28]
Las habilidades de regulación emocional se basan en la teoría de que las emociones intensas son una respuesta condicionada a las experiencias problemáticas, el estímulo condicionado y, por lo tanto, son necesarias para alterar la respuesta condicionada del paciente. [4] Estas habilidades se pueden clasificar en cuatro módulos: comprender y nombrar las emociones, cambiar las emociones no deseadas, reducir la vulnerabilidad y manejar condiciones extremas: [4]
Las tres habilidades interpersonales en las que se centra la TCD son el respeto por uno mismo , el trato a los demás "con cuidado, interés, validación y respeto" y la asertividad . La dialéctica implicada en las relaciones saludables implica equilibrar las necesidades de los demás con las necesidades de uno mismo, manteniendo al mismo tiempo el respeto por uno mismo. [29]
Se pueden utilizar fichas de diario con un formato especial para hacer un seguimiento de las emociones y los comportamientos relevantes. Las fichas de diario son más útiles cuando se rellenan a diario. [30] La ficha de diario se utiliza para encontrar las prioridades de tratamiento que guían la agenda de cada sesión de terapia. Tanto el cliente como el terapeuta pueden utilizar la ficha de diario para ver qué ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual. [31]
El análisis en cadena es una forma de análisis funcional del comportamiento, pero con un mayor enfoque en los eventos secuenciales que forman la cadena de comportamiento. Tiene fuertes raíces en la psicología conductual, en particular en el concepto de encadenamiento del análisis conductual aplicado . [32] Un creciente cuerpo de investigación respalda el uso del análisis en cadena del comportamiento con múltiples poblaciones. [33]
La TCD es la terapia que más se ha estudiado para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, y se han realizado suficientes estudios para concluir que la TCD es útil en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. [34] Varios estudios han encontrado que hay cambios neurobiológicos en individuos con TLP después del tratamiento con TCD. [35]
Un estudio piloto de la Universidad de Duke comparó el tratamiento de la depresión con antidepresivos con el tratamiento con antidepresivos y terapia dialéctica conductual. Se trató a un total de 34 personas mayores de 60 años con depresión crónica durante 28 semanas. Seis meses después del tratamiento, se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión entre los grupos, con un mayor porcentaje de pacientes tratados con antidepresivos y terapia dialéctica conductual en remisión. [36] [ fuente no primaria necesaria ]
La exposición a un trauma complejo , o la experiencia de un trauma prolongado con pocas posibilidades de escape, puede conducir al desarrollo de un trastorno de estrés postraumático complejo (TEPTC) en un individuo. [37] La Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) no reconoce el TEPTC como un diagnóstico en el DSM -5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el manual utilizado por los proveedores para diagnosticar, tratar y discutir las enfermedades mentales), aunque muchos profesionales argumentan que el TEPTC es independiente del trastorno de estrés postraumático (TEPT). [38] En 2020, más de 40 estudios de 15 países diferentes habían "demostrado consistentemente la distinción entre TEPT y TEPTC" y "replicado los síntomas distintos asociados con cada trastorno" según una revisión de la literatura de 2021. [39]
El TEPT complejo es similar al TEPT en que su sintomatología es generalizada e incluye dominios cognitivos, emocionales y biológicos, entre otros. [40] El TEPT complejo se diferencia del TEPT en que se cree que se origina en un trauma interpersonal infantil o estrés infantil crónico, [40] y que los precedentes más comunes son los traumas sexuales. [41] Actualmente, la tasa de prevalencia del TEPT complejo se estima en un 0,5%, mientras que la del TEPT es del 1,5%. [41] Existen numerosas definiciones de TEPT complejo. La Organización Mundial de la Salud ( OMS ), la Sociedad Internacional de Estudios del Estrés Traumático ( ISTSS ) y médicos e investigadores individuales aportan diferentes versiones .
