La cetoacidosis diabética ( CAD ) es una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus . [1] Los signos y síntomas pueden incluir vómitos , dolor abdominal , respiración profunda y entrecortada , aumento de la micción , debilidad, confusión y, ocasionalmente, pérdida del conocimiento . [1] El aliento de una persona puede desarrollar un olor "afrutado" específico. [1] La aparición de los síntomas suele ser rápida. [1] Las personas sin un diagnóstico previo de diabetes pueden desarrollar CAD como el primer síntoma obvio. [1]
La CAD se presenta con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1 , pero también puede presentarse en personas con otros tipos de diabetes en determinadas circunstancias. [1] Los desencadenantes pueden incluir infecciones , no tomar insulina correctamente, accidentes cerebrovasculares y ciertos medicamentos como los esteroides . [1] La CAD es el resultado de una escasez de insulina; en respuesta, el cuerpo cambia a quemar ácidos grasos , lo que produce cuerpos cetónicos ácidos . [3] La CAD generalmente se diagnostica cuando las pruebas detectan niveles altos de azúcar en sangre , pH sanguíneo bajo y cetoácidos en la sangre o la orina. [1]
El tratamiento principal de la CAD es con líquidos intravenosos e insulina. [1] Dependiendo de la gravedad, la insulina puede administrarse por vía intravenosa o mediante una inyección debajo de la piel . [3] Por lo general, también se necesita potasio para prevenir el desarrollo de potasio bajo en sangre . [1] Durante todo el tratamiento, se deben controlar regularmente los niveles de azúcar y potasio en sangre. [1] Se deben identificar las causas subyacentes de la CAD. [6] En aquellos con pH sanguíneo muy bajo que están gravemente enfermos, se puede administrar bicarbonato de sodio ; sin embargo, su uso no tiene un beneficio claro y, por lo general, no se recomienda. [1] [6]
Las tasas de CAD varían en todo el mundo. [5] Cada año, alrededor del 4% de los diabéticos tipo 1 en el Reino Unido desarrollan CAD, frente al 25% de los diabéticos tipo 1 en Malasia . [1] [5] La CAD se describió por primera vez en 1886 y, hasta la introducción de la terapia con insulina en la década de 1920, era casi universalmente mortal. [7] Con un tratamiento adecuado y oportuno, el riesgo de muerte es de entre <1% y 5%. [1] [6]
La primera descripción completa de la cetoacidosis diabética se atribuye a Julius Dreschfeld , un patólogo alemán que trabajaba en Manchester , Reino Unido. En su descripción, que dio en una conferencia en 1886 en el Royal College of Physicians de Londres, se basó en informes de Adolph Kussmaul , además de describir las principales cetonas, acetoacetato y β-hidroxibutirato, y su determinación química. [8] La afección siguió siendo casi universalmente fatal hasta el descubrimiento de la insulina en la década de 1920; en la década de 1930, la mortalidad había caído al 29 por ciento, [7] y en la década de 1950 había llegado a ser menos del 10 por ciento. [9] La entidad del edema cerebral debido a la CAD fue descrita en 1936 por un equipo de médicos de Filadelfia. [10] [11]
Numerosos estudios de investigación desde la década de 1950 se han centrado en el tratamiento ideal para la cetoacidosis diabética. Una proporción significativa de estos estudios se han realizado en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee y la Facultad de Medicina de la Universidad Emory . [9] Las opciones de tratamiento estudiadas han incluido la insulina intravenosa, subcutánea o intramuscular en dosis altas o bajas (por ejemplo, el " régimen Alberti " [12] ), la suplementación con fosfato, la necesidad de una dosis de carga de insulina y la idoneidad de utilizar la terapia con bicarbonato en la CAD moderada. [9] Varias preguntas siguen sin respuesta, como si la administración de bicarbonato en la CAD grave hace alguna diferencia real en el curso clínico y si es necesaria una dosis de carga de insulina en adultos. [9]
