La suscripción médica es un término de seguros de salud que se refiere al uso de información médica o de salud en la evaluación de un solicitante de cobertura, generalmente para un seguro de vida o de salud . Como parte del proceso de suscripción , la información de salud de una persona puede usarse para tomar dos decisiones: si ofrecer o rechazar la cobertura y qué tasa de prima establecer para la póliza. Los dos métodos más comunes de suscripción médica se conocen como suscripción de moratoria, un proceso relativamente simple, y suscripción médica completa, un análisis más profundo de la información de salud de un cliente. [1] El uso de la suscripción médica puede estar restringido por ley en ciertos mercados de seguros. Si se permite, los criterios utilizados deben ser objetivos, claramente relacionados con el costo probable de brindar cobertura, prácticos para administrar, consistentes con la ley aplicable y diseñados para proteger la viabilidad a largo plazo del sistema de seguros. [2]
Es el proceso en el que un asegurador considera las condiciones de salud de la persona que solicita el seguro, teniendo en cuenta ciertos factores como el estado de salud, la edad, la naturaleza del trabajo y la zona geográfica. Después de analizar todos los factores, un asegurador sugiere si se debe otorgar una póliza a la persona y a qué precio o prima. [3]
La suscripción es el proceso que utiliza una aseguradora de salud para sopesar los posibles riesgos de salud en su grupo de asegurados frente a los costos potenciales de brindar cobertura.
Para buscar información sobre la evaluación médica, una aseguradora pregunta a las personas que solicitan cobertura (normalmente, personas que solicitan cobertura individual o familiar) sobre sus afecciones médicas preexistentes. En la mayoría de los estados de EE. UU., las compañías de seguros pueden hacer preguntas sobre el historial médico de una persona para decidir a quién ofrecer cobertura, a quién rechazarla y si se deben aplicar cargos adicionales a la cobertura adquirida individualmente.
Si bien la mayoría de los debates sobre la suscripción de seguros médicos se refieren al seguro de gastos médicos, se aplican consideraciones similares a otras formas de seguro médico adquirido individualmente, como el seguro de ingresos por discapacidad y el seguro de cuidados a largo plazo. [4]
Desde el punto de vista de las aseguradoras, la suscripción médica es necesaria para evitar que las personas adquieran cobertura de seguro de salud sólo cuando están enfermas, embarazadas o necesitan atención médica. La selección adversa es un sistema que atrae a los usuarios habituales y desalienta a los usuarios poco habituales. Los defensores de la suscripción creen que si se les diera la posibilidad de comprar cobertura sin tener en cuenta las condiciones médicas preexistentes (sin suscripción), las personas esperarían para comprar un seguro de salud hasta que enfermaran o necesitaran atención médica. Esperar para obtener una cobertura de seguro de salud hasta que uno la necesita crea un grupo de asegurados con "alta utilización", lo que luego aumenta las primas que las compañías de seguros deben cobrar para pagar las reclamaciones incurridas. A su vez, las primas altas desalientan aún más a las personas sanas a obtener cobertura, en particular cuando se dan cuenta de que podrán obtener cobertura cuando necesiten atención médica.
Los defensores de la suscripción médica argumentan que garantiza que las primas de seguro de salud individuales se mantengan lo más bajas posible. [5] Los críticos de la suscripción médica creen que impide injustamente que las personas con condiciones preexistentes relativamente menores y tratables obtengan un seguro de salud. [6] Las enfermedades que pueden hacer que una persona no sea asegurable incluyen afecciones graves, como artritis , cáncer y enfermedades cardíacas , pero también dolencias tan comunes como el acné , tener 20 libras por encima o por debajo del peso ideal y viejas lesiones deportivas. [7] Se estima que 5 millones de personas sin seguro de salud se consideran "no asegurables" debido a condiciones preexistentes. [8]
Una gran encuesta de la industria, de 2004, encontró que aproximadamente el 13% de aquellos que solicitaron un seguro de salud individual fueron denegados de la cobertura después de someterse a una evaluación médica. Las tasas de rechazo aumentaron significativamente con la edad, subiendo del 5% para las personas de 18 años o menos a poco menos de un tercio para las personas de hasta 64 años. [9] El mismo estudio encontró que entre aquellos que recibieron ofertas de cobertura, el 76% recibió ofertas a tarifas estándar y el 22% recibió cotizaciones más altas. La frecuencia de aumentos de primas también aumentó con la edad, por lo que para los solicitantes mayores de 40 años, aproximadamente la mitad se vieron afectados por la evaluación médica, ya sea en forma de negación o aumento de primas. El estudio no abordó cuántos solicitantes a los que se les ofreció cobertura con primas más altas decidieron rechazar la póliza. Un estudio realizado por el Commonwealth Fund en 2001 encontró que, entre las personas de 19 a 64 años que buscaron un seguro de salud individual durante los tres años anteriores, la mayoría lo encontró caro y menos de un tercio terminó comprando el seguro. Sin embargo, el estudio no distinguió entre los consumidores a quienes se les ofrecieron tarifas más altas mediante la suscripción médica y aquellos que calificaron para primas estándar o preferenciales. [10]
