La terapia de reminiscencia se utiliza para asesorar y apoyar a las personas mayores, y es una técnica de intervención con pacientes con lesión cerebral [2] y aquellos que parecen tener "Alzheimer y otras formas de enfermedad cognitiva". [1]
Un artículo de AARP de 2018 [1] sobre un proyecto de demostración independiente llamado Glenner Town Square [3] se centró en aquellos que parecen tener Alzheimer o alguna (otra) forma de demencia . El objetivo de Glenner se describe como "capturar los años entre 1953 y 1961 [1] : p.28 para que los participantes del proyecto regresen tranquilamente a un período de tiempo para recordar las edades de 10 a 30 años, cuando "se forman nuestros recuerdos más fuertes".
La Asociación Estadounidense de Psicología (APA) define la terapia de reminiscencia como "el uso de historias de vida (escritas, orales o ambas) para mejorar el bienestar psicológico. La terapia se utiliza a menudo con personas mayores". [4] Esta forma de intervención terapéutica respeta la vida y las experiencias del individuo con el objetivo de ayudar al paciente a mantener una buena salud mental.
La mayoría de las investigaciones sobre la terapia de reminiscencia se han realizado con la comunidad de personas mayores, especialmente aquellos que sufren de depresión, aunque algunos estudios han analizado otras muestras de personas mayores. [5]
La investigación y la implementación se han intentado en varias áreas con diversas culturas [6] como Japón, [6] Reino Unido, [7] Estados Unidos. [8]
La reminiscencia ha sido descrita como “el acto o proceso volitivo o no volitivo de recordar recuerdos de uno mismo en el pasado”. [9] En otras palabras, implica recordar y volver a experimentar los acontecimientos de la vida. Esto implica tener una memoria autobiográfica intacta para poder recordar ciertos acontecimientos de la vida. El significado del proceso de reminiscencia depende de cuán significativos sean los recuerdos que se recuerdan. [10] Diferentes formas de hacer que estos recuerdos sean más significativos son hacer preguntas que sugieran la importancia del evento, así como utilizar materiales históricos del pasado. [9]
La reminiscencia cumple diferentes funciones psicológicas, incluida la taxonomía presentada por Webster. [11] La Escala de Funciones de Reminiscencia (RFS) de Webster incluye ocho razones por las cuales las personas recuerdan: reducción del aburrimiento, reavivamiento de la amargura, preparación para la muerte, conversación, identidad, mantenimiento de la intimidad, resolución de problemas y enseñar/informar. Los psicólogos han analizado el uso terapéutico de la reminiscencia para mejorar el afecto y las habilidades de afrontamiento, aunque se ha debatido la eficacia de esta terapia. [12] [13] [14] A partir de datos más recientes, como se describe a continuación, la terapia parece tener resultados positivos e incluso duraderos dentro de la comunidad de personas mayores.
Hay diferentes tipos de reminiscencia que pueden tener lugar. Los dos subtipos principales son la reminiscencia intrapersonal e interpersonal. [15] Lo intrapersonal adopta una postura cognitiva y ocurre de forma individual. Interpersonal tiene un lado más conversacional y es una terapia grupal. Luego, la reminiscencia se puede dividir en tres tipos específicos que son: información, evaluación y obsesiva. [15] La reminiscencia de información se realiza para poder disfrutar del recuento de historias del pasado. [16] Este tipo también se puede utilizar para ayudar a alguien que puede carecer de interés en su vida y sus relaciones. La capacidad de recordar buenos recuerdos puede ayudarles a recordar aquello por lo que deben estar felices. La reminiscencia evaluativa es el tipo principal de terapia de reminiscencia, ya que se basa en la revisión de la vida del Dr. Robert Butler . Este proceso implica recordar recuerdos de toda la vida y compartir estas historias con otras personas. [16] A menudo esto se hace dentro de la terapia de grupo. La reminiscencia obsesiva ocurre cuando alguien necesita ser capaz de dejar de lado cualquier estrés de culpa que pueda persistir. [16] Al resolver estos problemas, les permite estar en paz consigo mismos. La reminiscencia también se ha utilizado para ayudar a las personas a afrontar la muerte de un ser querido. [17] Al compartir historias sobre la vida del ser querido, pueden recordar buenos recuerdos y obtener una sensación de paz con la muerte.