Los síntomas de un episodio de cetoacidosis diabética suelen evolucionar en un periodo de unas 24 horas. Los síntomas predominantes son náuseas y vómitos, sed pronunciada, producción excesiva de orina y dolor abdominal que puede ser intenso. [13] [14] En la CAD grave, la respiración se vuelve rápida y de carácter profundo y jadeante, llamada " respiración de Kussmaul ". [15] [16] El abdomen puede estar sensible hasta el punto de que se pueda sospechar una afección abdominal grave , como pancreatitis aguda , apendicitis o perforación gastrointestinal . [16] El vómito de sangre alterada que se asemeja a posos de café se produce en una minoría de personas y tiende a originarse por erosión del esófago . [7] En la CAD grave, puede haber confusión o una marcada disminución del estado de alerta , incluido el coma . [6] [16]
En el examen físico suele haber evidencia clínica de deshidratación , como sequedad de boca y disminución de la turgencia de la piel . [17] Si la deshidratación es lo suficientemente profunda como para causar una disminución del volumen sanguíneo circulante, se puede observar una frecuencia cardíaca rápida y presión arterial baja . A menudo, está presente un olor "cetósico", que a menudo se describe como "afrutado" o "como gotas de pera ". [1] [16] El olor se debe a la presencia de acetona . [18] Si hay respiración de Kussmaul, esto se refleja en un aumento de la frecuencia respiratoria . [16]
Los niños pequeños con CAD son relativamente propensos a la hinchazón cerebral , también llamada edema cerebral, que puede causar dolor de cabeza, coma, pérdida del reflejo pupilar a la luz y puede progresar hasta la muerte. [19] Ocurre en aproximadamente 1 de cada 100 niños con CAD y ocurre más raramente en adultos. [3] [16] [20]
La CAD se presenta con mayor frecuencia en aquellas personas que saben que tienen diabetes, pero también puede ser la primera presentación en alguien que previamente no se sabía que era diabético. A menudo hay un problema subyacente particular que ha llevado al episodio de CAD; esto puede ser una enfermedad intercurrente ( neumonía , gripe , gastroenteritis , una infección del tracto urinario ), embarazo , administración inadecuada de insulina (p. ej. dispositivo de pluma de insulina defectuoso), infarto de miocardio (ataque cardíaco), accidente cerebrovascular o el uso de cocaína . Los jóvenes con episodios recurrentes de CAD pueden tener un trastorno alimentario subyacente , o pueden estar usando insulina insuficiente por temor a que cause aumento de peso . [16]
La cetoacidosis diabética puede presentarse en personas que previamente se sabía que tenían diabetes mellitus tipo 2 o en aquellas que, tras investigaciones posteriores, resultaron tener características de diabetes tipo 2 (por ejemplo, obesidad , antecedentes familiares importantes ); esto es más común en personas africanas, afroamericanas e hispanas. [21] Su condición se denomina entonces "diabetes tipo 2 propensa a la cetosis". [3] [22]
Los fármacos de la clase de la gliflozina ( inhibidores de SGLT2 ), que se utilizan generalmente para la diabetes tipo 2, se han asociado con casos de cetoacidosis diabética en los que los niveles de azúcar en sangre pueden no estar significativamente elevados ("CAD euglucémica"). [23] Si bien este es un evento adverso relativamente poco común, se cree que es más común si alguien que recibe un inhibidor de SGLT2 que también está recibiendo insulina ha reducido u omitido dosis de insulina. Además, puede ser desencadenado por una enfermedad aguda grave, deshidratación, ejercicio extensivo, cirugía, dietas bajas en carbohidratos o consumo excesivo de alcohol . [23] Los mecanismos propuestos para la "CAD euglucémica" inducida por SGLT2-I incluyen un aumento de la cetosis debido a la depleción de volumen combinada con una deficiencia relativa de insulina y un exceso de glucagón . [24] Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse antes de la cirugía y solo reiniciarse cuando sea seguro hacerlo. [25] Los inhibidores de SGLT2 pueden utilizarse en personas con diabetes tipo 1, pero la posibilidad de cetoacidosis requiere un manejo de riesgo específico. [26] En concreto, no deben utilizarse si alguien también sigue una dieta baja en carbohidratos o cetogénica . [27]
