Una fractura supracondílea del húmero es una fractura del húmero distal justo por encima de la articulación del codo. La fractura suele ser transversal u oblicua y por encima de los cóndilos medial y lateral y los epicóndilos . Este patrón de fractura es relativamente raro en adultos, pero es el tipo más común de fractura de codo en niños. [1] En los niños, muchas de estas fracturas no están desplazadas y se pueden tratar con yeso. Algunas son anguladas o desplazadas y se tratan mejor con cirugía. En los niños, la mayoría de estas fracturas se pueden tratar de manera efectiva con la expectativa de una recuperación completa. [2] Algunas de estas lesiones pueden complicarse por una mala curación o por lesiones asociadas en los vasos sanguíneos o nervios con complicaciones graves.
Un niño se quejará de dolor e hinchazón en el codo inmediatamente después del traumatismo con pérdida de la función del miembro superior afectado. La aparición tardía del dolor (horas después de la lesión) podría deberse a isquemia muscular (reducción del suministro de oxígeno). Esto puede provocar la pérdida de la función muscular. [3]
Es importante comprobar la viabilidad de la extremidad afectada después del traumatismo. Parámetros clínicos como la temperatura de las extremidades de la extremidad (caliente o fría), tiempo de llenado capilar , saturación de oxígeno de la extremidad afectada, presencia de pulsos distales (pulsos radial y cubital), evaluación de nervios periféricos (nervios radial, mediano y cubital) y cualquier herida que indique una fractura abierta . Se debe realizar una ecografía Doppler para determinar el flujo sanguíneo de la extremidad afectada si los pulsos distales no son palpables. La rama interósea anterior del nervio mediano se lesiona con mayor frecuencia en el desplazamiento posterolateral del húmero distal, ya que el fragmento proximal se desplaza anteromedialmente. Esto se evidencia por la debilidad de la mano con un signo "OK" débil en el examen físico (no se puede hacer el signo "OK"; en su lugar, se realiza un agarre de pinza). El nervio radial se lesionaría si el húmero distal se desplaza posteromedialmente. Esto se debe a que el fragmento proximal se desplazará anterolateralmente. El nervio cubital se lesiona con mayor frecuencia en el tipo de lesión de flexión porque cruza el codo por debajo del epicóndilo medial del húmero. [3]
Una arruga, un hoyuelo o una equimosis en la piel justo delante del húmero distal es un signo de reducción difícil porque el fragmento proximal puede haber penetrado ya el músculo braquial y la capa subcutánea de la piel. [3]
La hinchazón y la lesión vascular posteriores a la fractura pueden conducir al desarrollo del síndrome compartimental que conduce a la complicación a largo plazo de la contractura de Volkmann (flexión fija del codo, pronación del antebrazo, flexión de la muñeca y extensión articular de la articulación metacarpofalángica ). Por lo tanto, la reducción quirúrgica temprana está indicada para prevenir este tipo de complicación. [3]
El húmero distal crece lentamente después de la fractura (solo contribuye entre el 10 y el 20 % del crecimiento longitudinal del húmero), por lo tanto, existe una alta tasa de consolidación viciosa si la fractura supracondílea no se corrige adecuadamente. Dicha consolidación viciosa puede resultar en una deformidad de cúbito varo . [ cita requerida ]
Las fracturas de húmero supracondíleas de tipo extensión suelen ser consecuencia de una caída sobre una mano extendida, lo que suele provocar una hiperextensión forzada del codo. El olécranon actúa como un punto de apoyo que centra la tensión en el húmero distal (zona supracondílea), lo que predispone a la fractura del húmero distal. La zona supracondílea sufre una remodelación a la edad de 6 a 7 años, lo que hace que esta zona sea delgada y propensa a fracturas. En la zona supracondílea se encuentran arterias y nervios importantes ( nervio mediano , nervio radial , arteria braquial y nervio cubital ) que pueden dar lugar a complicaciones si se lesionan estas estructuras. La estructura más vulnerable a sufrir daños es el nervio mediano. [3] Mientras tanto, la fractura de húmero supracondílea de tipo flexión es menos común. Se produce al caer sobre la punta del codo o al caer con el brazo torcido detrás de la espalda. Esto provoca la dislocación anterior del fragmento proximal del húmero. [4]
