En la terapia de exposición , se desarrolla una jerarquía de exposición para ayudar a los clientes a enfrentar sus objetos y situaciones temidos de una manera sistemática y controlada con el propósito de lograr una desensibilización sistemática . Las jerarquías de exposición se incluyen en el tratamiento de una amplia gama de trastornos de ansiedad .
Una jerarquía de exposición es en sí misma una lista de objetos y situaciones que un individuo teme o evita y que están clasificados o clasificados según su capacidad para provocar ansiedad. Las situaciones que provocan menos ansiedad se ordenan en la parte inferior de la jerarquía, mientras que las que provocan más ansiedad se encuentran en la parte superior. Las jerarquías de exposición suelen constar de 10 a 15 elementos y guiarán las prácticas de exposición del cliente. [1] En la Imagen 1 se muestra un ejemplo abreviado de una jerarquía de exposición.
Cuando la exposición a un elemento que se encuentra en la parte inferior de la jerarquía produce una reducción moderada de la angustia o una mayor tolerancia, el cliente avanza hacia exposiciones cada vez más difíciles. La jerarquía de exposición también se puede utilizar como herramienta de evaluación del progreso del cliente y de su creciente capacidad para habituarse a situaciones que le generan miedo en posiciones más altas de la jerarquía. [2]
Al diseñar una jerarquía de exposición, los terapeutas primero realizan una evaluación exhaustiva del miedo de su cliente con especial atención a (a) el objeto o situación temidos, (b) las consecuencias temidas de enfrentarse al objeto, (c) las conductas de evitación o seguridad relacionadas con el miedo, y (d) los desencadenantes y contextos del miedo. [3] La evaluación a menudo se centra en una fuente de ansiedad (por ejemplo, ansiedad social) que el cliente y el terapeuta priorizan como el objetivo principal de la intervención, a menudo porque es la más angustiante o causa el mayor deterioro. La Tabla 1, adaptada de Dobson & Dobson (2009), [4] muestra una amplia gama de posibles elementos para incluir en una jerarquía de exposición basada en el diagnóstico del cliente. [4]
En segundo lugar, el terapeuta y el cliente trabajan en colaboración para desarrollar una lista personalizada de situaciones temidas que se centran en el área objetivo identificada (por ejemplo, ansiedad social). Una lista a menudo incluye varias situaciones diferentes que causan miedo en diversos grados. Por ejemplo, una jerarquía de miedos para un cliente con miedo a hablar en público podría incluir varias situaciones que podrían desencadenar miedos de vergüenza o juicio como: identificar un tema para una presentación, ver a otros dar una presentación, practicar la presentación solo, practicar la presentación frente a una audiencia pequeña y familiar y dar la presentación final frente a una audiencia grande. Aunque no es raro que las personas con miedo a hablar en público tengan miedo de otras situaciones sociales (por ejemplo, comer en público, cometer errores), si la situación no es temida o evitada por el cliente, no se incluiría en su jerarquía de miedos individualizada.
En tercer lugar, después de generar una lista de varias situaciones temidas o evitadas, el terapeuta guía al cliente para que ordene por orden el nivel de angustia que le provoca cada una de las situaciones. El cliente utiliza la Escala de Unidades Subjetivas de Angustia (SUDS, por sus siglas en inglés) [5] para calificar la situación en una escala de 0 (sin miedo) a 100 (la angustia más grave que haya experimentado jamás). Volviendo a nuestro ejemplo de un cliente con miedo a hablar en público, puede calificar la tarea de elegir un tema de presentación con 20 SUDS mientras que habla frente a una gran audiencia con 95 SUDS. Luego, los elementos se ordenan en la jerarquía desde la calificación SUDS más baja a la más alta (ver Imagen 1).
Finalmente, una vez desarrollada la jerarquía, el cliente completa las exposiciones desde la parte inferior de la jerarquía hasta la parte superior.
En general, las jerarquías más efectivas son aquellas en las que los elementos son específicos del cliente y que más se asemejan a su experiencia de miedo en el mundo real, particularmente aquellas que provocan las mismas cogniciones y reacciones fisiológicas. [6] En algunos casos, otras personas deberían participar en la exposición para imitar más de cerca la experiencia del miedo (por ejemplo, un cliente con ansiedad social que da una presentación a su grupo de pares).
La literatura empírica existente no indica si es más eficaz exponer gradualmente a los clientes utilizando una jerarquía de exposición ordenada por rangos en comparación con avanzar rápidamente a través de la jerarquía o comenzar inmediatamente la terapia en la parte superior de la jerarquía. [6] [7] No obstante, los clientes tienden a preferir el enfoque más gradual. [8] De hecho, la experiencia de los principales terapeutas de exposición sugiere que los clientes tienen más probabilidades de participar en exposiciones y menos probabilidades de interrumpir prematuramente la terapia si la jerarquía es gradual. [6] [9]
La jerarquía de exposición debe incluir elementos que cubran todo el rango de calificaciones SUDS para garantizar que se incluya y se enfrente el peor temor durante la terapia. [6] Las prácticas de exposición que son demasiado bajas en intensidad pueden no enseñar a los clientes que pueden superar o tolerar su miedo en otras situaciones y pueden seguir creyendo que algunos miedos (más intensos) son válidos y deben seguir evitándose. [6] No obstante, inducir demasiada excitación u horror en lugar de una excitación moderada durante una exposición no conduce a una mejora de los síntomas y puede causar abandono. [10]
Los elementos de la jerarquía del miedo se pueden calificar no sólo en cuanto a su contenido (por ejemplo, elegir el tema de la presentación frente a realizar la presentación), sino también en cuanto a la duración de la exposición (por ejemplo, exposición de 5 minutos frente a exposición de 30 minutos). En general, se recomienda que los clientes continúen la exposición el tiempo suficiente para iniciar su respuesta de miedo típica, y ajustar la duración es una estrategia para generar una ansiedad moderada en lugar de una excitación demasiado baja o demasiado alta.
Las investigaciones no han establecido con claridad si es más eficaz realizar exposiciones masivas (es decir, muy próximas en el tiempo) que exposiciones espaciadas (es decir, con un tiempo más prolongado entre las exposiciones). Para una revisión, véase Abramowitz et al. (2012) [6] y Vorstenbosch et al. (2014). [1]
Como resumen Vorstenbosch et al. (2014), [1] la generalización y durabilidad de los avances logrados en la terapia de exposición depende en gran medida del contexto de las prácticas de exposición. Como tal, ciertas condiciones pueden optimizar la eficacia de las jerarquías de exposición. Esto incluye la realización de exposiciones en contextos que son: (a) variados y de naturaleza diferente, [11] (b) no incluyen señales de seguridad (por ejemplo, terapeuta, medicación), [12] y es probable que provoquen un miedo problemático o incapacitante. [11]