El trastorno explosivo intermitente (a veces abreviado como TEI, también conocido como síndrome de descontrol episódico) es un trastorno del comportamiento caracterizado por estallidos explosivos de ira y/o violencia, a menudo hasta el punto de la rabia , que son desproporcionados a la situación en cuestión (p. ej., gritos impulsivos, chillidos o reprimendas excesivas desencadenadas por eventos relativamente intrascendentes). La agresión impulsiva no es premeditada y se define por una reacción desproporcionada a cualquier provocación, real o percibida. Algunas personas han informado cambios afectivos antes de un estallido, como tensión , cambios de humor , cambios de energía , etc. [1]
El síndrome de discontrol episódico (SED) , un síndrome más antiguo ahora sinónimo de TEI [2] o a veces simplemente discontrol , es un patrón de comportamiento social anormal, episódico y con frecuencia violento e incontrolable [3] en ausencia de provocación significativa. [4]
El trastorno se clasifica actualmente en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) en la categoría "Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta". El trastorno en sí no se caracteriza fácilmente y a menudo presenta comorbilidad con otros trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno bipolar . [5] Las personas diagnosticadas con TEI informan que sus arrebatos son breves (duran menos de una hora), con una variedad de síntomas corporales (sudoración, tartamudeo, opresión en el pecho, espasmos, palpitaciones ) informados por un tercio de una muestra. [6] Se informa con frecuencia que los actos agresivos van acompañados de una sensación de alivio y, en algunos casos, de placer, pero a menudo seguidos de remordimiento posterior .
La conducta impulsiva, y especialmente la predisposición a la violencia impulsiva, se han correlacionado con una baja tasa de recambio de serotonina cerebral, indicada por una baja concentración de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Este sustrato parece actuar sobre el núcleo supraquiasmático en el hipotálamo , que es el objetivo de la producción serotoninérgica de los núcleos del rafe dorsal y medio , desempeñando un papel en el mantenimiento del ritmo circadiano y la regulación del azúcar en sangre . Una tendencia hacia un bajo nivel de 5-HIAA puede ser hereditaria . Se ha propuesto un supuesto componente hereditario de un bajo nivel de 5-HIAA en el LCR y, concordantemente, posiblemente de violencia impulsiva. Otros rasgos que se correlacionan con el TEI son el bajo tono vagal y el aumento de la secreción de insulina . Una explicación sugerida para el TEI es un polimorfismo del gen de la triptófano hidroxilasa , que produce un precursor de la serotonina ; este genotipo se encuentra más comúnmente en individuos con conducta impulsiva. [7]
El TEI también puede estar asociado con daños o lesiones en la corteza prefrontal , con daños en estas áreas, incluyendo la amígdala y el hipocampo , aumentando las incidencias de comportamiento impulsivo y agresivo y la incapacidad de predecir los resultados de las propias acciones de un individuo. Las lesiones en estas áreas también están asociadas con un control inadecuado del azúcar en sangre, lo que lleva a una disminución de la función cerebral en estas áreas, que están asociadas con la planificación y la toma de decisiones. [8] Una muestra nacional en los Estados Unidos estimó que 16 millones de estadounidenses pueden cumplir los criterios para el TEI. [9]
El EDS se asoció con enfermedades del sistema límbico , trastornos del lóbulo temporal [ 10] o abuso de alcohol u otras sustancias psicoactivas . [11] [12]
Los criterios actuales del DSM-5 para el trastorno explosivo intermitente incluyen: [13]
Es importante señalar que el DSM-5 ahora incluye dos criterios separados para los tipos de arrebatos agresivos (A1 y A2) que cuentan con respaldo empírico: [14]
Los criterios del DSM-IV para el TEI eran similares a los criterios actuales, sin embargo, la agresión verbal no se consideraba parte de los criterios diagnósticos. El diagnóstico del DSM-IV se caracterizaba por la aparición de episodios discretos de incapacidad para resistir impulsos agresivos que resultan en asalto violento o destrucción de la propiedad. Además, el grado de agresividad expresado durante un episodio debe ser groseramente desproporcionado con respecto a la provocación o al factor estresante psicosocial que lo desencadena y, como se dijo anteriormente, el diagnóstico se realiza cuando se han descartado otros trastornos mentales determinados, por ejemplo, una lesión en la cabeza, enfermedad de Alzheimer , etc., o debido al uso de sustancias o medicamentos. [5] El diagnóstico se realiza mediante una entrevista psiquiátrica para evaluar los síntomas afectivos y conductuales según los criterios enumerados en el DSM-IV. [ cita requerida ]
El DSM-IV-TR fue muy específico en su definición del Trastorno Explosivo Intermitente, que se definió, esencialmente, mediante la exclusión de otras afecciones. El diagnóstico requería:
El síndrome de Ehlers- Danlos (EDS) fue una categoría del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV). [15] El EDS puede afectar a niños o adultos. [16] [17] [18] A menudo se considera que los niños padecen epilepsia o un problema de salud mental. Los episodios consisten en ataques recurrentes de ira incontrolable, generalmente después de una provocación mínima, y pueden durar hasta una hora. Después de un episodio, los niños suelen estar exhaustos, pueden dormir y, por lo general, no recuerdan nada. [19]