La fractura supracondílea del húmero se diagnostica mediante radiografías y se examina la extremidad lesionada para evaluar el tejido blando circundante, el estado neurovascular y para identificar otras lesiones en el área afectada. [5] El dolor, la hinchazón y la deformidad cerca del codo o el área del brazo son comunes y un sangrado cerca de la fractura puede resultar en un derrame en la articulación del codo. Con un desplazamiento severo, puede haber un hoyuelo anterior desde el extremo proximal del hueso atrapado dentro del músculo bíceps. La piel generalmente está intacta. Si hay una laceración que se comunica con el sitio de la fractura, es una fractura abierta, lo que aumenta el riesgo de infección. Para fracturas con un desplazamiento significativo, el extremo del hueso puede quedar atrapado dentro del músculo bíceps y la tensión resultante produce una hendidura en la piel, lo que se llama "signo de fruncimiento". [ cita requerida ]
Se debe evaluar el estado vascular, incluida la temperatura y la perfusión de la mano, el tiempo de llenado capilar y la presencia de un pulso radial palpable. El estado vascular de las extremidades se clasifica como "normal", "sin pulso con una mano perfundida (caliente y rosada)" o "sin pulso-pálida (sin perfusión)" (consulte "complicaciones neurovasculares" a continuación).
Se debe evaluar el estado neurológico, incluida la función motora y sensorial de los nervios radial, cubital y mediano (ver "complicaciones neurovasculares" a continuación). Se encuentran déficits neurológicos en el 10-20% de los pacientes. [6] El nervio que se lesiona con mayor frecuencia es el nervio mediano (específicamente, la porción interósea anterior del nervio mediano). Las lesiones de los nervios cubital y radial son menos comunes.
El diagnóstico se confirma mediante imágenes de rayos X. Se debe obtener una vista anteroposterior (AP) y lateral de la articulación del codo. Cualquier otro sitio de dolor, deformidad o sensibilidad también debe justificar una radiografía de esa área. También se debe obtener una radiografía del antebrazo (AP y lateral) debido a la asociación común de fracturas supracondíleas con las fracturas del antebrazo. Idealmente, se debe utilizar una férula para inmovilizar el codo en una flexión de 20 a 30 grados para evitar una mayor lesión de los vasos sanguíneos y los nervios mientras se realizan las radiografías. No se recomienda la colocación de una férula en el sitio de la fractura con flexión o extensión completa del codo, ya que puede estirar los vasos sanguíneos y los nervios sobre los fragmentos óseos o puede causar el pinzamiento de estas estructuras en el sitio de la fractura. [3]
Dependiendo de la edad del niño, partes del hueso aún se están desarrollando y, si aún no están calcificadas, no se verán en las radiografías. El capítulo del húmero es el primero en osificarse a la edad de un año. La cabeza del radio y el epicóndilo medial del húmero comienzan a osificarse a los 4 o 5 años de edad, seguidos por la tróclea del húmero y el olécranon del cúbito a los 8 o 9 años de edad, y el epicóndilo lateral del húmero a los 10 años de edad. [3]
El ángulo de transporte se puede evaluar a través de la vista AP del codo observando el ángulo de Baumann. [3] Hay dos definiciones del ángulo de Bowmann:
La primera definición del ángulo de Baumann es un ángulo entre una línea paralela al eje longitudinal del eje humeral y una línea trazada a lo largo del epicóndilo lateral. [ cita requerida ]
Otra definición del ángulo de Baumann es el ángulo humero- capitelar . Es el ángulo entre la línea perpendicular al eje largo del húmero y la placa de crecimiento del cóndilo lateral . Los valores normales informados para el ángulo de Baumann varían entre 9 y 26°. [7] Un ángulo de más de 10° se considera aceptable. [7]
En la vista lateral del codo, hay cinco características radiológicas que se deben buscar: signo de la lágrima, línea humeral anterior, línea coronoidea, signo de la cola de pez y signo de la almohadilla grasa/signo de la vela (anterior y posterior). [3] [8]
Signo de la lágrima : el signo de la lágrima se observa en una radiografía normal, pero se altera en la fractura supracondílea. [8]