La terapia de reminiscencia se utiliza a menudo en un hogar de ancianos o en un "centro de salud geriátrico". [18] [19] [20] [21] La estructura de la terapia de reminiscencia puede variar mucho. [5] En una sesión documentada, un terapeuta tocó diferentes canciones de las décadas de 1920 y 1960 y preguntó a los pacientes qué canciones resuenan o tienen un significado especial. En otra sesión del mismo terapeuta, los participantes compartieron fotografías y mostraron y contaron por qué las imágenes eran importantes para ellos. [21]
La investigación psicológica ha identificado dos tipos de terapias de reminiscencia que son particularmente efectivas: integrativas e instrumentales. [12] [20]
(Erikson a finales de los 50, Butler a principios de los 60)
Antes de finales de la década de 1950, la reminiscencia se consideraba un síntoma negativo que a menudo conducía al deterioro mental. Erik Erikson introdujo su concepto de las ocho etapas del desarrollo psicosocial que implicaban la progresión de la vida y el desarrollo desde el nacimiento hasta la muerte. La última etapa, conocida como edad adulta tardía, planteó la idea de integridad frente a desesperación. [15] En esta etapa se vuelve importante que uno mire hacia atrás en su vida con satisfacción antes de morir. En 1963, el Dr. Robert Butler publicó un artículo sobre los puntos críticos que rodean la importancia de la revisión y la reminiscencia de la vida. [9] A Butler se le atribuye el inicio del movimiento de la terapia de reminiscencia. [22] El siguiente avance en esta área lo realizó Charles Lewis en 1971. Lewis pudo crear el primer estudio experimental de la reminiscencia. [15] Lewis quería observar los cambios cognitivos que pueden ocurrir a partir de la reminiscencia, así como también cómo las personas se perciben a sí mismas. [23] Este experimento resultó valioso ya que en los años siguientes esta área se volvió muy popular para la investigación. En los años siguientes, la investigación sobre la reminiscencia se centró en las funciones y beneficios de la reminiscencia. En 1978, el Departamento de Salud y Seguridad Social inició un proyecto llamado "Proyecto de Ayuda a la Reminiscencia". [24] Este proyecto se realizó con el fin de iniciar la reminiscencia como un proceso terapéutico. Finalmente en la década de 1980 la terapia de reminiscencia fue reconocida por las instituciones y ha comenzado a utilizarse como terapia de grupo. Durante este período hubo un aumento en el número de profesionales capacitados en este proceso terapéutico. [24] La terapia de reminiscencia ha seguido siendo un área de investigación hasta el día de hoy. Si bien últimamente se han realizado muchos estudios sobre la terapia de reminiscencia, Butler y Erikson siguen siendo los dos investigadores más asociados con este campo de trabajo.
Algunos terapeutas e investigadores utilizan la teoría de la desvinculación en la reminiscencia y se centra en que el paciente se retire de las responsabilidades sociales. [15] Se fomenta este alejamiento de la vida social para que el paciente (en muchos casos una persona mayor) pueda prepararse para los rápidos cambios asociados con el final de la vida. Al retirarse de la interacción con los demás, la teoría de la desvinculación tiene como objetivo preparar a la persona para la separación más poderosa y agotadora de la muerte. [15] La esperanza al utilizar esta terapia es que cuando llegue la muerte, no sea una experiencia tan dolorosa o perturbadora como normalmente se piensa. Puede resultar reconfortante la idea de que, en lugar de ser pacientes temerosos que participan en el aspecto de desvinculación de la teoría de la reminiscencia, ya no tendrán miedo sino que se sentirán empoderados cuando lleguen a su fin.
La teoría de la integridad del ego se basa en que el individuo tiene una sensación de realización y éxito al recordar su vida y sus logros. [25] Una persona que ha alcanzado la integridad del ego no teme la incertidumbre que conlleva encontrarse con la muerte. En un caso exitoso de la teoría de la integridad del ego, el paciente está en paz con la eventualidad de la muerte. Esta teoría se desarrolló a partir de las etapas de desarrollo de Eric Erikson en las que Integridad versus Desesperación es una etapa crucial para el desarrollo psicológico posterior en la vida. [26]
La desconexión y la integridad del ego pueden ofrecer herramientas que ayuden a los ancianos o a los enfermos a afrontar la perspectiva de la muerte, pero se cree que la teoría de la continuidad ofrece conocimientos más profundos cuando se intenta comprender plenamente el verdadero significado de la teoría de la reminiscencia. [27] Un pasaje de Lin [15] ilustra mejor el concepto de continuidad.
