La historia clínica , historia clínica o anamnesis (del griego ἀνά, aná , "abierto", y μνήσις, mnesis , "memoria") de un paciente es un conjunto de información que los médicos recopilan durante las entrevistas médicas . Involucra al paciente y, eventualmente, a las personas cercanas a él, para recopilar información confiable/objetiva para gestionar el diagnóstico médico y proponer tratamientos médicos eficientes . Las quejas médicamente relevantes reportadas por el paciente u otras personas familiarizadas con el paciente se conocen como síntomas , en contraste con los signos clínicos , que se determinan mediante un examen directo por parte del personal médico. La mayoría de los encuentros de salud darán como resultado algún tipo de historia clínica. Las historias clínicas varían en su profundidad y enfoque. Por ejemplo, un paramédico de ambulancia normalmente limitaría su historia a detalles importantes, como nombre, antecedentes de quejas presentadas, alergias, etc. Por el contrario, una historia psiquiátrica es frecuentemente larga y profunda, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes para formular un plan de manejo para una enfermedad psiquiátrica .
La información obtenida de esta manera, junto con el examen físico, permite al médico y a otros profesionales de la salud elaborar un diagnóstico y un plan de tratamiento . Si no se puede hacer un diagnóstico , se puede formular un diagnóstico provisional y se pueden añadir otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales ), ordenadas por orden de probabilidad según la convención. El plan de tratamiento puede incluir entonces más investigaciones para aclarar el diagnóstico.
El método por el cual los médicos reúnen información sobre la condición médica pasada y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se llama historia clínica y examen físico ( también conocido como H&P). La historia requiere que un médico sea hábil en hacer preguntas apropiadas y relevantes que puedan proporcionarle una idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado para la historia comienza con la preocupación principal (¿por qué está el paciente en la clínica u hospital?) seguido por la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza del síntoma(s) o preocupación(es)), la historia médica pasada, la historia quirúrgica pasada, la historia familiar, la historia social, sus medicamentos, sus alergias y una revisión de sistemas (donde se realiza una investigación exhaustiva de los síntomas que potencialmente afectan al resto del cuerpo para asegurarse de que no se ha pasado por alto nada grave). [1] Después de que se han hecho todas las preguntas importantes de la historia, generalmente se realiza un examen físico enfocado (es decir, uno que solo involucra lo que es relevante para la preocupación principal). Con base en la información obtenida de H&P, se solicitan pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes y se administra tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.
Un médico normalmente hace preguntas para obtener la siguiente información sobre el paciente:
La toma de antecedentes puede ser integral (se formula un conjunto fijo y extenso de preguntas, como lo hacen solo los estudiantes de atención médica, como los estudiantes de medicina, los estudiantes de asistente médico o los estudiantes de enfermería) o de prueba de hipótesis iterativa (las preguntas son limitadas y se adaptan para descartar o confirmar diagnósticos probables en función de la información ya obtenida, como lo hacen los médicos ocupados). La toma de antecedentes informatizada podría ser una parte integral de los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas .
Al comienzo de la enfermedad se inicia un procedimiento de seguimiento para registrar detalles de la evolución futura y los resultados después del tratamiento o el alta. Esto se conoce como catamnesis en términos médicos.
Cualquiera que sea el sistema al que parezca estar restringida una afección específica, todos los demás sistemas suelen revisarse en una historia clínica completa. La revisión de sistemas a menudo incluye todos los sistemas principales del cuerpo que pueden brindar una oportunidad para mencionar síntomas o inquietudes que la persona puede haber pasado por alto en la historia clínica. Los profesionales de la salud pueden estructurar la revisión de sistemas de la siguiente manera:
Entre los factores que impiden la elaboración de una historia clínica adecuada se encuentran la incapacidad física del paciente para comunicarse con el médico, como la inconsciencia y los trastornos de la comunicación . En tales casos, puede ser necesario registrar dicha información, que puede obtenerse de otras personas que conocen al paciente. En términos médicos, esto se conoce como heteroanamnesis o historia colateral, en contraste con una anamnesis autoinformada.
La toma de historia clínica también puede verse afectada por diversos factores que impiden una relación adecuada entre médico y paciente , como por ejemplo, el paso a médicos que no son familiares para el paciente.
La renuencia del paciente a revelar información íntima o incómoda puede inhibir la toma de antecedentes sobre cuestiones relacionadas con la medicina sexual o reproductiva . Incluso si el paciente tiene en mente un tema de este tipo, a menudo no empieza a hablar de él sin que el médico inicie el tema con una pregunta específica sobre salud sexual o reproductiva . [2] Una cierta familiaridad con el médico generalmente facilita que los pacientes hablen sobre cuestiones íntimas como temas sexuales, pero para algunos pacientes, un grado muy alto de familiaridad puede hacer que el paciente se muestre reacio a revelar tales cuestiones íntimas. [2] Cuando se visita a un proveedor de atención médica por cuestiones sexuales, a menudo es necesario que ambos miembros de la pareja estén presentes, y normalmente es algo bueno, pero también puede impedir la divulgación de ciertos temas y, según un informe, aumenta el nivel de estrés. [2]
Los sistemas de toma de historia clínica asistida por computadora o de toma de historia clínica computarizada están disponibles desde la década de 1960. [3] Sin embargo, su uso sigue siendo variable en los distintos sistemas de prestación de servicios de salud. [4]
Una ventaja de utilizar sistemas informáticos como fuente auxiliar o incluso primaria de información médica es que los pacientes pueden ser menos susceptibles al sesgo de deseabilidad social . [4] Por ejemplo, los pacientes pueden ser más propensos a informar que han adoptado hábitos de vida poco saludables. Otra ventaja de utilizar sistemas informáticos es que permiten una portabilidad fácil y de alta fidelidad al historial médico electrónico de un paciente . Otra ventaja es que ahorra dinero y papel.
Una desventaja de muchos sistemas informáticos de historial médico es que no pueden detectar la comunicación no verbal, que puede ser útil para dilucidar ansiedades y planes de tratamiento. Otra desventaja es que las personas pueden sentirse menos cómodas comunicándose con una computadora en comparación con un ser humano. En un entorno de recopilación de antecedentes sexuales en Australia utilizando una autoentrevista asistida por computadora, el 51% de las personas se sintieron muy cómodas con ella, el 35% se sintieron cómodas con ella y el 14% se sintieron incómodas o muy incómodas con ella. [5]
La evidencia a favor o en contra de los sistemas de toma de antecedentes asistidos por computadora es escasa. Hasta 2011, no había ensayos controlados aleatorizados que compararan la toma de antecedentes familiares asistida por computadora con la tradicional oral y escrita para identificar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. [ 6] En 2021, un subestudio [7] de un gran ensayo de cohorte prospectivo [8] mostró que una mayoría (70%) de los pacientes con dolor torácico agudo podrían, con la toma de antecedentes computarizada, proporcionar datos suficientes para la estratificación del riesgo con una puntuación de riesgo bien establecida ( puntuación HEART ).