La cetoacidosis diabética surge debido a una falta de insulina en el cuerpo. [28] La falta de insulina y la elevación correspondiente del glucagón conducen a una mayor liberación de glucosa por parte del hígado (un proceso que normalmente es suprimido por la insulina) a partir del glucógeno a través de la glucogenólisis y también a través de la gluconeogénesis . [29] Los niveles altos de glucosa se derraman en la orina, llevándose agua y solutos (como sodio y potasio ) junto con ella en un proceso conocido como diuresis osmótica . [3] Esto conduce a poliuria , deshidratación y polidipsia . La ausencia de insulina también conduce a la liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo ( lipólisis ), que el hígado convierte en acetil CoA a través de un proceso llamado beta oxidación . El acetil CoA se metaboliza en cuerpos cetónicos en estados graves de deficiencia energética, como la inanición, a través de un proceso llamado cetogénesis , cuyos productos finales son acetoacetato y β-hidroxibutirato. Estos cuerpos cetónicos pueden servir como fuente de energía en ausencia de aporte de glucosa mediado por insulina, y son un mecanismo de protección en caso de inanición. Sin embargo, los cuerpos cetónicos tienen un pKa bajo y por lo tanto acidifican la sangre ( acidosis metabólica ). El cuerpo inicialmente amortigua el cambio con el sistema de amortiguación de bicarbonato , pero este sistema se ve rápidamente sobrepasado y otros mecanismos deben trabajar para compensar la acidosis. [3] Uno de estos mecanismos es la hiperventilación para reducir los niveles de dióxido de carbono en sangre (una forma de alcalosis respiratoria compensatoria ). Esta hiperventilación, en su forma extrema, puede observarse como respiración de Kussmaul . [16]
En diversas situaciones, como una infección, las demandas de insulina aumentan, pero no se corresponden con el páncreas en mal estado. Los niveles de azúcar en sangre aumentan, se produce deshidratación y la resistencia a los efectos normales de la insulina aumenta aún más, creando un círculo vicioso . [3] [7]
Como resultado de los mecanismos anteriores, el adulto promedio con CAD tiene una deficiencia total de agua corporal de aproximadamente 6 litros (o 100 mL/kg), además de deficiencias sustanciales de sodio, potasio , cloruro , fosfato , magnesio y calcio . Los niveles de glucosa generalmente superan los 13,8 mmol/L o 250 mg/dL. [30]
La CAD es común en la diabetes tipo 1, ya que esta forma de diabetes se asocia con una falta absoluta de producción de insulina por parte de los islotes de Langerhans . En la diabetes tipo 2, la producción de insulina está presente, pero es insuficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo como resultado de la resistencia a la insulina en los órganos diana. Por lo general, estas cantidades de insulina son suficientes para suprimir la cetogénesis. Si la CAD se presenta en una persona con diabetes tipo 2, su condición se denomina "diabetes tipo 2 propensa a la cetosis". [22] El mecanismo exacto de este fenómeno no está claro, pero hay evidencia tanto de una secreción de insulina alterada como de una acción de la insulina. [3] [22] Una vez que se ha tratado la afección, la producción de insulina se reanuda y, a menudo, la persona puede reanudar la dieta o el tratamiento con comprimidos como se recomienda normalmente en la diabetes tipo 2. [3]
El estado clínico de la CAD se asocia, además de lo anterior, a la liberación de diversas hormonas contrarreguladoras como el glucagón y la adrenalina , así como de citocinas , estas últimas conducen a un aumento de los marcadores de inflamación , incluso en ausencia de infección . [3] [31]
El edema cerebral, que es la complicación más peligrosa de la CAD, es probablemente el resultado de varios factores. Algunos expertos sugieren que es el resultado de una reposición excesiva de líquidos, pero la complicación puede desarrollarse antes de que se haya iniciado el tratamiento. [20] [10] Es más probable en aquellos con CAD más grave, [31] y en el primer episodio de CAD. [20] Los factores probables en el desarrollo del edema cerebral son la deshidratación, la acidosis y los bajos niveles de dióxido de carbono; además, el aumento del nivel de inflamación y coagulación puede, junto con estos factores, provocar una disminución del flujo sanguíneo a partes del cerebro, que luego se hincha una vez que se ha iniciado la reposición de líquidos. [20] La hinchazón del tejido cerebral provoca un aumento de la presión intracraneal que, en última instancia, conduce a la muerte. [31] [10]
La diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis se describió por primera vez en 1987, después de varios informes de casos previos. Inicialmente se pensó que era una forma de diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes , [32] y pasó por varios nombres descriptivos (como "diabetes tipo 1 idiopática", "diabetes Flatbush", "diabetes atípica" y "diabetes tipo 1.5") antes de que se adoptara la terminología actual de "diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis". [3] [22]
Se ha informado que afecta predominantemente a personas de etnia no blanca, como afroamericanos, hispanos, africanos negros y caribeños negros. [33] [34] Existe un vínculo con la deficiencia de G6PD. [35]
La cetoacidosis diabética se puede diagnosticar cuando se demuestra la combinación de hiperglucemia (niveles altos de azúcar en sangre), cetonas en la sangre o en el análisis de orina y acidosis. [6] En aproximadamente el 10% de los casos, el nivel de azúcar en sangre no está significativamente elevado ("cetoacidosis diabética euglucémica"). [3]
Para detectar la acidosis se realiza una medición del pH. La sangre de una vena es adecuada, ya que hay poca diferencia entre el pH arterial y venoso; las muestras arteriales solo se requieren si hay preocupaciones sobre los niveles de oxígeno. [6] Las cetonas se pueden medir en la orina (acetoacetato) y en la sangre (β-hidroxibutirato). En comparación con la prueba de acetoacetato en orina, la determinación de β-hidroxibutirato en sangre capilar puede reducir la necesidad de ingreso, acortar la duración del ingreso hospitalario y potencialmente reducir los costos de la atención hospitalaria. [36] En niveles muy altos, la medición de cetonas en sangre capilar se vuelve imprecisa. [37]
Además de lo anterior, se suelen tomar muestras de sangre para medir la urea y la creatinina (medidas de la función renal , que puede verse alterada en la CAD como resultado de la deshidratación) y los electrolitos. Además, se pueden medir marcadores de infección ( hemograma completo , proteína C reactiva ) y pancreatitis aguda ( amilasa y lipasa ). Dada la necesidad de excluir la infección, se suelen realizar radiografías de tórax y análisis de orina. [3]
Si se sospecha edema cerebral debido a confusión, vómitos recurrentes u otros síntomas, se puede realizar una tomografía computarizada para evaluar su gravedad y excluir otras causas como un accidente cerebrovascular . [10]
La cetoacidosis diabética se distingue de otras emergencias diabéticas por la presencia de grandes cantidades de cetonas en sangre y orina, y una acidosis metabólica marcada. El estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS, a veces denominado "estado hiperosmolar no cetónico" o HONK) es mucho más común en la diabetes tipo 2 y se caracteriza por una osmolaridad plasmática aumentada (por encima de 320 mosm/kg) debido a una deshidratación profunda y la concentración de la sangre; en este estado puede producirse acidosis leve y cetonemia, pero no en la medida observada en la CAD. Existe un grado de superposición entre la CAD y el HHS, ya que en la CAD la osmolaridad también puede estar aumentada. [3]
La cetoacidosis no siempre es consecuencia de la diabetes. También puede ser consecuencia del exceso de alcohol y de la inanición ; en ambos casos, el nivel de glucosa es normal o bajo. La acidosis metabólica puede aparecer en personas con diabetes por otras razones, como intoxicación con etilenglicol o paraldehído . [3]
La Asociación Estadounidense de Diabetes clasifica la CAD en adultos en una de tres etapas de gravedad: [3]
Una declaración de 2004 de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins (para niños) utiliza puntos de corte ligeramente diferentes, donde la CAD leve se define por un pH de 7,20 a 7,30 (bicarbonato de 10 a 15 mmol/L), la CAD moderada por un pH de 7,1 a 7,2 (bicarbonato de 5 a 10) y la CAD grave por un pH <7,1 (bicarbonato por debajo de 5). [31]
Los ataques de CAD se pueden prevenir en las personas con diabetes conocida hasta cierto punto si se siguen las "reglas para los días de enfermedad" [6] ; se trata de instrucciones claras para los pacientes sobre cómo tratarse cuando no se sienten bien. Las instrucciones incluyen consejos sobre cuánta insulina adicional deben tomar cuando los niveles de azúcar parecen descontrolados, una dieta de fácil digestión rica en sal y carbohidratos, medios para suprimir la fiebre y tratar la infección, y recomendaciones sobre cuándo llamar al médico. [3]
