La hemorragia intraventricular ( HIV ), también conocida como hemorragia intraventricular , es una hemorragia en el sistema ventricular del cerebro , donde se produce el líquido cefalorraquídeo y circula hacia el espacio subaracnoideo . Puede resultar de un trauma físico o de un derrame cerebral hemorrágico .
El 30% de las hemorragias intraventriculares (Hiv) son primarias, se limitan al sistema ventricular y generalmente son causadas por traumatismo intraventricular, aneurisma, malformaciones vasculares o tumores, particularmente del plexo coroideo. [2] Sin embargo, el 70% de la Hiv es de naturaleza secundaria y resulta de una expansión de una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea existente. [2] Se ha descubierto que la hemorragia intraventricular ocurre en el 35% de las lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves . [3] Por lo tanto, la hemorragia generalmente no ocurre sin un daño asociado extenso, por lo que el resultado rara vez es bueno. [4] [5]
Los síntomas de la Hiv son similares a los de otras hemorragias intracerebral e incluyen la aparición repentina de dolor de cabeza, náuseas y vómitos, junto con una alteración del estado mental y/o del nivel de conciencia. [6] Los signos neurológicos focales son mínimos o están ausentes, pero pueden ocurrir convulsiones focales y/o generalizadas. [6] La regla es la xantocromía, es decir, el LCR teñido de amarillo. [6]
Algunos bebés son asintomáticos y otros pueden presentar anomalías difíciles de detectar en la conciencia, el tono muscular, la respiración, los movimientos de los ojos y los movimientos corporales. [7]
Las causas de la Hiv en adultos incluyen trauma físico o accidente cerebrovascular hemorrágico. [2]
Los bebés prematuros y de muy bajo peso al nacer también corren un alto riesgo. [8] La Hiv en el cerebro prematuro generalmente surge de la matriz germinal, mientras que la Hiv en los bebés a término se origina en el plexo coroideo . Sin embargo, es particularmente común en bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer. [9] La causa de la Hiv en bebés prematuros, a diferencia de la que ocurre en bebés mayores, niños o adultos, rara vez se debe a un trauma. En cambio, se cree que es el resultado de cambios en la perfusión de las delicadas estructuras celulares que están presentes en el cerebro en crecimiento, aumentados por la inmadurez del sistema circulatorio cerebral, que es especialmente vulnerable a la encefalopatía isquémica hipóxica . La falta de flujo sanguíneo provoca la muerte celular y la posterior rotura de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que provoca hemorragia. Si bien este sangrado puede provocar más lesiones, es en sí mismo un marcador de una lesión que ya ha ocurrido. La mayoría de las hemorragias intraventriculares ocurren en las primeras 72 horas después del nacimiento. [9] El riesgo aumenta con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea en bebés prematuros. [10] La infección congénita por citomegalovirus puede ser una causa importante. [11]
El diagnóstico puede confirmarse por la presencia de sangre dentro de los ventrículos en la TC. [7]
En los bebés a término y prematuros con Hiv, la cantidad de sangrado varía. La VIH a menudo se describe en cuatro grados: [ cita necesaria ]
Los grados I y II son los más comunes y, a menudo, no hay complicaciones adicionales. Los grados III y IV son los más graves y pueden provocar una lesión cerebral a largo plazo en el bebé. Después de una Hiv de grado III o IV, se pueden formar coágulos de sangre que pueden bloquear el flujo de líquido cefalorraquídeo, lo que provoca un aumento de líquido en el cerebro (hidrocefalia).