La mayoría de las definiciones giran en torno a criterios para el TEPT con la adición de varios otros dominios. Si bien la APA puede no reconocer el TEPT complejo, la OMS ha reconocido este síndrome en su 11.ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11). La OMS define el TEPT complejo como un trastorno que se produce tras uno o varios eventos que hacen que el individuo se sienta estresado o atrapado, caracterizado por baja autoestima, déficits interpersonales y déficits en la regulación de los afectos. [42] Estos déficits en la regulación de los afectos, entre otros síntomas, son una razón por la que el TEPT complejo a veces se compara con el trastorno límite de la personalidad (TLP).
Además de la desregulación afectiva, los estudios de caso revelan que los pacientes con TEPT complejo también pueden presentar división, cambios de humor y miedos al abandono. [43] Al igual que los pacientes con trastorno límite de la personalidad, los pacientes con TEPT complejo fueron traumatizados con frecuencia y/o temprano en su desarrollo y nunca aprendieron mecanismos de afrontamiento adecuados. Estos individuos pueden usar la evitación, sustancias, disociación y otras conductas desadaptativas para afrontar la situación. [43] [ mejor fuente necesaria ] Por lo tanto, el tratamiento para el TEPT complejo implica estabilizar y enseñar conductas de afrontamiento exitosas, regulación afectiva y creación y mantenimiento de conexiones interpersonales. [43] Además de compartir presentaciones de síntomas, el TEPT complejo y el TLP pueden compartir similitudes neurofisiológicas, por ejemplo, volumen anormal de la amígdala (memoria emocional), hipocampo (memoria), corteza cingulada anterior (emoción) y corteza prefrontal orbital (personalidad). [44] Otra característica compartida entre el TEPT complejo y el TLP es la posibilidad de disociación. Se necesitan más investigaciones para determinar la fiabilidad de la disociación como característica distintiva del TEPT complejo, aunque es un síntoma posible. [44] Debido a la sintomatología compartida y los correlatos fisiológicos de los dos trastornos, los psicólogos comenzaron a plantear la hipótesis de que un tratamiento que era eficaz para un trastorno podía ser eficaz también para el otro.
El uso de la aceptación y la orientación a objetivos en la TCD como método para el cambio de conducta puede ayudar a inculcar el empoderamiento y a involucrar a las personas en el proceso terapéutico. El enfoque en el futuro y el cambio puede ayudar a evitar que la persona se sienta abrumada por su historia de trauma. [45] Este es un riesgo, especialmente en el TEPT complejo, ya que los traumas múltiples son comunes dentro de este diagnóstico. Por lo general, los proveedores de atención abordan la tendencia suicida del cliente antes de pasar a otros aspectos del tratamiento. Debido a que el TEPT puede hacer que una persona sea más propensa a experimentar ideación suicida, [46] la TCD puede ser una opción para estabilizar la tendencia suicida y ayudar en otras modalidades de tratamiento. [46]
Algunos críticos sostienen que, si bien la TCD puede utilizarse para tratar el TEPT complejo, no es significativamente más eficaz que los tratamientos estándar para el TEPT. Además, este argumento postula que la TCD disminuye las conductas autolesivas (como cortarse o quemarse) y aumenta el funcionamiento interpersonal, pero descuida los síntomas centrales del TEPT complejo, como la impulsividad, los esquemas cognitivos (pensamientos negativos repetitivos) y las emociones como la culpa y la vergüenza. [44] La ISTSS informa que el TEPT complejo requiere un tratamiento que difiere del tratamiento típico del TEPT, utilizando un modelo multifásico de recuperación, en lugar de centrarse en los recuerdos traumáticos. [37] El modelo multifásico recomendado consiste en establecer la seguridad, la tolerancia a la angustia y las relaciones sociales. [37]
Dado que la TCD tiene cuatro módulos que generalmente se alinean con estas pautas (Mindfulness, Tolerancia a la angustia, Regulación de los afectos, Habilidades interpersonales), es una opción de tratamiento. Otras críticas a la TCD hablan del tiempo necesario para que la terapia sea efectiva. [47] Es posible que las personas que buscan TCD no puedan comprometerse con las sesiones individuales y grupales requeridas, o que su seguro no cubra todas las sesiones. [47]