Línea humeral anterior : es una línea trazada a lo largo de la parte frontal del húmero en la vista lateral y debe pasar por el tercio medio del capítulo del húmero . [9] Si pasa por el tercio anterior del capítulo, indica el desplazamiento posterior del fragmento distal. [8]
Signo de la almohadilla grasa/signo de la vela : una fractura no desplazada puede ser difícil de identificar y es posible que no se vea una línea de fractura en las radiografías. Sin embargo, la presencia de un derrame articular es útil para identificar una fractura no desplazada. El sangrado de la fractura expande la cápsula articular y se visualiza en la vista lateral como un área más oscura en la parte anterior y posterior, y se conoce como el signo de la vela . [8]
Línea coronoidea : una línea trazada a lo largo del borde anterior de la apófisis coronoidea del cúbito debe tocar la parte anterior del cóndilo lateral del húmero. Si el cóndilo lateral aparece posterior a esta línea, indica un desplazamiento posterior del cóndilo lateral. [8]
Signo de cola de pez : el fragmento distal se gira alejándose del fragmento proximal, por lo que los extremos afilados del fragmento proximal parecen una cola de pez. [8]
Las opciones de tratamiento para las fracturas supracondíleas del húmero varían dependiendo de si el hueso está desplazado (fuera de posición) o no (ver la sección de clasificación más arriba). [1]
Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse con una férula por encima del codo en flexión de 90 grados durante 3 semanas. Se debe evitar el yeso ortopédico y la flexión extrema para prevenir el síndrome compartimental y el compromiso vascular. En caso de que el varo del lugar de la fractura sea mayor de 10 grados en comparación con el codo normal, se recomienda la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos utilizando un intensificador de imágenes de rayos X dentro del quirófano . En un estudio, para aquellos niños a los que se les realizó una colocación de clavos percutáneos, la inmovilización con una férula posterior y un cabestrillo para el brazo tuvo una reanudación más temprana de la actividad en comparación con la inmovilización con un cabestrillo con collar y brazalete. Ambos métodos dan puntuaciones de dolor y nivel de actividad similares a las dos semanas de tratamiento. [3]
Las fracturas tipo II de Gartland requieren una reducción cerrada y un yeso en flexión de 90 grados. Se requiere la colocación de clavos percutáneos si se requiere una flexión de más de 90 grados para mantener la reducción. La reducción cerrada con colocación de clavos percutáneos tiene bajas tasas de complicaciones. La reducción cerrada se puede realizar aplicando tracción a lo largo del eje largo del húmero con el codo en ligera flexión. No se recomienda la extensión completa del codo porque las estructuras neurovasculares pueden engancharse alrededor del fragmento proximal del húmero. Si se sospecha que el húmero proximal ha perforado el músculo braquial, se debe aplicar una tracción gradual sobre el húmero proximal. Después de eso, la reducción se puede realizar a través de la hiperflexión del codo con el olécranon empujando hacia delante. Si el fragmento distal está rotado internamente, se puede aplicar una maniobra de reducción con una tensión adicional aplicada sobre el codo medial con pronación del antebrazo al mismo tiempo. [3]
Las fracturas de Gartland tipo III y IV son inestables y propensas a sufrir lesiones neurovasculares. Por lo tanto, la reducción cerrada o abierta junto con la colocación de clavos percutáneos dentro de las 24 horas es el método de tratamiento preferido con bajas tasas de complicaciones. La tracción lateral con el brazo recto puede ser un método seguro para tratar las fracturas de Gartland tipo III. Aunque las fracturas de Gartland tipo III con desplazamiento posteromedial del fragmento distal se pueden reducir con reducción cerrada y yeso, las que presentan desplazamiento posterolateral se deben fijar preferiblemente con clavos percutáneos. [3]