"A medida que los individuos pasan de una etapa a la siguiente y encuentran cambios en sus vidas, intentan ordenar e interpretar los cambios recordando su pasado. Esto proporciona un importante sentido de continuidad y facilita la adaptación. El cambio está vinculado al pasado percibido de la persona, lo que produce continuidad en las características psicológicas internas y en el comportamiento social y las circunstancias sociales".
La reminiscencia puede proporcionar un mecanismo mediante el cual los individuos se adaptan a los cambios que ocurren a lo largo de la vida. La teoría de la continuidad requiere el uso efectivo de la memoria remota. En este tipo de memoria se producen procesos de reminiscencia que suele ser el último sistema de memoria en deteriorarse. Las investigaciones han encontrado que el ejercicio frecuente de este sistema mejora la función cognitiva general. [15]
La terapia de reminiscencia hace uso de acontecimientos de la vida haciendo que los participantes recuerden vocalmente recuerdos episódicos de su pasado. [28] Ayuda a proporcionar a las personas una sensación de continuidad en términos de los acontecimientos de su vida. [29] La terapia de reminiscencia puede tener lugar en un entorno grupal, individual, [30] o en parejas, según el objetivo del tratamiento. [29] La terapia de reminiscencia también puede estar estructurada o no estructurada dentro de estas configuraciones. [31] Si bien el objetivo principal de la terapia de reminiscencia es fortalecer los componentes de la memoria cognitiva, un objetivo secundario puede ser fomentar el desarrollo intrapersonal o el desarrollo interpersonal. [30] Estas necesidades individuales determinarán si la terapia se lleva a cabo en un entorno grupal o solo con un médico. [30] Los recuerdos se procesan cronológicamente desde el nacimiento y se centran en acontecimientos importantes y significativos de la vida. [30] El foco es la reflexión, no simplemente el recuerdo. [30] La terapia de reminiscencia puede utilizar indicaciones como fotografías, artículos del hogar, música o grabaciones personales. [22]
La terapia de reminiscencia se utiliza predominantemente en pacientes de edad avanzada [15] Esto puede deberse en parte a que los trastornos comunes para los que se ha utilizado la terapia de reminiscencia son prevalentes en los ancianos, como la depresión. [15] A menudo se ha utilizado en hogares de ancianos o centros de vida asistida, ya que proporciona una sensación de continuidad en la vida y, por lo tanto, puede ayudar en este tipo de transiciones. [29] Los pacientes con enfermedades crónicas también pueden beneficiarse de la terapia de reminiscencia, ya que a menudo sufren social y emocionalmente. [29] Se han abordado otros problemas mediante la terapia de reminiscencia, incluidos problemas conductuales, sociales y cognitivos. [29] Los estudios han encontrado que las sesiones de terapia de reminiscencia grupal pueden fortalecer las relaciones sociales y las amistades dentro del grupo. [29]
Muchos estudios han examinado los efectos de la terapia de reminiscencia sobre el afecto general. [19] [20] [32] Un grupo de investigadores implementó la terapia de reminiscencia en una comunidad en respuesta a una serie de suicidios. Los investigadores administraron la terapia a adultos mayores (predominantemente mujeres) en un centro comunitario local para personas mayores. Un cuestionario administrado después de la sesión de terapia de reminiscencia grupal reveló que el 97,3% de los participantes disfrutó la experiencia de hablar, el 98,7% disfrutó escuchando a los demás, el 89,2% sintió que el trabajo en grupo con la terapia de reminiscencia les ayudaría en su vida diaria y el 92,6% deseaba continuar en el programa. Los investigadores sugieren que sus resultados respaldan los efectos previamente informados de una mayor satisfacción con la vida y autoestima. [19] Otro estudio demostró que después de una sesión a la semana durante 12 semanas de terapia de reminiscencia integradora, los veteranos mayores institucionalizados en Taiwán experimentaron aumentos significativos en la autoestima y la satisfacción con la vida en comparación con el grupo de control. [20] Sin embargo, existe cierta evidencia de que la RT puede mejorar la calidad de vida, la cognición, la comunicación y posiblemente el estado de ánimo en personas con demencia en algunas circunstancias, aunque todos los beneficios fueron pequeños. Una revisión Cochrane reciente (2018) concluyó que la terapia de reminiscencia puede mejorar la calidad de vida, la cognición, la comunicación y posiblemente el estado de ánimo en personas con demencia en algunas circunstancias, aunque todos los beneficios fueron pequeños. [33]
Algunos investigadores han postulado que los efectos positivos de la terapia de reminiscencia son el resultado de una mayor capacidad de afrontamiento. [12] [34] Esencialmente, estos investigadores sostienen que la terapia de reminiscencia funciona porque aumenta la capacidad del paciente para afrontar y afrontar nuevas situaciones de forma eficaz.