Un estudio coescrito por Linehan encontró que entre las mujeres que reciben atención ambulatoria para TLP y que habían intentado suicidarse en el año anterior, el 56% también cumplía los criterios para TEPT. [48] Debido a la correlación entre los rasgos del trastorno límite de la personalidad y el trauma, algunos entornos comenzaron a utilizar la TCD como tratamiento para los síntomas traumáticos. [49] Algunos proveedores optan por combinar la TCD con otras intervenciones para el TEPT, como la terapia de exposición prolongada (PE) (descripción repetida y detallada del trauma en una sesión de psicoterapia) [50] o la terapia de procesamiento cognitivo (CPT) (psicoterapia que aborda los esquemas cognitivos relacionados con los recuerdos traumáticos). [ cita requerida ]
Por ejemplo, un régimen que combina la terapia física y la terapia conductual dialéctica incluiría la enseñanza de habilidades de atención plena y de tolerancia a la angustia, para luego implementar la terapia física. Luego, se le enseñaría al individuo con el trastorno a aceptar la ocurrencia de un trauma y cómo puede seguir afectándolo a lo largo de su vida. [51] [49] Los participantes en ensayos clínicos de este régimen de terapia conductual dialéctica mostraron una disminución de los síntomas y, a lo largo del ensayo de 12 semanas, no se reportaron conductas autolesivas o suicidas. [51] Los ensayos posteriores también muestran una mayor efectividad en comparación con la terapia conductual dialéctica. [52]
Otro argumento que apoya el uso de la TCD como tratamiento para el trauma se basa en los síntomas del TEPT, como la regulación emocional y la angustia. Algunos tratamientos del TEPT, como la terapia de exposición, pueden no ser adecuados para personas cuya tolerancia a la angustia y/o regulación emocional es baja. [53] La teoría biosocial postula que la desregulación emocional es causada por la sensibilidad emocional aumentada de un individuo combinada con factores ambientales (como la invalidación de las emociones, el abuso/trauma continuo) y la tendencia a rumiar (pensar repetidamente sobre un evento negativo y cómo se podría haber cambiado el resultado). [54]
Es probable que un individuo que presenta estas características utilice conductas de afrontamiento desadaptativas. [54] La TCD puede ser apropiada en estos casos porque enseña habilidades de afrontamiento apropiadas y permite a los individuos desarrollar cierto grado de autosuficiencia. [54] Los primeros tres módulos de la TCD aumentan la tolerancia a la angustia y las habilidades de regulación emocional en el individuo, allanando el camino para trabajar en síntomas como intrusiones, deficiencia de autoestima y relaciones interpersonales. [53]
Cabe destacar que la TCD a menudo se ha modificado en función de la población a la que se está tratando. Por ejemplo, en las poblaciones de veteranos, la TCD se modifica para incluir ejercicios de exposición y adaptarse a la presencia de una lesión cerebral traumática (LCT) y la cobertura del seguro (es decir, acortar el tratamiento). [51] [55] Las poblaciones con TLP comórbido pueden necesitar pasar más tiempo en la fase de "Establecimiento de seguridad". [44] En las poblaciones adolescentes, el aspecto de entrenamiento de habilidades de la TCD ha producido una mejora significativa en la regulación emocional y la capacidad de expresar las emociones de forma adecuada. [55] En las poblaciones con consumo comórbido de sustancias, se pueden realizar adaptaciones caso por caso. [56]
Por ejemplo, un proveedor puede desear incorporar elementos de entrevistas motivacionales (psicoterapia que utiliza el empoderamiento para inspirar el cambio de conducta). También se debe considerar el grado de consumo de sustancias. Para algunas personas, el consumo de sustancias es la única conducta de afrontamiento que conocen y, como tal, el proveedor puede intentar implementar capacitación en habilidades antes de apuntar a la reducción de sustancias. Inversamente, el consumo de sustancias de un cliente puede estar interfiriendo con la asistencia o el cumplimiento de otro tratamiento y el proveedor puede optar por abordar el consumo de sustancias antes de implementar la TCD para el trauma. [56]
