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Isquemia crónica que amenaza las extremidades

La isquemia crónica que amenaza las extremidades ( CLTI ), también conocida como isquemia crítica de las extremidades ( CLI ), es una etapa avanzada de la enfermedad arterial periférica (EAP) . Se define como dolor isquémico en reposo, úlceras por insuficiencia arterial y gangrena . Las dos últimas afecciones se conocen conjuntamente como pérdida de tejido, lo que refleja el desarrollo de daño superficial al tejido de las extremidades debido a la etapa más grave de la isquemia . En comparación con la otra manifestación de la EAP, la claudicación intermitente , la CLI tiene un pronóstico negativo dentro de un año después del diagnóstico inicial, con tasas de amputación a 1 año de aproximadamente el 12% y mortalidad del 50% a los 5 años y del 70% a los 10 años. [1]

La CLI fue concebida para identificar a pacientes con alto riesgo de amputación mayor , pero la creciente prevalencia de diabetes mellitus ha llevado a una concepción más amplia de la amenaza de las extremidades que incluye el riesgo de amputación asociado con heridas gravemente infectadas y que no cicatrizan . [2]

Signos y síntomas

La isquemia crítica de miembros incluye dolor en reposo y pérdida de tejido. [ cita requerida ]

Dolor en reposo

El dolor en reposo es un dolor ardiente y continuo en la parte inferior de la pierna o los pies . Comienza o se agrava después de reclinar o elevar la extremidad y se alivia al sentarse o ponerse de pie. Es más grave que la claudicación intermitente , que también es un dolor en las piernas debido a una insuficiencia arterial . [ cita requerida ]

Pérdida de tejido

La pérdida de tejido es el desarrollo de úlceras por insuficiencia arterial o gangrena debido a la enfermedad arterial periférica . [ cita requerida ]

Diagnóstico

La isquemia crítica de miembros se diagnostica por la presencia de dolor isquémico en reposo y úlceras que no cicatrizan o gangrena debido a un flujo sanguíneo insuficiente. [3] El flujo sanguíneo insuficiente se puede confirmar mediante el índice tobillo-brazo (ITB), la presión del tobillo, el índice dedo-brazo (TBI), la presión sistólica del dedo del pie, la medición transcutánea de oxígeno (TcpO2) o la presión de perfusión cutánea (SPP). [3]

Otros factores que pueden indicar un diagnóstico de isquemia crítica de miembros son un ángulo de Buerger de menos de 20 grados durante la prueba de Buerger , un llenado capilar de más de 15 segundos o pulsos disminuidos o ausentes. [ cita requerida ]

La isquemia crítica de las extremidades es diferente de la isquemia aguda de las extremidades . La isquemia aguda de las extremidades es una falta repentina de flujo sanguíneo a la extremidad, por ejemplo, causada por un émbolo, mientras que la isquemia crítica de las extremidades es un signo tardío de una enfermedad crónica progresiva. [ cita requerida ]

Enfoques diagnósticos emergentes

Otros enfoques diagnósticos para la CLI en desarrollo o que se han introducido recientemente incluyen diferentes técnicas angiográficas y de imagen, así como el uso de biosensores . [4]

La obtención de imágenes de perfusión en 2D es un paquete de análisis de software que se puede incorporar a un angiograma estándar y que permite medir parámetros de administración de contraste a una región de interés en el pie. [5]

La angiografía por fluorescencia permite visualizar el flujo sanguíneo regional mediante una cámara acoplada a carga. Un estudio de 2016 determinó que “es una herramienta valiosa para visualizar los resultados de los procedimientos en tiempo real y brindar información adicional útil sobre la perfusión tisular regional”. [6]

Se han desarrollado biosensores que miden los niveles de oxígeno por vía subcutánea en los pies de pacientes con ICE. Los estudios iniciales muestran que estos sensores pueden tener valor para predecir la cicatrización de heridas en pacientes con ICE. [7] Uno de estos sistemas de detección, conocido como Lumee Oxygen, fabricado por Profusa Inc, obtuvo la aprobación regulatoria europea en 2020. [8]

Tratamiento

El tratamiento refleja el de otros síntomas de la enfermedad arterial periférica e incluye la modificación de los factores de riesgo , la revascularización mediante bypass vascular o angioplastia y, en caso de pérdida de tejido, el desbridamiento de la herida . [ cita requerida ] Un ensayo aleatorizado que incluyó a personas con isquemia crónica que amenazaba las extremidades y que necesitaban revascularización por debajo de la rodilla encontró que ofrecer terapia endovascular primero condujo a mejores resultados (menos muertes y amputaciones) que ofrecer bypass venoso primero (entre personas que eran elegibles para ambas cirugías). [9] [10]

Investigación

En 2015, se estaba estudiando pCMV-vegf165, una terapia génica en la isquemia crítica de las extremidades. [11] En 2014, se inició un ensayo para comprender mejor la mejor técnica de revascularización para la ICE. En 2017, se había inscrito a casi la mitad de las 2100 personas necesarias para completar el ensayo. [12] En el Reino Unido se está llevando a cabo un estudio similar, BASIL 2 (Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna). [13]