Las reminiscencias autopositivas se relacionan con un mayor bienestar psicológico a través de un afrontamiento asimilativo y acomodativo , mientras que las reminiscencias autonegativas se asocian con un bienestar psicológico reducido a través de sus relaciones negativas con ambos tipos de afrontamiento. [34] El afrontamiento asimilativo y acomodativo son mecanismos de protección a través de los cuales el yo establece continuidad y significado para la propia vida. [34]
La terapia de reminiscencia instrumental facilita dos tipos adicionales de afrontamiento: afrontamiento centrado en el problema y afrontamiento centrado en la emoción . [12] El afrontamiento centrado en el problema implica al individuo en un esfuerzo orientado a objetivos para alterar la situación con un enfoque analítico para resolver el problema. El afrontamiento centrado en las emociones ayuda a crear interpretaciones positivas del estrés al centrarse en el crecimiento personal, ayuda al paciente a aceptar la responsabilidad del propio papel en la creación del estrés y el deseo de abordar este estrés, y a distanciarse de la situación estresante al no estar demasiado en serio o buscando los aspectos positivos del estrés. [12]
Muchos estudios han analizado la eficacia de la terapia de reminiscencia en adultos mayores clínicamente deprimidos. [12] [20] [32] [35] [36] [37] [38] Esta investigación sugiere que la terapia de reminiscencia es una forma muy eficaz de reducir los síntomas depresivos en los ancianos. La terapia de reminiscencia integradora e instrumental ayudó a que el afecto de los participantes mejorara a largo plazo al disminuir significativamente los síntomas depresivos. [12] Otro estudio encontró que después de 12 semanas de terapia integradora de reminiscencia, los veteranos mayores institucionalizados experimentaron disminuciones significativas en los síntomas depresivos. [20] Los adultos mayores con síntomas depresivos con frecuencia recuerdan como una forma de refrescar recuerdos amargos, reducir el aburrimiento y prepararse para la muerte según la taxonomía de Webster (a diferencia de la conversación, enseñar/informar, mantener la intimidad, resolver problemas, identidad). [39] Debido a este hallazgo, los investigadores concluyeron que si los adultos mayores deprimidos ya estuvieran recordando, aunque de manera negativa, serían buenos candidatos para la terapia de reminiscencia, ya que se sentirían cómodos con esta actividad. La terapia de reminiscencia puede incluso ayudar a aliviar los síntomas depresivos en pacientes que también padecen cáncer. [40]
Los investigadores también han estudiado los efectos de la terapia de reminiscencia en adultos mayores que padecen demencia. [18] [41] [42] [43] [44] [45] En particular, los estudios se han centrado en dos beneficios principales de la terapia de reminiscencia para personas mayores con demencia: una mejor función cognitiva y una mejora en la calidad de vida (con un enfoque en mejores emociones y felicidad/estado de ánimo general). [28] [46]
Un estudio realizado en 2007 analizó cómo la terapia de reminiscencia afectaba la función cognitiva y afectiva en 102 ancianos con demencia. El estudio utilizó escalas establecidas para determinar el efecto del tratamiento de reminiscencia mediante un diseño de autoinforme previo y posterior a la prueba. Para la función cognitiva, el estudio utilizó el Mini Examen del Estado Mental (MMSE). Para la función afectiva, los investigadores utilizaron la escala corta de depresión geriátrica (GDS-SF) para determinar la opinión personal de los ancianos con demencia sobre su estado de bienestar y la escala Cornell para la depresión en la demencia (CSDD) para analizar cómo se sentían sus cuidadores. estaba haciendo el paciente emocionalmente. El estudio aleatorizado encontró mejoras significativas en las puntuaciones MMSE y CSDD antes y después de la prueba, lo que es una señal alentadora de que la terapia de reminiscencia tiene un efecto positivo para ayudar a las funciones cognitivas y emocionales de los ancianos con demencia. [28]