Muchos trastornos psiquiátricos y algunos trastornos por consumo de sustancias se asocian con un aumento de la agresividad y con frecuencia son comórbidos con el TEI, lo que a menudo dificulta el diagnóstico diferencial. Las personas con TEI tienen, en promedio, cuatro veces más probabilidades de desarrollar trastornos de depresión o ansiedad , y tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos por consumo de sustancias . [20] El trastorno bipolar se ha relacionado con un aumento de la agitación y el comportamiento agresivo en algunas personas, pero para estas personas, la agresividad se limita a episodios maníacos y/o depresivos, mientras que las personas con TEI experimentan un comportamiento agresivo incluso durante períodos con un estado de ánimo neutro o positivo . [21]
En un estudio clínico, los trastornos bipolar y de trastorno bipolar intervinieron simultáneamente en el 60% de los casos. Los pacientes informan que los síntomas de tipo maníaco aparecen justo antes de los ataques y continúan durante todo el proceso. Según un estudio, la edad promedio de inicio del trastorno bipolar fue alrededor de cinco años antes que la edad de inicio del trastorno bipolar, lo que indica una posible correlación entre ambos. [20]
De manera similar, el alcoholismo y otros trastornos por consumo de sustancias pueden mostrar una mayor agresividad, pero a menos que esta agresión se experimente fuera de períodos de intoxicación aguda y abstinencia, no se da un diagnóstico de TEI. Para los trastornos crónicos, como el TEPT , es importante evaluar si el nivel de agresión cumplió con los criterios de TEI antes del desarrollo de otro trastorno. En el trastorno de personalidad antisocial , la agresión interpersonal suele ser de naturaleza instrumental (es decir, motivada por recompensas tangibles), mientras que el TEI es más una reacción impulsiva y no premeditada al estrés situacional. [22]
Aunque no existe cura, se intenta el tratamiento a través de terapia cognitiva conductual y regímenes de medicación psicotrópica, aunque las opciones farmacéuticas han demostrado un éxito limitado. [23] La terapia ayuda a ayudar al paciente a reconocer los impulsos con la esperanza de lograr un nivel de conciencia y control de los arrebatos, junto con el tratamiento del estrés emocional que acompaña a estos episodios. Con frecuencia se indican regímenes de múltiples medicamentos para pacientes con TEI. La terapia de relajación cognitiva y habilidades de afrontamiento (CRCST) ha demostrado un éxito preliminar tanto en entornos grupales como individuales en comparación con los grupos de control de lista de espera. [23] Esta terapia consta de 12 sesiones, las primeras tres se centran en el entrenamiento de relajación, luego la reestructuración cognitiva y luego la terapia de exposición . Las sesiones finales se centran en resistir los impulsos agresivos y otras medidas preventivas. [23]
En Francia, a veces se utilizan antipsicóticos como la ciamemazina , la levomepromazina y la loxapina . [ cita requerida ]
Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, incluyendo fluoxetina , fluvoxamina y sertralina ) parecen aliviar algunos síntomas fisiopatológicos. [1] [24] Los estabilizadores del estado de ánimo GABAérgicos y los fármacos anticonvulsivos como la gabapentina , el litio , la carbamazepina y el divalproex parecen ayudar a controlar la incidencia de arrebatos. [1] [25] [26] [27] Los ansiolíticos ayudan a aliviar la tensión y pueden ayudar a reducir los arrebatos explosivos al aumentar el umbral de tolerancia al estímulo provocador, y están especialmente indicados en pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos comórbidos u otros trastornos de ansiedad. [25]
El tratamiento del SED suele consistir en tratar los factores causales subyacentes, lo que puede implicar psicoterapia o tratamiento médico de las enfermedades. [28]
El EDS se ha controlado con éxito en ensayos clínicos utilizando medicamentos recetados, incluidos carbamazepina , [29] [30] etosuximida , [31] y propranolol . [32]
Se han realizado pocos ensayos controlados aleatorizados sobre el tratamiento del síndrome de Ehlers-Danlos/trastornos emocionales y conductuales. Se han utilizado antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo, como litio, valproato de sodio y carbamazepina, en adultos y, ocasionalmente, en niños con trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta para reducir la agresividad. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz en el tratamiento de la ira. En un ensayo reciente, se asignó al azar a adultos con trastorno emocional y conductual a 12 semanas de terapia individual, terapia de grupo o lista de espera (sin terapia). La intervención dio como resultado una mejora en los niveles de ira y agresividad, sin diferencias entre la TCC grupal e individual (terapia cognitivo-conductual). Los adolescentes y los adultos jóvenes pueden experimentar consecuencias educativas y sociales, pero también problemas de salud mental, incluido el parasuicidio, si el trastorno emocional y conductuales y el síndrome de Ehlers-Danlos no se diagnostican en la primera infancia. [33]
Dos estudios epidemiológicos de muestras comunitarias estimaron que la prevalencia de TEI a lo largo de la vida es de entre el 4 y el 6 %, según el conjunto de criterios utilizados. [9] [34] Un estudio ucraniano encontró tasas comparables de TEI a lo largo de la vida (4,2 %), lo que sugiere que una prevalencia de TEI a lo largo de la vida del 4 al 6 % no se limita a las muestras estadounidenses. [35] Las prevalencias puntuales de TEI a un mes y a un año en estos estudios se informaron como del 2,0 % [34] y del 2,7 %, [9] respectivamente. Extrapolando al nivel nacional, 16,2 millones de estadounidenses habrían tenido TEI durante su vida y hasta 10,5 millones en cualquier año y 6 millones en cualquier mes.