Referencias

  1. ^ Varu, Vinit N; Hogg, Melissa E; Kibbe, Melina R (2010). "Isquemia crítica de miembros". Revista de cirugía vascular . 51 (1): 230–41. doi : 10.1016/j.jvs.2009.08.073 . PMID  20117502.
  2. ^ Mills, Joseph L; Conte, Michael S; Armstrong, David G; Pomposelli, Frank B; Schanzer, Andres; Sidawy, Anton N; Andros, George; Comité de directrices de la Sociedad de Cirugía Vascular para las extremidades inferiores (2014). "Sistema de clasificación de miembros amenazados de la Sociedad de Cirugía Vascular para las extremidades inferiores: estratificación del riesgo basada en la herida, la isquemia y la infección del pie (WIfI)". Revista de cirugía vascular . 59 (1): 220–34.e1–2. doi : 10.1016/j.jvs.2013.08.003 . PMID  24126108.
  3. ^ ab Misra, Sanjay; Shishehbor, Mehdi H.; Takahashi, Edwin A.; Aronow, Herbert D.; Brewster, Luke P.; Bunte, Matthew C.; Kim, Esther SH; Lindner, Jonathan R.; Rich, Kathleen (12 de agosto de 2019). "Evaluación de la perfusión en la isquemia crítica de miembros: principios para la comprensión y el desarrollo de evidencia y evaluación de dispositivos: una declaración científica de la American Heart Association". Circulation . 140 (12): e657–e672. doi :10.1161/CIR.0000000000000708. PMC 7372288 . PMID  31401843. 
  4. ^ Roger's, R Kevin (2 de mayo de 2020). "Evaluación de la perfusión del pie: descripción general de las modalidades, revisión de la evidencia e identificación de lagunas en la evidencia". Oncología vascular . 25 (3): 235–245. doi :10.1177/1358863X20909433. PMID  32362209. S2CID  218490284.
  5. ^ Lundin, Niklas (abril de 2020). "Angiografía de perfusión 2D durante la intervención endovascular para la isquemia crítica que amenaza las extremidades: un estudio de viabilidad". Enfermedades cardiovasculares del JRSM . 9 . doi :10.1177/2048004020915392. PMC 7133075 . PMID  32284859. 
  6. ^ Colvard, Benjamin (2016). "Tecnología SPY como medida complementaria para la perfusión de las extremidades inferiores". J Vasc Surg . 64 (1): 195–201. doi :10.1016/j.jvs.2016.01.039. PMC 6706067 . PMID  26994959. 
  7. ^ Hudson, Jocelyn (30 de enero de 2020). "La plataforma de oxígeno Profusa Lumee puede mejorar el tratamiento clínico de los pacientes con ICE". Noticias vasculares . Consultado el 1 de septiembre de 2023 .
  8. ^ "Profusa recibe la aprobación de la marca CE para comercializar la plataforma de oxígeno inalámbrica Lumee® para la monitorización continua y en tiempo real del oxígeno tisular". BioSpace . Consultado el 1 de septiembre de 2023 .
  9. ^ Bradbury, Andrew W; Moakes, Catherine A; Popplewell, Matthew; Meecham, Lewis; Bate, Gareth R; Kelly, Lisa; Chetter, Ian; Diamantopoulos, Athanasios; Ganeshan, Arul; Hall, Jack; Hobbs, Simon; Houlind, Kim; Jarrett, Hugh; Lockyer, Suzanne; Malmstedt, Jonas (1 de mayo de 2023). "Una estrategia de revascularización con bypass venoso primero versus la mejor estrategia de revascularización con tratamiento endovascular primero para pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades que requieren un procedimiento de revascularización infrapoplítea, con o sin un procedimiento adicional de revascularización infrainguinal más proximal para restaurar la perfusión de las extremidades (BASIL-2): un ensayo de fase 3, aleatorizado, multicéntrico y abierto". The Lancet . 401 (10390): 1798–1809. doi :10.1016/s0140-6736(23)00462-2. ISSN  0140-6736.
  10. ^ "Bloqueos arteriales debajo de la rodilla: ¿cuál es el mejor tratamiento para restablecer el flujo sanguíneo?". NIHR Evidence . 13 de diciembre de 2023.
  11. ^ Deev, Romano V; Bozo, Ilia Y; Mzhavanadze, Nina D; Voronov, Dmitriy A; Gavrilenko, Aleksandr V; Chervyakov, Yuriy V; Staroverov, Ilia N; Kalinin, Roman E; Shvalb, Pavel G; Isaev, Artur A (2015). "La transferencia intramuscular de genes PCMV-vegf165 es un método eficaz de tratamiento para pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores". Revista de farmacología y terapéutica cardiovascular . 20 (5): 473–82. doi :10.1177/1074248415574336. PMID  25770117. S2CID  13443907.
  12. ^ Menard, Matthew T; Farber, Alik; Assmann, Susan F; Choudhry, Niteesh K; Conte, Michael S; Creager, Mark A; Dake, Michael D; Jaff, Michael R; Kaufman, John A; Powell, Richard J; Reid, Diane M; Siami, Flora Sandra; Sopko, George; White, Christopher J; Rosenfield, Kenneth (2016). "Diseño y fundamento del ensayo de mejor terapia endovascular versus mejor terapia quirúrgica para pacientes con isquemia crítica de miembros (BEST-CLI)". Revista de la Asociación Estadounidense del Corazón . 5 (7): e003219. doi :10.1161/JAHA.116.003219. PMC 5015366 . PMID  27402237. 
  13. ^ Popplewell, Matthew A; Davies, Huw; Jarrett, Hugh; Bate, Gareth; Grant, Margaret; Patel, Smitaa; Mehta, Samir; Andronis, Lazaros; Roberts, Tracy; Deeks, Jon; Bradbury, Andrew (2016). "Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna - 2 (BASIL-2) ensayo: Protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorizado". Ensayos . 17 : 11. doi : 10.1186/s13063-015-1114-2 . PMC 4704263 . PMID  26739146. 

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