Una de las preguntas al ver mejoras a través de la terapia de reminiscencia es si las ganancias se deben al tipo real de terapia que se utiliza (recordar ciertos temas) o si simplemente el aumento de las interacciones sociales con los compañeros causa el progreso en la cognición y el estado de ánimo general. Un estudio de 2008 examinó esto, utilizando un grupo experimental tratado con terapia de reminiscencia y un grupo de control donde también mantuvieron conversaciones grupales sobre temas cotidianos. El MMSE se utilizó para determinar el nivel de demencia antes del estudio y, al igual que el estudio de 2007, examinó el efecto cognitivo y afectivo de las terapias de reminiscencia y conversación en los dos grupos. Para la cognición, a los grupos se les aplicó una prueba de fluidez verbal de cuatro ítems. Para evaluar el estado de ánimo, la calidad de vida diaria y el interés en el tratamiento de los participantes, el estudio utilizó la Escala de Calificación Observacional Todai-shiki (TORS), y para el autoinforme sobre su felicidad general, los participantes tomaron la Escala de Ancianos del Hospital Saint Marianna. Tabla de evaluación de guarderías de pacientes con demencia. Los resultados en cognición coincidieron con el estudio de 2007, y el grupo de reminiscencia recordó más palabras antes y después de la prueba. El grupo de conversación de control, sin embargo, vio una disminución en las palabras recordadas desde antes hasta después de la prueba, lo que respalda el argumento de que es el tipo de terapia de recuerdo real el que causa el efecto cognitivo positivo, no cualquier conversación con compañeros. Finalmente, el estudio también mostró mejoras en las puntuaciones de TORS y de la Tabla de evaluación de guarderías para el grupo de reminiscencia respecto al control, lo que significa que los participantes eran más felices, habían mejorado su calidad de vida diaria y estaban más atentos al tratamiento, en comparación con el pretratamiento y versus los resultados del grupo de control. [46]
Un estudio analizó la terapia de reminiscencia para personas con dos tipos de demencia: la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular . [18] Aquellos con enfermedad de Alzheimer experimentaron una mejora significativa en la abstinencia (por lo que se retiraron menos e interactuaron más con otros) en comparación con el grupo de control inmediatamente después de la intervención. Los participantes que padecían demencia vascular mostraron una mejora significativa en la abstinencia y la función cognitiva en comparación con el control inmediatamente después de la intervención y después de un seguimiento de 6 meses. [18] Es posible que se requiera una intervención sostenida para mantener estos efectos a lo largo del tiempo, especialmente en personas mayores con enfermedad de Alzheimer cuya mejoría en la abstinencia ya no se observó después de 6 meses.
Un estudio que exploró los efectos de la terapia de reminiscencia en personas diagnosticadas con demencia encontró que los participantes que recibieron terapia de reminiscencia experimentaron un bienestar significativamente mayor que los participantes que habían estado en la actividad grupal dirigida a objetivos o en tiempo libre no estructurado. [41] Un estudio de caso de un hombre de 88 años que padecía la enfermedad de Alzheimer demostró que experimentó una mejora en su funcionamiento cognitivo después de una terapia de reminiscencia individual. [42]
Para evaluar los cambios en los pacientes que se someten a terapia de reminiscencia se utilizan diversas medidas conductuales y recientemente, las imágenes cerebrales han comenzado a ser parte de la evaluación después del tratamiento.
Las características más frecuentes utilizadas para medir el resultado de la terapia de reminiscencia en los pacientes involucrados son: [47]
En pacientes con demencia vascular, se observa un aumento significativo en el metabolismo cortical de la glucosa en el cingulado anterior bilateral y en el lóbulo temporal inferior izquierdo , que son áreas importantes para la interacción social y los recuerdos remotos, respectivamente. [48] El uso de tomografía computarizada por emisión de fotón único en un paciente anciano con enfermedad de Alzheimer reveló un mayor flujo sanguíneo al lóbulo frontal del cerebro, un área que degenera en personas con esta enfermedad. Esto se combinó con cambios positivos en los rasgos de comportamiento evaluados. [42]
Overall, positive outcomes seem to result from reminiscence therapy, although to differing degrees. The variability in the results is thought to be due to various factors, including the form of reminiscence therapy, the format of the sessions (group versus individual setting), the number of sessions completed, the health, age and gender of the individual, where the patient lives and if the individual had experienced any events that cause major changes in their life.