Entre una población clínica , un estudio de 2005 encontró que la prevalencia de por vida del TEI era del 6,3 %. [36]
La prevalencia parece ser mayor en hombres que en mujeres. [25]
De los sujetos estadounidenses con TEI, el 67,8 % había participado en agresiones interpersonales directas, el 20,9 % en amenazas de agresión interpersonal y el 11,4 % en agresiones contra objetos. Los sujetos informaron haber participado en 27,8 actos agresivos de alta gravedad durante su peor año, con 2 o 3 arrebatos que requirieron atención médica. A lo largo de la vida, el valor medio de los daños a la propiedad debido a arrebatos agresivos fue de 1603 dólares. [9]
Un estudio publicado en la revista Journal of Clinical Psychiatry de marzo de 2016 sugiere una relación entre la infección con el parásito Toxoplasma gondii y la agresión psiquiátrica, como el TEI. [37]
El diagnóstico de EDS se ha utilizado como defensa ante los tribunales para personas acusadas de cometer delitos violentos, incluido el asesinato. [38] [39] [40]
En la primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-I) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , se hacía referencia al trastorno de agresividad impulsiva como tipo de personalidad pasivo-agresiva (tipo agresivo) . Este constructo se caracterizaba por una "reacción persistente a la frustración" y "generalmente excitables, agresivos y con una respuesta exagerada a las presiones ambientales" con "estallidos de ira o de agresividad verbal o física diferentes de su comportamiento habitual". [ cita requerida ]
En la tercera edición (DSM-III), se codificó por primera vez como trastorno explosivo intermitente y se le asignó el estado de trastorno clínico en el Eje I. Sin embargo, algunos investigadores consideraron que los criterios estaban mal implementados. [41] Alrededor del 80% de las personas a las que ahora se les diagnosticaría el trastorno habrían sido excluidas. [ cita requerida ]
En el DSM-IV, los criterios fueron mejorados pero todavía faltaban criterios objetivos para la intensidad, frecuencia y naturaleza de los actos agresivos para cumplir con los criterios del TEI. [22] Esto llevó a algunos investigadores a adoptar un conjunto de criterios alternativos con los que realizar la investigación, conocido como TEI-IR (Investigación Integrada). La gravedad y frecuencia de la conducta agresiva requerida para el diagnóstico se operacionalizaron claramente, se requirió que los actos agresivos fueran de naturaleza impulsiva, se requirió que la angustia subjetiva precediera a los arrebatos explosivos y los criterios permitieron diagnósticos comórbidos con el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad . [42] Estos criterios de investigación se convirtieron en la base para el diagnóstico del DSM-5.
En la versión actual del DSM (DSM-5), el trastorno aparece en la categoría de "Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta". En el DSM-IV, se exigía la agresión física para cumplir los criterios del trastorno, pero estos criterios se modificaron en el DSM-5 para incluir la agresión verbal y la agresión física no destructiva/no lesiva. La lista también se actualizó para especificar los criterios de frecuencia. Además, ahora se exige que los arrebatos agresivos sean de naturaleza impulsiva y deben causar una angustia marcada, deterioro o consecuencias negativas para el individuo. Los individuos deben tener al menos seis años de edad para recibir el diagnóstico. El texto también aclaró la relación del trastorno con otros trastornos como el TDAH y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo . [43]
La decisión en un caso sobre el síndrome de discontrol episódico parece haber ampliado la definición de "enfermedades de la mente". En R. v. Butler, el acusado tenía antecedentes de lesiones en la cabeza. Fue acusado de agresión con agravantes al hijo pequeño de su esposa. El niño había sido golpeado brutalmente en la cabeza y el acusado, aunque admitió que estaba solo en casa con el niño, no recordaba haberlo golpeado en la cabeza. La historia clínica del acusado se presentó en el juicio y un neurólogo se aventuró a opinar que sufría de síndrome de discontrol episódico, que implica una interrupción de los mecanismos normales de control. Sus otros actos violentos eran sintomáticos. En la decisión del tribunal, se señaló que la enfermedad de la mente tenía un componente tanto legal como médico.