Las personas con diabetes pueden controlar sus propios niveles de cetonas cuando no se sienten bien y buscar ayuda si están elevados. [38]
El objetivo principal del tratamiento de la cetoacidosis diabética es reemplazar los líquidos y electrolitos perdidos mientras se suprimen los niveles altos de azúcar en sangre y la producción de cetonas con insulina. Puede ser necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en un área o sala de alta dependencia similar para una observación minuciosa. [6]
La cantidad de líquido que se debe reponer depende del grado estimado de deshidratación. Si la deshidratación es tan grave que causa un shock ( presión arterial muy reducida con suministro insuficiente de sangre a los órganos del cuerpo) o un nivel de conciencia deprimido, se recomienda una infusión rápida de solución salina (1 litro para adultos, 10 ml/kg en dosis repetidas para niños) para restablecer el volumen circulante. [3] [39] Puede ser posible una rehidratación más lenta basada en la escasez calculada de agua y sodio si la deshidratación es moderada, y nuevamente la solución salina es el líquido recomendado. [38] [39] La cetoacidosis muy leve sin vómitos asociados y deshidratación leve se puede tratar con rehidratación oral e insulina subcutánea en lugar de intravenosa bajo observación para detectar signos de deterioro. [39]
La solución salina normal (solución salina al 0,9 %) ha sido generalmente el líquido de elección. [40] Se han realizado algunos ensayos pequeños que analizaron líquidos equilibrados con pocas diferencias. [40]
Una consideración especial pero poco común es el shock cardiogénico , en el que la presión arterial disminuye no debido a la deshidratación sino a la incapacidad del corazón para bombear sangre a través de los vasos sanguíneos. Esta situación requiere ingreso en la UCI, monitoreo de la presión venosa central (que requiere la inserción de un catéter venoso central en una vena grande de la parte superior del cuerpo) y la administración de medicamentos que aumentan la acción de bombeo del corazón y la presión arterial. [3]
Algunas pautas recomiendan un bolo (dosis inicial grande) de insulina de 0,1 unidades de insulina por kilogramo de peso corporal. Esto se puede administrar inmediatamente después de saber que el nivel de potasio es superior a 3,3 mmol/L; si el nivel es inferior, la administración de insulina podría provocar un nivel de potasio peligrosamente bajo (véase más adelante). [3] Otras pautas recomiendan un bolo administrado por vía intramuscular si hay un retraso en el inicio de una infusión intravenosa de insulina, [6] mientras que las pautas para el tratamiento de la CAD pediátrica recomiendan retrasar el inicio de la insulina hasta que se hayan administrado líquidos. [39] Es posible utilizar inyecciones subcutáneas de análogos de insulina de acción rápida para casos leves o moderados. [41]
En general, la insulina se administra a 0,1 unidades/kg por hora para reducir los niveles de azúcar en sangre y suprimir la producción de cetonas. Las pautas difieren en cuanto a qué dosis utilizar cuando los niveles de azúcar en sangre comienzan a disminuir; las pautas estadounidenses recomiendan reducir la dosis de insulina una vez que la glucosa cae por debajo de 16,6 mmol/L (300 mg/dL) [3] y las pautas del Reino Unido a 14 mmol/L (253 mg/dL). [6] Otros recomiendan infundir glucosa además de solución salina para permitir la infusión continua de dosis más altas de insulina. [38] [39]
Los niveles de potasio pueden fluctuar severamente durante el tratamiento de la CAD, porque la insulina disminuye los niveles de potasio en la sangre al redistribuirlo en las células a través del aumento de la actividad de la bomba de sodio-potasio. Una gran parte del potasio extracelular desplazado se habría perdido en la orina debido a la diuresis osmótica. La hipocalemia (baja concentración de potasio en sangre) a menudo sigue al tratamiento. Esto aumenta el riesgo de irregularidades peligrosas en la frecuencia cardíaca . Por lo tanto, se recomienda la observación continua de la frecuencia cardíaca, [6] [39] así como la medición repetida de los niveles de potasio y la adición de potasio a los líquidos intravenosos una vez que los niveles caen por debajo de 5,3 mmol/L. Si los niveles de potasio caen por debajo de 3,3 mmol/L, puede ser necesario interrumpir la administración de insulina para permitir la corrección de la hipocalemia. [3]