Los clavos percutáneos se insertan generalmente sobre los lados medial o lateral del codo bajo la guía de un intensificador de imágenes de rayos X. Existe un riesgo 1,8 veces mayor de sufrir lesiones nerviosas cuando se insertan clavos medial y lateralmente en comparación con la inserción de clavos laterales únicamente. Sin embargo, la inserción de clavos medial y lateral puede estabilizar las fracturas de manera más adecuada que la inserción de clavos laterales únicamente. Por lo tanto, la inserción de clavos medial y lateral debe realizarse con cuidado para evitar lesiones nerviosas alrededor de la región del codo. [3]
La colocación de clavos percutáneos debe realizarse cuando la manipulación cercana no logra lograr la reducción, la fractura es inestable después de la reducción cerrada, se producen déficits neurológicos durante o después de la manipulación de la fractura y se requiere exploración quirúrgica para determinar la integridad de los vasos sanguíneos y nervios. En fracturas expuestas , se debe realizar un desbridamiento de la herida quirúrgica para prevenir cualquier infección en la articulación del codo. Todas las fracturas de tipo II y III que requieren una flexión del codo de más de 90° para mantener la reducción deben fijarse con clavos percutáneos. Todas las fracturas de tipo IV del húmero supracondíleo son inestables; por lo tanto, requieren clavos percutáneos. Además, cualquier politraumatismo con múltiples fracturas del mismo lado que requieran intervención quirúrgica es otra indicación para la colocación de clavos percutáneos. [3]
En el caso de fracturas supracondíleas desplazadas de rutina que requieren la colocación de clavos percutáneos, la evaluación radiográfica y la evaluación clínica pueden retrasarse hasta la extracción de los clavos. Los clavos solo se retiran cuando no hay dolor en la región del codo a las 3 o 4 semanas. Después de la extracción de los clavos, puede comenzar la movilización del codo. [3]
La ausencia de pulso radial se reporta en el 6-20% de los casos de fractura supracondílea. Esto se debe a que la arteria braquial se lesiona con frecuencia en las fracturas de tipo II y tipo III de Gartland, especialmente cuando el fragmento distal se desplaza posterolateralmente (fragmento proximal desplazado anteromedialmente). La evidencia disponible sugiere que si el niño tiene una parálisis del nervio mediano, su recuperación neurológica es más rápida, más completa y más probable si se realiza una reducción abierta y exploración del nervio. [10] Si los cirujanos que operan eligen realizar una reducción cerrada y alambres de Kirschner percutáneos en presencia de un déficit neurológico (y/o vascular) y el pulso no regresa inmediatamente o el déficit neurológico se recupera, entonces está indicada la exploración quirúrgica urgente. [3] En pacientes con una "mano rosada pero sin pulso" (ausencia de pulso radial pero perfusión demostrable en las extremidades) después de una reducción exitosa y fijación percutánea, existe incertidumbre sobre el manejo ideal y se debe considerar la exploración quirúrgica o la obtención de imágenes [11] dado el riesgo de contractura de Volkmann.
Las fracturas supracondíleas del húmero se encuentran comúnmente en niños entre 5 y 7 años (90% de los casos), después de las fracturas de clavícula y antebrazo. Ocurre con mayor frecuencia en varones, representando el 16% de todas las fracturas pediátricas y el 60% de todas las fracturas de codo pediátricas. El mecanismo de lesión se debe más comúnmente a una caída sobre una mano extendida. [3] El tipo de lesión de extensión (70% de todas las fracturas de codo) es más común que el tipo de lesión de flexión (1% a 11% de todas las lesiones de codo). [4] La lesión ocurre a menudo en la parte no dominante de la extremidad. El tipo de lesión de flexión se encuentra más comúnmente en niños mayores. Las fracturas expuestas pueden ocurrir hasta en el 30% de los casos. [3]
![Línea humeral anterior (línea negra), con área normal que pasa sobre el capítulo del húmero coloreado en verde en un niño de 4 años.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/c/c9/Anterior_humeral_line.jpg/1280px-Anterior_humeral_line.jpg)
![La línea humeral anterior no es confiable en niños con osificación escasa del capítulo, como en este niño de 6 meses.[9]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a3/Anterior_humeral_line_in_a_6_month_old_child.jpg/1280px-Anterior_humeral_line_in_a_6_month_old_child.jpg)
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