En el período prenatal, en varios estudios se ha demostrado que un solo ciclo de corticosteroides administrado a partir de edades gestacionales de 24 semanas 0 días a 33 semanas 6 días reduce el riesgo de hemorragia intraventricular en el período neonatal. [12] Se ha sugerido la posición de la cabeza en bebés muy prematuros como un enfoque para prevenir la hemorragia de la matriz germinal; sin embargo, se requieren más investigaciones para determinar la efectividad para reducir la mortalidad y la técnica de posicionamiento más adecuada. [13] Los enfoques incluyen inclinación de la cama, posicionamiento de la cabeza en decúbito supino en la línea media, rotación de la cabeza en decúbito supino 90 grados, posicionamiento de la cabeza en decúbito prono en la línea media y colocación de mosaicos en la cabeza. [13]
El tratamiento se centra en la monitorización y debe lograrse con servicio de planta para pacientes hospitalizados para personas que responden a órdenes u observación neurológica en la UCI para personas con niveles de conciencia alterados. [14] Se debe prestar especial atención a la monitorización de la presión intracraneal (PIC) a través de un catéter intraventricular y medicamentos para mantener la PIC, la presión arterial y la coagulación. [2] En casos más graves, puede ser necesario un drenaje ventricular externo para mantener la PIC y evacuar la hemorragia y, en casos extremos, puede ser necesaria una craneotomía abierta. [2] [14] En casos de Hiv unilateral con pequeña hemorragia intraparenquimatosa, el método combinado de estereotaxia y craneotomía abierta ha producido resultados prometedores. [15]
Se han empleado varias terapias para prevenir las altas tasas de morbilidad y mortalidad, incluida la terapia con diuréticos, [16] punciones lumbares repetidas, [17] terapia con estreptoquinasa [18] y una nueva intervención combinada llamada DRIFT (drenaje, irrigación y terapia fibrinolítica). . [ cita necesaria ] Se requiere más investigación, en forma de ensayos controlados aleatorios de alta calidad, para determinar la seguridad, la dosis y la eficacia del tratamiento profiláctico con heparina y antitrombina para recién nacidos prematuros. [8] [19]
En los bebés, la hemorragia de la matriz germinal se asocia con parálisis cerebral , problemas cognitivos e hidrocefalia . [7] Con mejores avances tecnológicos en la ciencia y la medicina, la supervivencia de los bebés prematuros con este tipo de trastorno neurológico ha mejorado y menos bebés prematuros con hemorragia de la matriz germinal tienen parálisis cerebral grave. [7] Se estima que el 15% de los bebés prematuros que sobreviven desarrollan parálisis cerebral y el 27% de los bebés que sobreviven experimentan déficits neurosensoriales de moderados a graves cuando alcanzan los 18 a 24 meses de edad. [7]
El pronóstico es muy malo cuando la Hiv se debe a una hemorragia intracerebral relacionada con la presión arterial alta y es aún peor cuando le sigue hidrocefalia . [1] Puede provocar aumentos peligrosos de la PIC y provocar una hernia cerebral potencialmente mortal . [1] Incluso de forma independiente, la Hiv puede causar morbilidad y mortalidad. En primer lugar, la sangre intraventricular puede provocar un coágulo en los conductos del LCR que bloquea su flujo y provoca una hidrocefalia obstructiva que puede provocar rápidamente un aumento de la presión intracraneal y la muerte. [14] En segundo lugar, los productos de descomposición del coágulo sanguíneo pueden generar una respuesta inflamatoria que daña las granulaciones aracnoideas, inhibiendo la reabsorción regular de LCR y dando como resultado una hidrocefalia comunicante permanente. [2] [14]
Las contusiones cerebrales y las hemorragias subaracnoideas se asocian comúnmente con la Hiv. [20] El sangrado puede afectar a la arteria comunicante anterior o a la arteria comunicante posterior .
Tanto en adultos como en bebés, la Hiv puede provocar aumentos peligrosos de la PIC, daño al tejido cerebral e hidrocefalia. [9] [21]
Se ha informado que la Hiv ocurre en aproximadamente el 25% de los bebés que nacen con muy bajo peso al nacer. [8] En los lactantes prematuros, la hemorragia intraventricular y la hemorragia de la matriz germinal son los trastornos neurológicos más notificados. [7] Aproximadamente 12.000 bebés cada año son diagnosticados con hemorragia de la matriz germinal o hemorragia intraventricular en los Estados Unidos. [7]
En 2002, un estudio retrospectivo holandés [22] analizó casos en los que los neonatólogos habían intervenido y drenado el LCR mediante punciones lumbares o ventriculares si el ancho ventricular (como se muestra en la ecografía) excedía el percentil 97 en comparación con el percentil 97 más 4 mm. [23] La revisión Cochrane original del profesor Whitelaw [16] publicada en 2001, así como la evidencia de ensayos controlados aleatorios anteriores, indicaron que las intervenciones deben basarse en los signos y síntomas clínicos de la dilatación ventricular. En cambio, un ensayo internacional ha buscado una intervención temprana (percentil 97) frente a una tardía (percentil 97 más 4 mm) para intervenir y drenar el LCR. [24]
DRIFT ha sido probado en un ensayo clínico aleatorio internacional; aunque no redujo significativamente la necesidad de cirugía de derivación, la discapacidad cognitiva grave a los dos años de Bayley (IDM <55) se redujo significativamente. [25] Las punciones lumbares repetidas se utilizan ampliamente para reducir los efectos del aumento de la presión intracraneal y son una alternativa a la cirugía de derivación ventriculoperitoneal (VP) que no se puede realizar en caso de hemorragia intraventricular. El riesgo relativo de punción lumbar repetida es cercano a 1,0, por lo que no es estadísticamente terapéutico en comparación con el tratamiento conservador y aumenta el riesgo de infección posterior del LCR. [17]