La enfermedad degenerativa del disco ( EDD ) es una afección médica que generalmente se produce por el proceso de envejecimiento en el que hay cambios anatómicos y posiblemente una pérdida de función de uno o más discos intervertebrales de la columna . [1] La EDD puede presentarse con o sin síntomas, pero generalmente se identifica una vez que aparecen los síntomas. Se cree que la causa principal es la pérdida de proteínas solubles dentro del líquido contenido en el disco con la consiguiente reducción de la presión oncótica , que a su vez provoca la pérdida de volumen de líquido. Las fuerzas normales hacia abajo hacen que el disco afectado pierda altura y se reduzca la distancia entre las vértebras. El anillo fibroso , las capas externas resistentes de un disco, también se debilita. Esta pérdida de altura provoca laxitud de los ligamentos longitudinales , lo que puede permitir el desplazamiento anterior, posterior o lateral de los cuerpos vertebrales , lo que provoca desalineación de las articulaciones facetarias y artritis ; escoliosis ; hiperlordosis cervical ; hipercifosis torácica ; hiperlordosis lumbar ; estrechamiento del espacio disponible para el tracto espinal dentro de la vértebra ( estenosis espinal ); o estrechamiento del espacio a través del cual sale un nervio espinal ( estenosis del agujero vertebral ) con la consiguiente inflamación y pinzamiento de un nervio espinal, causando una radiculopatía .
La DDD puede causar dolor leve a intenso , agudo o crónico, cerca del disco afectado, así como dolor neuropático si está afectada una raíz nerviosa espinal adyacente . El diagnóstico se sospecha cuando están presentes los síntomas y los hallazgos físicos típicos; y se confirma mediante radiografías de la columna vertebral. Ocasionalmente, el diagnóstico radiológico de degeneración discal se realiza incidentalmente cuando se toma una radiografía cervical, una radiografía de tórax o una radiografía abdominal por otras razones y se reconocen las anomalías de la columna vertebral. El diagnóstico de DDD no es un diagnóstico radiológico, ya que el radiólogo que lo interpreta no sabe si hay síntomas presentes o no. Los hallazgos radiográficos típicos incluyen estrechamiento del espacio discal, desplazamiento de los cuerpos vertebrales, fusión de los cuerpos vertebrales adyacentes y desarrollo de hueso en el tejido blando adyacente ( formación de osteofitos ). Una resonancia magnética generalmente se reserva para aquellos con síntomas, signos y hallazgos radiográficos que sugieren la necesidad de una intervención quirúrgica .
El tratamiento puede incluir fisioterapia para aliviar el dolor, rango de movimiento y entrenamiento muscular/de fuerza adecuado con énfasis en corregir la postura anormal, ayudar a los músculos paravertebrales (paraespinosos) a estabilizar la columna y fortalecer los músculos centrales ; ejercicios de estiramiento; terapia de masajes ; analgesia oral con agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE); y analgesia tópica con lidocaína , hielo y calor. Puede estar indicada una cirugía inmediata si los síntomas son graves o de aparición repentina, o si hay un empeoramiento repentino de los síntomas. Puede estar indicada una cirugía electiva después de seis meses de terapia conservadora con alivio insatisfactorio de los síntomas.
La enfermedad degenerativa del disco puede provocar dolor en la parte inferior de la espalda o en la parte superior del cuello. La cantidad de degeneración no se correlaciona bien con la cantidad de dolor que experimentan los pacientes. Muchas personas no sienten dolor, mientras que otras, con la misma cantidad de daño, sufren un dolor crónico intenso. [2] El hecho de que un paciente experimente dolor o no depende en gran medida de la ubicación del disco afectado y de la cantidad de presión que se ejerce sobre la columna vertebral y las raíces nerviosas circundantes.
La enfermedad degenerativa del disco es una de las fuentes más comunes de dolor de espalda y afecta aproximadamente a 30 millones de personas cada año. [3] Con la enfermedad degenerativa del disco sintomática, el dolor puede variar dependiendo de la ubicación del disco afectado. Un disco degenerado en la espalda baja puede provocar dolor lumbar , a veces irradiado a las caderas , y dolor en las nalgas , los muslos o las piernas. Si se ejerce presión sobre los nervios por el núcleo pulposo expuesto, puede producirse un hormigueo o debilidad esporádicos en las rodillas y las piernas.