La medición del porcentaje de solicitantes a los que se les negó la cobertura no refleja ningún efecto que se produzca antes de que se presente la solicitud. Si las personas con problemas de salud graves nunca presentan una solicitud porque esperan que se les niegue la cobertura, no aparecerán en la tasa de rechazos. [11] Por el contrario, si presentan la solicitud a varias aseguradoras con la esperanza de encontrar una que les emita una póliza, estarán sobrerrepresentadas en la tasa de rechazos. [12] El estudio de 2001 del Commonwealth Fund concluyó que la mayoría de los adultos informaron que era al menos algo difícil encontrar una póliza de seguro de salud asequible. Entre los adultos mayores de 30 años, el porcentaje de los que informaron tener dificultades no varió significativamente según la edad. Aquellos con problemas de salud tenían algo más de probabilidades de informar que tenían dificultades para obtener un seguro de salud asequible (77% frente al 64% de los que gozaban de buena salud). [13]
Algunos estados de Estados Unidos han prohibido la suscripción médica como requisito previo para la cobertura de salud, lo que significa que todo aquel que solicite un seguro médico y lo pague lo obtendrá. Entre los estados que han prohibido la suscripción médica se encuentran Nueva York , Nueva Jersey , Maine , Massachusetts y Vermont , que también tienen las primas más altas para el seguro médico individual. [14] [15]
Antes de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible en 2010, los seguros de salud estaban regulados principalmente por los estados. Algunos estados exigían que las pólizas de seguro de salud individuales fueran "garantizadas de renovación": una vez emitida una póliza, el asegurado podía conservarla para siempre, independientemente de sus condiciones médicas, siempre que pagara las primas requeridas. Hubo casos en los que las aseguradoras aumentaron las primas en las renovaciones anuales en función del historial de reclamaciones de una persona o de los cambios en su estado de salud. [16] Esto era posible cuando la cobertura se comercializaba a personas a través de fideicomisos grupales discrecionales, eludiendo las normas de algunos estados que rigen el mercado de seguros de salud individuales. [17] [18] La aseguradora que The Wall Street Journal identificó por primera vez como la que refinanciaba las pólizas de los asegurados ha declarado públicamente que dejará de seguir esa práctica. [19] [20]
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la capacidad de una aseguradora para "reescribir" una póliza garantizada renovable existente está limitada por las disposiciones del contrato y la Ley de Atención Médica Asequible (anteriormente por la ley estatal). Aun así, las primas fluctuaban significativamente para las pólizas existentes si la salud promedio de los asegurados con un producto en particular se deterioraba, como sucedía a menudo cuando el aumento de las primas expulsaba del producto a las personas más saludables (que podían comprar otras pólizas en términos más favorables), dejando a quienes estaban relativamente menos saludables. [5] Un factor que impulsó eso es el aumento de los costos, ya que las personas que inicialmente pasan la evaluación desarrollan problemas de salud. En general, los costos de las reclamaciones aumentaron significativamente durante los primeros cinco años de vigencia de una póliza de seguro de salud individual. [21]
Se propusieron varias soluciones para el problema del "bloque cerrado", entre ellas, exigir a las aseguradoras que "prefinanciaran" los aumentos de costos durante la vida útil de un producto, proporcionar subsidios cruzados entre bloques de productos mediante la agrupación de productos a lo largo de su duración, proporcionar subsidios cruzados mediante la imposición de límites a la variación permitida en las primas entre productos o crear fondos de riesgo patrocinados por el estado para las personas atrapadas en un bloque cerrado. La Academia Estadounidense de Actuarios realizó un estudio de las soluciones propuestas para la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros y modeló el impacto probable de cada una. Todas las soluciones aumentarían el costo inicial de una nueva póliza y reducirían los aumentos de costos a lo largo del tiempo. [22]
Las aseguradoras tienen derecho a cancelar un seguro adquirido individualmente si descubren que el solicitante proporcionó información incompleta o inexacta en la solicitud, lo que afecta el proceso de suscripción médica. La práctica, llamada rescisión , protege a las aseguradoras del fraude intencional [23] y afecta solo a alrededor del 1% de los asegurados individuales, pero parece estar aumentando. [24] Las prácticas de rescisión de varias aseguradoras grandes han atraído la atención de los medios, demandas colectivas y atención regulatoria en varios estados. En 2007, California aprobó una ley para endurecer las reglas que rigen las rescisiones. [25] En diciembre de 2007, un tribunal de apelaciones de California dictaminó que una aseguradora de salud no podía rescindir la cobertura sin demostrar que el asegurado tergiversó deliberadamente la salud o que la aseguradora había investigado la solicitud antes de emitir la cobertura. [26]
En la normativa de seguros de cada estado de los EE. UU. se reconoce generalmente una distinción entre la suscripción de un seguro de vida adquirido individualmente y la suscripción de un seguro de salud. La postura legal general es que los estados consideran el seguro de vida como una necesidad menor que la cobertura de salud.
La suscripción de moratoria es un método alternativo de seguro de salud que permite principalmente a los solicitantes recibir cobertura sin revelar su historial médico completo. En cambio, normalmente se excluyen las afecciones médicas preexistentes que se hayan desarrollado en los últimos cinco años. Si aparecen síntomas relacionados dentro de un período de tiempo determinado, esto afectará la póliza final. [27]
Por lo tanto, la suscripción de moratoria es más adecuada para personas sanas que no prevén el desarrollo de ningún problema médico.
La evaluación médica completa exige que los solicitantes revelen su historial médico completo a la aseguradora, lo que permite a esta proporcionarles listas de exclusiones específicas en función de las condiciones médicas preexistentes que hayan revelado. [28]