El pilar del diagnóstico de la malaria ha sido el examen microscópico de la sangre, utilizando frotis de sangre . [1] Aunque la sangre es la muestra más frecuentemente utilizada para hacer un diagnóstico, tanto la saliva como la orina se han investigado como muestras alternativas menos invasivas. [2] Más recientemente, se han descubierto técnicas modernas que utilizan pruebas de antígenos o reacción en cadena de la polimerasa , aunque estas no se implementan ampliamente en regiones endémicas de malaria. [3] [4] Las áreas que no pueden costear las pruebas de diagnóstico de laboratorio a menudo utilizan solo un historial de fiebre subjetiva como indicación para tratar la malaria.
El diagnóstico más económico, preferido y fiable de la malaria es el examen microscópico de frotis de sangre , porque cada una de las cuatro especies principales de parásitos tiene características distintivas. Tradicionalmente se utilizan dos tipos de frotis de sangre. Los frotis finos son similares a los frotis de sangre habituales y permiten la identificación de las especies, porque la apariencia del parásito se conserva mejor en esta preparación. Los frotis gruesos permiten al microscopista examinar un mayor volumen de sangre y son aproximadamente once veces más sensibles que los frotis finos, por lo que detectar niveles bajos de infección es más fácil en el frotis grueso, pero la apariencia del parásito está mucho más distorsionada y, por lo tanto, distinguir entre las diferentes especies puede ser mucho más difícil. Teniendo en cuenta los pros y los contras de los frotis gruesos y finos, es imperativo utilizar ambos frotis al intentar hacer un diagnóstico definitivo. [5]
A partir de una gota gruesa, un microscopista experimentado puede detectar niveles de parásitos (o parasitemia ) de tan solo 5 parásitos/ μL de sangre. [6] El diagnóstico de especies puede ser difícil porque los trofozoítos tempranos ("forma de anillo") de las cuatro especies parecen similares y nunca es posible diagnosticar especies basándose en una única forma de anillo; la identificación de especies siempre se basa en varios trofozoítos. [ cita requerida ]
A medida que la malaria se vuelve menos frecuente gracias a intervenciones como los mosquiteros, aumenta la importancia de un diagnóstico preciso, ya que la suposición de que cualquier paciente con fiebre tiene malaria se vuelve menos precisa. Por ello, se están realizando importantes investigaciones para desarrollar soluciones de microscopía de bajo costo para el Sur Global . [7]
El Plasmodium malariae y el P. knowlesi (que es la causa más común de malaria en el sudeste asiático ) se ven muy similares bajo el microscopio. Sin embargo, la parasitemia de P. knowlesi aumenta muy rápido y causa una enfermedad más grave que la de P. malariae , por lo que es importante identificar y tratar las infecciones rápidamente. Por lo tanto, en esta parte del mundo se deben utilizar métodos modernos como la PCR (ver "Métodos moleculares" a continuación) o paneles de anticuerpos monoclonales que puedan distinguir entre los dos. [8]
Para las zonas donde no se dispone de microscopía, o donde el personal de laboratorio no tiene experiencia en el diagnóstico de la malaria, existen pruebas comerciales de detección de antígenos que requieren sólo una gota de sangre. [9] Se han desarrollado, distribuido y probado en campo pruebas inmunocromatográficas (también llamadas: pruebas de diagnóstico rápido de la malaria , ensayo de captura de antígeno o " tiras reactivas "). Estas pruebas utilizan sangre por punción en el dedo o venosa, la prueba completa lleva un total de 15 a 20 minutos y los resultados se leen visualmente como la presencia o ausencia de rayas de color en la tira reactiva, por lo que son adecuadas para su uso en el campo. El umbral de detección de estas pruebas de diagnóstico rápido está en el rango de 100 parásitos/μL de sangre (los kits comerciales pueden variar de aproximadamente 0,002% a 0,1% de parasitemia) en comparación con 5 por microscopía de película gruesa. Una desventaja es que las pruebas de tira reactiva son cualitativas pero no cuantitativas : pueden determinar si hay parásitos presentes en la sangre, pero no cuántos. [ cita requerida ]
Las primeras pruebas de diagnóstico rápido utilizaban la glutamato deshidrogenasa de Plasmodium como antígeno. [3] La PGluDH fue rápidamente reemplazada por la lactato deshidrogenasa de Plasmodium (pLDH). Dependiendo de los anticuerpos monoclonales que se utilicen, este tipo de ensayo puede distinguir entre diferentes especies de parásitos de la malaria humana, debido a las diferencias antigénicas entre sus isoenzimas pLDH. Las pruebas de anticuerpos también pueden dirigirse contra otros antígenos de la malaria, como el HPR2 específico de P. falciparum . [ cita requerida ]