Un disco degenerado en la parte superior del cuello suele provocar dolor en el cuello, el brazo, los hombros y las manos; también puede producirse hormigueo en los dedos si se produce compresión nerviosa. El dolor se siente o empeora con movimientos como sentarse, agacharse, levantar objetos y girar.
Después de una lesión, algunos discos se vuelven dolorosos debido a la inflamación y el dolor aparece y desaparece. Algunas personas tienen terminaciones nerviosas que penetran más profundamente en el anillo fibroso (capa externa del disco) que otras, lo que hace que los discos sean más propensos a generar dolor. La curación del traumatismo en el anillo fibroso externo también puede dar lugar a la inervación del tejido cicatricial y a los impulsos de dolor del disco, ya que estos nervios se inflaman por el material del núcleo pulposo . La enfermedad degenerativa del disco puede provocar una afección debilitante crónica y puede reducir la calidad de vida de una persona. Cuando el dolor causado por la enfermedad degenerativa del disco es grave, el tratamiento no quirúrgico tradicional puede resultar ineficaz.
Entre cada una de las vértebras de la columna hay un disco. Un disco sano y bien hidratado contiene una gran cantidad de agua en su centro, conocido como núcleo pulposo , que proporciona amortiguación y flexibilidad a la columna. Gran parte del estrés mecánico que provocan los movimientos cotidianos se transfiere a los discos de la columna y el contenido de agua que contienen les permite absorber eficazmente el impacto. Al nacer, un núcleo pulposo humano típico contiene aproximadamente un 80 % de agua. [4] Sin embargo, el estrés natural diario y las lesiones menores pueden hacer que estos discos pierdan agua gradualmente a medida que el anillo fibroso , o el material fibroso exterior resistente de un disco, se debilita. [5] Debido a que la enfermedad degenerativa del disco se debe en gran medida al estrés natural diario, la Academia Estadounidense de Fisioterapeutas Manuales Ortopédicos ha sugerido que no es realmente un proceso de "enfermedad". [6]
Esta pérdida de agua hace que los discos sean más flexibles y da como resultado el colapso gradual y el estrechamiento del espacio en la columna vertebral . A medida que el espacio entre las vértebras se hace más pequeño, se puede ejercer una presión adicional sobre los discos, lo que provoca la aparición de pequeñas grietas o desgarros en el anillo. Si se ejerce suficiente presión, es posible que el material del núcleo pulposo se filtre a través de los desgarros del anillo y pueda causar lo que se conoce como hernia de disco .
A medida que las dos vértebras por encima y por debajo del disco afectado comienzan a colapsar una sobre la otra, las articulaciones facetarias en la parte posterior de la columna se ven obligadas a desplazarse, lo que puede afectar su función. [7]
Además, el cuerpo puede reaccionar al cierre del espacio entre las vértebras creando espolones óseos alrededor del espacio del disco en un intento de detener el exceso de movimiento. [8] Esto puede causar problemas si los espolones óseos comienzan a crecer en el canal espinal y ejercen presión sobre la médula espinal y las raíces nerviosas circundantes, ya que puede causar dolor y afectar la función nerviosa. Esta afección se llama estenosis espinal .
En el caso de las mujeres, existen pruebas de que la menopausia y la pérdida de estrógenos relacionada con ella están asociadas con la degeneración del disco lumbar, que suele producirse durante los primeros 15 años del climaterio. Se está debatiendo el posible papel de las hormonas sexuales en la etiología de los trastornos esqueléticos degenerativos en ambos sexos. [9]
Las mutaciones en varios genes se han implicado en la degeneración del disco intervertebral. Los genes candidatos probables incluyen el colágeno tipo I (sitio sp1), el colágeno tipo IX , el receptor de vitamina D , el agrecano , la asporina , la MMP3 , la interleucina-1 y los polimorfismos de la interleucina-6 . [10] Se ha demostrado que las mutaciones en genes, como MMP2 y THBS2 , que codifican proteínas y enzimas involucradas en la regulación de la matriz extracelular, contribuyen a la hernia de disco lumbar. [11] [12]
Los discos degenerativos suelen mostrar fibrocartílago degenerativo y grupos de condrocitos, lo que sugiere una reparación. Puede haber o no inflamación. El examen histológico de los fragmentos de disco resecados por presunta DDD es una práctica habitual para descartar malignidad .