La administración de solución de bicarbonato de sodio para mejorar rápidamente los niveles de acidez en la sangre es controvertida. Hay poca evidencia de que mejore los resultados más allá de la terapia estándar y, de hecho, hay cierta evidencia de que, si bien puede mejorar la acidez de la sangre, en realidad puede empeorar la acidez dentro de las células del cuerpo y aumentar el riesgo de ciertas complicaciones. Por lo tanto, se desaconseja su uso, [6] [31] [38] aunque algunas pautas lo recomiendan para la acidosis extrema (pH < 6,9) y cantidades más pequeñas para la acidosis grave (pH 6,9-7,0). [3]
El edema cerebral, si se asocia a coma, suele requerir ingreso en cuidados intensivos, ventilación artificial y observación estrecha. La administración de líquidos se hace más lenta. No se ha establecido cuál es el tratamiento ideal del edema cerebral en la CAD, pero se utilizan manitol intravenoso y solución salina hipertónica (3 %) (como en otras formas de edema cerebral) en un intento de reducir la hinchazón. [31] El edema cerebral es poco frecuente en adultos. [6]
La resolución de la CAD se define como la mejoría general de los síntomas, como la capacidad de tolerar la nutrición oral y los líquidos, la normalización de la acidez sanguínea (pH > 7,3) y la ausencia de cetonas en la sangre (< 1 mmol/L) o en la orina. Una vez que se ha logrado esto, se puede cambiar la insulina al régimen habitual administrado por vía subcutánea, una hora después de lo cual se puede suspender la administración intravenosa. [6] [39]
En personas con sospecha de diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis, la determinación de anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico y las células de los islotes puede ayudar a decidir si se debe continuar con la administración de insulina a largo plazo (si se detectan anticuerpos) o si se debe retirar la insulina e intentar el tratamiento con medicación oral como en la diabetes tipo 2. [22] En términos generales, no se recomienda la medición rutinaria del péptido C como medida de la producción de insulina a menos que exista una duda genuina sobre si alguien tiene diabetes tipo 1 o tipo 2. [38]
La cetoacidosis diabética se presenta en 4,6–8,0 por 1000 personas con diabetes anualmente. [30] Las tasas entre aquellos con diabetes tipo 1 son más altas, con aproximadamente el 4% en el Reino Unido desarrollando CAD al año, mientras que en Malasia la condición afecta a aproximadamente el 25% al año. [1] [5] En los Estados Unidos, 135.000 admisiones hospitalarias ocurren anualmente como resultado de CAD, con un costo estimado de $ 2.4 mil millones o una cuarta parte a la mitad del costo total de la atención a las personas con diabetes tipo 1. Ha habido una tendencia creciente documentada en las admisiones hospitalarias. [3] El riesgo aumenta en aquellos con un factor de riesgo continuo, como un trastorno alimentario, y aquellos que no pueden pagar la insulina. [3] Aproximadamente el 30% de los niños con diabetes tipo 1 reciben su diagnóstico después de un episodio de CAD. [42] Un nivel socioeconómico más bajo y una mayor privación a nivel de área se asocian con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes mellitus tipo 1. [43]
Anteriormente considerada universalmente fatal, el riesgo de muerte con un tratamiento adecuado y oportuno es de entre <1% y 5%. [1] [6] Hasta el 1% de los niños con CAD desarrollan una complicación conocida como edema cerebral . [2] Las tasas de edema cerebral en niños estadounidenses con CAD han aumentado del 0,4% en 2002 al 0,7% en 2012. [44] Entre 2 y 5 de cada 10 niños que desarrollan hinchazón cerebral morirán como resultado. [10]
Como pauta general, la terapia con inhibidores de SGLT no debe utilizarse en pacientes que siguen dietas bajas en carbohidratos o cetogénicas, ya que, anecdóticamente, parecen tener un mayor riesgo de efectos adversos de la cetosis.