Las pruebas de diagnóstico rápido modernas para la malaria a menudo incluyen una combinación de dos antígenos, como un antígeno específico de P. falciparum , por ejemplo, la proteína II rica en histidina (HRP II) y un antígeno específico de P. vivax , por ejemplo, la LDH de P. vivax , o un antígeno sensible a todas las especies de plasmodium que afectan a los humanos, por ejemplo, la pLDH. Estas pruebas no tienen una sensibilidad del 100% y, cuando sea posible, también se debe realizar un examen microscópico de frotis de sangre. [ cita requerida ]
Existen métodos moleculares disponibles en algunos laboratorios clínicos y se están desarrollando ensayos rápidos en tiempo real (por ejemplo, QT-NASBA basado en la reacción en cadena de la polimerasa ) [4] con la esperanza de poder implementarlos en áreas endémicas. [ cita requerida ]
La PCR (y otros métodos moleculares) es más precisa que la microscopía, pero es costosa y requiere un laboratorio especializado. Además, los niveles de parasitemia no son necesariamente correlativos con la progresión de la enfermedad, en particular cuando el parásito es capaz de adherirse a las paredes de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, es necesario desarrollar herramientas de diagnóstico más sensibles y de baja tecnología para detectar niveles bajos de parasitemia en el campo. [10]
Otro método consiste en detectar el subproducto de la hemoglobina, el cristal de hierro , que se encuentra en los parásitos de la malaria que se alimentan de glóbulos rojos, pero que no se encuentra en las células sanguíneas normales. Puede ser más rápido, más simple y más preciso que cualquier otro método. Los investigadores de la Universidad Rice han publicado un estudio preclínico de su nueva tecnología que puede detectar incluso una sola célula infectada con malaria entre un millón de células normales. [11] [12] Afirman que puede ser operada por personal no médico, no produce lecturas falsas positivas y no necesita una aguja ni causar ningún daño.
Varios estudios recientes han documentado el sobrediagnóstico de malaria como un problema persistente a nivel mundial, pero especialmente en los países africanos. [13] [14] El sobrediagnóstico da como resultado una sobreinflación de las tasas reales de malaria informadas a nivel local y nacional. [15] Los centros de salud tienden a sobrediagnosticar malaria en pacientes que presentan síntomas como fiebre, debido a percepciones tradicionales como "cualquier fiebre es equivalente a malaria" [15] y problemas relacionados con las pruebas de laboratorio (por ejemplo, altas tasas de falsos positivos de diagnóstico por parte de personal no calificado [16] ). El sobrediagnóstico de malaria conduce a un manejo insuficiente de otras afecciones que inducen fiebre, una prescripción excesiva de medicamentos antipalúdicos [17] [15] y una percepción exagerada de una alta endemicidad de malaria en regiones que ya no son endémicas para esta infección. [15]
Las zonas que no pueden costear las pruebas de diagnóstico de laboratorio suelen utilizar únicamente los antecedentes de fiebre subjetiva como indicación para el tratamiento de la malaria. Un estudio realizado con frotis de sangre teñidos con Giemsa de niños de Malawi demostró que cuando se utilizaban predictores clínicos (temperatura rectal, palidez del lecho ungueal y esplenomegalia) como indicaciones de tratamiento, en lugar de utilizar únicamente los antecedentes de fiebre subjetiva, el diagnóstico correcto aumentaba del 2% al 41% de los casos y se reducía significativamente el tratamiento innecesario de la malaria. [10]
En África, la fiebre y el choque séptico se diagnostican erróneamente como malaria grave , lo que conduce a la incapacidad de tratar otras enfermedades potencialmente mortales. En las zonas endémicas de malaria, la parasitemia no garantiza un diagnóstico de malaria grave, porque puede ser incidental a otra enfermedad concurrente. Investigaciones recientes sugieren que la retinopatía palúdica es mejor (sensibilidad colectiva del 95% y especificidad del 90%) que cualquier otra característica clínica o de laboratorio para distinguir el coma palúdico del no palúdico . [18]
La prueba cuantitativa de la capa leucocítica (QBC) es una prueba de laboratorio que se utiliza para detectar la infección por malaria u otros parásitos de la sangre. La sangre se extrae en un tubo capilar QBC que se recubre con naranja de acridina (un colorante fluorescente) y se centrifuga; los parásitos fluorescentes se pueden observar bajo luz ultravioleta en la interfase entre los glóbulos rojos y la capa leucocítica. Esta prueba es más sensible que la prueba convencional de gota gruesa, pero no es confiable para el diagnóstico diferencial de especies de parásitos. [19]
En casos de recuentos de glóbulos blancos extremadamente bajos, puede resultar difícil realizar un diferencial manual de los distintos tipos de glóbulos blancos, y puede resultar prácticamente imposible obtener un diferencial automático. En tales casos, el técnico médico puede obtener una capa leucocítica, a partir de la cual se realiza un frotis de sangre. Este frotis contiene una cantidad mucho mayor de glóbulos blancos que la sangre entera. [ cita requerida ]