An evaluation on the forms of reminiscence therapy found life-review therapy had the strongest positive effects on psychological well-being when compared to other life review and simple reminiscence.[47][49] Life review has been thought to produce greater positive effects compared to reminiscence therapy, due to the increased organization of methods and purpose of this therapy. The benefits of reminiscence therapy occurs independent of the format of the therapy. Improvement in behaviour occurs whether the therapy is conducted on an individual basis[42] in small or large groups.[28][47][49] The frequency and duration of the therapy program does not seem to alter the effectiveness of reminiscence.[47]
Many specific groups have been targeted for studying the effects of reminiscence therapy and were evaluated using different measures based on their previously existing condition and the problems associated with it. Those ranking higher in their depression rating showed a greater rate of improvement of their symptoms compared to those exhibiting less depressive symptoms before the therapy began, although improvements were seen across depression levels.[49] Across studies, reminiscence therapy positively influenced patients with dementia evaluated using various measures[22] Specifically in vascular dementia, cortical glucose metabolism increase in areas important for social interaction and remote memories.[48] Those with Alzheimer's Disease had improved blood flow to areas in brain, as previously discussed, and positive changes in evaluated behavioural traits.[42] In patients with leprosy, the greatest positive effects were seen in those with depression but reminiscence therapy did not effect the stage of dementia or cognitive scores.[50]
Inicialmente la reminiscencia estaba destinada a adultos mayores. Sin embargo, esta terapia también puede resultar una herramienta valiosa para los adultos en las primeras etapas de su vida. En las personas mayores mejora la satisfacción con la vida y con uno mismo, la autoestima, aumento de la implicación social que conduce a una mejora de su capacidad para afrontar situaciones sociales, menor soledad y alienación. [19] Además, los síntomas depresivos, los síntomas psicológicos, el bienestar psicológico, la integridad del ego, el significado/propósito de la vida, el dominio, el rendimiento cognitivo, la integración social y la preparación para la muerte mostraron mejoras una vez concluida la terapia. En una depresión de seguimiento, otros indicadores de salud mental, bienestar, integridad del ego, rendimiento cognitivo y preparación para la muerte aún debían mejorar desde el tratamiento previo. [47] Se han encontrado mejoras comparables a las encontradas en personas mayores en estudios que incluyeron grupos de edad más jóvenes . [47] Las mejoras en la depresión ocurren tanto en mujeres [31] como en hombres. [20] El análisis comparativo entre hombres y mujeres sobre los efectos de la terapia de reminiscencia no encontró evidencia de una diferencia en el éxito de la terapia entre géneros . [47] La terapia de reminiscencia se ha llevado a cabo en grupos compuestos por residentes de centros grupales y aquellos que viven en comunidades más amplias. Un análisis reciente sugiere que no existen diferencias en los resultados de la reminiscencia entre el tipo de comunidad en la que viven los individuos durante el tiempo de la terapia, [47] lo que contradice los hallazgos anteriores de que aquellos que viven en hogares grupales o centros de atención se beneficiaron menos de estos programas. . [49] Aquellos que experimentaron varios acontecimientos importantes de la vida mostraron una mejor estabilidad mental, incluida una disminución de los síntomas depresivos y la ansiedad. [51] Los veteranos varones ancianos institucionalizados mostraron una mayor autoestima y satisfacción con la vida y una disminución en los síntomas de depresión que participaron en un programa de terapia de reminiscencia de 12 semanas en comparación con aquellos que no lo hicieron. [20]
En general, la terapia de reminiscencia es un enfoque económico y potencialmente beneficioso para ayudar a las personas mayores a envejecer con éxito y felicidad. Parece brindarles una sensación de satisfacción general con la vida y habilidades de afrontamiento, y también puede ayudar a mejorar los síntomas de depresión y demencia. [13] [14]
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