El fibrocartílago reemplaza el material mucoide gelatinoso del núcleo pulposo a medida que el disco cambia con la edad. Puede haber divisiones en el anillo fibroso, lo que permite la herniación de elementos del núcleo pulposo. También puede haber una contracción del núcleo pulposo que produce prolapso o plegamiento del anillo fibroso con formación secundaria de osteofitos en los márgenes del cuerpo vertebral adyacente. Los hallazgos patológicos en DDD incluyen protrusión, espondilólisis y subluxación de vértebras (espondilolistesis) y estenosis espinal . Se ha planteado la hipótesis de que Cutibacterium acnes puede desempeñar un papel. [13]
El diagnóstico de la enfermedad degenerativa del disco generalmente consistirá en un análisis de la historia clínica individual del paciente y una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas. [14] [15]
A menudo, los síntomas de la enfermedad degenerativa del disco pueden tratarse sin cirugía . Un tratamiento o una combinación de ellos, como fisioterapia , medicamentos antiinflamatorios como los antiinflamatorios no esteroides , tracción o inyección epidural de esteroides , pueden proporcionar un alivio adecuado de los síntomas molestos.
Se puede recomendar la cirugía si las opciones de tratamiento conservador no brindan alivio en un plazo de dos a tres meses para los síntomas cervicales o de seis meses para los lumbares. Si el dolor de piernas o espalda limita la actividad normal, si hay debilidad o entumecimiento en las piernas, si es difícil caminar o estar de pie, o si la medicación o la fisioterapia no son efectivas, puede ser necesaria la cirugía, la mayoría de las veces la fusión espinal . Existen muchas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco, incluidos los abordajes anterior [16] y posterior. Los tratamientos quirúrgicos más comunes incluyen: [17]
Los enfoques tradicionales para tratar a pacientes con hernias discales resultantes de DDD a menudo incluyen discectomía, que, en esencia, es un procedimiento quirúrgico relacionado con la columna que implica la extracción de los discos intervertebrales dañados (ya sea una extracción total o parcial). La primera de estas dos técnicas de discectomía involucradas en la discectomía abierta se conoce como discectomía subtotal (SD; o discectomía agresiva) y la segunda, discectomía limitada (LD; o discectomía conservadora). Sin embargo, con cualquiera de las dos técnicas, existe la probabilidad de una nueva hernia posoperatoria y en un máximo considerablemente alto del 21%, lo que impulsa a los pacientes a someterse potencialmente a una cirugía de disco recurrente. [18]
Están surgiendo nuevos tratamientos que todavía se encuentran en las fases iniciales de ensayos clínicos. Las inyecciones de glucosamina pueden aliviar el dolor en algunas personas sin excluir el uso de opciones de tratamiento más agresivas. [ cita requerida ] Las terapias con células madre adultas o trasplantes de células para la regeneración de discos están en sus primeras etapas de desarrollo, pero los ensayos clínicos iniciales han demostrado que el trasplante de células es seguro y las observaciones iniciales sugieren algunos efectos beneficiosos para el dolor y la discapacidad asociados. [19] [20] Queda por determinar un tipo de célula óptimo, un método de trasplante, una densidad celular, un portador o una indicación para el paciente. La investigación sobre la fusión sin bisturí de vértebras con terapia de células madre mesenquimales en los Estados Unidos comenzó en 2006 [21] y un ensayo clínico de trasplante de células progenitoras del núcleo pulposo DiscGenics ha comenzado a partir de 2018 en los Estados Unidos [22] y Japón. [23]
Los investigadores y cirujanos han llevado a cabo estudios clínicos y de ciencia básica para descubrir la capacidad regenerativa que poseen las grandes especies animales involucradas (humanos y cuadrúpedos) para posibles terapias para tratar la enfermedad. [24] Algunas terapias, llevadas a cabo por laboratorios de investigación en Nueva York, incluyen la introducción de geles de colágeno de alta densidad (HDC) reticulado con riboflavina inyectable y diseñado biológicamente en segmentos espinales enfermos para inducir la regeneración, restaurando en última instancia la funcionalidad y la estructura de los dos componentes internos y externos principales de los discos vertebrales: el anillo fibroso y el núcleo pulposo. [25]
La enfermedad degenerativa del disco puede afectar a otros mamíferos además de a los humanos. Es un problema común en varias razas de perros, como el Dachshund , y los intentos de eliminar esta enfermedad de las poblaciones caninas han dado lugar a varias razas híbridas, como el Chiweenie . [26]