La cirugía de la epilepsia implica un procedimiento neuroquirúrgico en el que se reseca, se extirpa , se desconecta o se estimula un área del cerebro involucrada en las convulsiones . [1] El objetivo es eliminar las convulsiones o reducir significativamente la carga de convulsiones. Aproximadamente el 60% de todas las personas con epilepsia (el 0,4% de la población de los países industrializados) tienen síndromes de epilepsia focal . En el 15% al 20% de estos pacientes, la afección no se controla adecuadamente con medicamentos anticonvulsivos . Estos pacientes son candidatos potenciales para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
La terapia de primera línea para la epilepsia implica el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos, también llamados medicamentos antiepilépticos. La mayoría de los pacientes responderán a uno o dos ensayos de medicamentos diferentes. El objetivo de este tratamiento es la eliminación de las convulsiones, ya que las convulsiones no controladas conllevan riesgos significativos, incluyendo lesiones y muerte súbita. Sin embargo, en hasta un tercio de los pacientes, los medicamentos por sí solos no eliminan las convulsiones y/o causan efectos adversos . En estos pacientes, la cirugía de la epilepsia se considera un método de tratamiento alternativo a los medicamentos.
En general, se considera la cirugía en pacientes cuyas convulsiones no pueden controlarse con ensayos adecuados de dos medicamentos diferentes. La cirugía de la epilepsia se ha realizado durante más de un siglo, pero su uso aumentó drásticamente en los años 1980 y 1990, lo que refleja su eficacia en pacientes seleccionados. [2] [3]
La evaluación para la cirugía de la epilepsia está diseñada para localizar el "foco epiléptico" (la ubicación de la anomalía epiléptica) y determinar si la cirugía resectiva afectará la función cerebral normal. La definición de la zona epileptogénica tiene un papel fundamental en la determinación de los límites del área que necesita ser extirpada para lograr la liberación de las convulsiones, pero también para no dañar la "corteza elocuente" (el daño a esta área produce déficit neurológico). A medida que la tecnología de localización ha mejorado, la definición de la zona epileptogénica se ha ampliado para abarcar un área más grande del cerebro que antes. [4] La cirugía resectiva implica la resección, o corte, del tejido cerebral del área del cerebro que consiste en el foco epiléptico. Los médicos también confirmarán el diagnóstico de epilepsia para asegurarse de que los episodios surgen de la epilepsia (a diferencia de las convulsiones no epilépticas ). La evaluación incluye típicamente un examen neurológico, EEG de rutina , monitoreo de video-EEG a largo plazo , evaluación neuropsicológica y neuroimagen como MRI , tomografía computarizada por emisión de fotón único ( SPECT ), tomografía por emisión de positrones (PET). Algunos centros de epilepsia utilizan la prueba de amobarbital sódico intracarotídeo ( prueba de Wada ), MRI funcional ( fMRI ) o magnetoencefalografía (MEG) como pruebas complementarias. [5] Recientemente se ha sugerido que los modelos computacionales de generación de convulsiones pueden proporcionar información adicional valiosa con respecto al origen de las convulsiones. [6]
Si las pruebas no invasivas no fueron suficientes para identificar el foco epiléptico o para distinguir el objetivo quirúrgico del tejido y la función cerebrales normales, puede ser necesario realizar una monitorización a largo plazo mediante video-EEG con el uso de electrodos intracraneales para la evaluación. El mapeo cerebral mediante la técnica de estimulación eléctrica cortical o la electrocorticografía son otros procedimientos utilizados en el proceso de pruebas invasivas para ciertos pacientes. [7] [8]
Una vez localizado el foco de la epilepsia, se decide la cirugía específica que se realizará en el tratamiento. El tipo de cirugía depende de la ubicación del foco de la convulsión. Las cirugías para el tratamiento de la epilepsia incluyen, entre otras, los siguientes tipos: resección del lóbulo temporal, hemisferectomía, resección temporal y extratemporal básica, resección parietal, resección occipital, resección frontal, resección extratemporal y callosotomía . [9] [10] [11]
La hemisferectomía o hemisferotomía implica la extirpación o desconexión funcional de la mayor parte o la totalidad de la mitad del cerebro, dejando típicamente los ganglios basales y el tálamo. Se reserva para personas con epilepsias más catastróficas, como las debidas a la encefalitis de Rasmussen . Si la cirugía se realiza en pacientes muy jóvenes (de 2 a 5 años), entonces el hemisferio restante puede adquirir cierto control motor del cuerpo ipsilateral debido a la neuroplasticidad; en pacientes mayores, se produce parálisis en el lado del cuerpo opuesto a la parte del cerebro que se extirpó con menos perspectivas de recuperación. Un defecto del campo visual es un efecto secundario inevitable, que generalmente implica una hemianopsia homónima que implica la pérdida de la mitad del campo visual en el mismo lado del cerebro desconectado. Debido a estos y otros efectos secundarios, generalmente se reserva para pacientes que han agotado otras opciones de tratamiento, [12] incluidos los niños menores de 3 años que tienen epilepsia resistente a los medicamentos. [13]
La resección del lóbulo temporal actúa como una opción de tratamiento para pacientes con epilepsia del lóbulo temporal o aquellos cuyo foco de convulsión está en el lóbulo temporal . Las convulsiones del lóbulo temporal son el tipo más común de convulsiones en adolescentes y adultos jóvenes. El procedimiento implica resecar o cortar el tejido cerebral dentro de la región del lóbulo temporal para eliminar el foco de la convulsión. La evaluación específica para la resección del lóbulo temporal requiere datos clínicos convergentes, de resonancia magnética y de electroencefalografía para identificar con precisión el área focal y los límites del área focal. [14]
La cirugía ha producido resultados exitosos, controlando las convulsiones en el 65 por ciento de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Los estudios de seguimiento sugieren que el procedimiento también ha producido efectos positivos a largo plazo que ilustran que el 63 por ciento de los pacientes aún permanecen libres de convulsiones. [15] Aunque el procedimiento produce resultados positivos para los pacientes en cuanto al control de las convulsiones, la cirugía también puede producir resultados negativos, como el deterioro de la memoria. El deterioro depende del hemisferio de la resección; la resección del lóbulo temporal del hemisferio dominante a menudo causa deterioro de la memoria verbal, mientras que la resección del lóbulo temporal del hemisferio no dominante a menudo causa deterioro de la memoria visual. [16]
La resección del lóbulo extratemporal actúa como una opción de tratamiento para pacientes con epilepsia extratemporal o pacientes con epilepsia cuyo foco de convulsión está fuera del lóbulo temporal y se origina en los lóbulos occipitales , parietal , frontal o en múltiples lóbulos. [17] La evaluación para el procedimiento a menudo requiere más que convergencia clínica, de resonancia magnética y de EEG debido a la variabilidad del foco de la convulsión. Junto con técnicas de imagen adicionales como PET y SPECT , pueden ser necesarios estudios invasivos para identificar el foco de la convulsión. La eficacia de la resección del lóbulo extratemporal generalmente es menor que la resección del lóbulo temporal. Por ejemplo, en las resecciones del lóbulo frontal se ha logrado la libertad de convulsiones en el 38-44 por ciento de los pacientes. [18]
Si se sospecha que un tumor cerebral benigno o maligno es la causa de la actividad convulsiva, puede estar indicada la extirpación quirúrgica del tumor. El abordaje y la técnica dependen del caso. En un estudio de tumores cerebrales supratentoriales en niños, se observó una reducción drástica de la gravedad y la frecuencia de las convulsiones al año y a los cuatro años de seguimiento. [19]
Véase cirugía cerebral ablativa . [20]