El gobierno de los Estados Unidos proporciona financiación a hospitales que tratan a pacientes indigentes a través de los programas Hospitalarios de Participación Desproporcionada ( DSH ), según los cuales las instalaciones pueden recibir al menos una compensación parcial. [1]
Aunque 3.109 hospitales reciben este ajuste, los pagos de Medicare DSH están muy concentrados. El noventa y tres por ciento del total de los pagos del DSH se destina a grandes hospitales de zonas urbanas [ se necesita aclaración ] y los hospitales universitarios reciben alrededor del 65 por ciento de todos los pagos del DSH. Además, debido a que la elegibilidad y cobertura de Medicaid varían ampliamente entre estados, los pagos de DSH de Medicare se distribuyen de manera desigual entre áreas geográficas: las regiones del Atlántico Medio, Atlántico Sur y Pacífico representan el 60 por ciento de todos los pagos de DSH, pero solo el 46 por ciento de las altas de Medicare. [2]
La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPCA) tiene como objetivo reducir:
PPACA requiere que el Secretario de Salud y Servicios Humanos :
Un hospital puede calificar para el ajuste DSH de Medicare mediante uno de los siguientes métodos:
Las fórmulas para establecer el ajuste de pago de Medicare DSH de un hospital se basan en lo siguiente: ubicación del hospital; número de camas; y estatus como centro de referencia rural, hospital dependiente de Medicare o proveedor comunitario único.
El valor del "índice" DSH del hospital determina la elegibilidad del hospital para un pago DSH y el monto del pago. El índice, cuya definición no ha cambiado desde la legislación original, es la suma de dos proporciones: la proporción de todos los días de Medicare que son atribuibles a los beneficiarios de Seguridad de Ingreso Suplementario , un programa de beneficios en efectivo sujeto a verificación de recursos para personas mayores y discapacitadas, y la proporción de todos los días de paciente para los cuales Medicaid es el pagador principal. [6]
En 1989, algunos expertos emprendedores en presupuestos estatales descubrieron que podían reclamar fondos federales del DSH sin gastar fondos estatales generales [7] y utilizar el pago del DSH como mecanismo para mitigar las dificultades financieras de los hospitales. [2] Sin embargo, para ganar la contrapartida, el estado tuvo que gastar los ingresos de impuestos o donaciones, porque la contrapartida federal de Medicaid se basa en los gastos, no en los ingresos. El pago de Medicaid DSH proporcionó el mecanismo para gastar estos ingresos. Se destacó el pago de DSH porque no estaba sujeto al límite de pago superior de Medicare. Por lo tanto, los estados podrían realizar pagos DSH prácticamente ilimitados y, en el proceso, ganar dólares federales de contrapartida. [8] Como tal, a los hospitales que estaban programados para recibir fondos del DSH se les pidió que contribuyeran con la parte estatal requerida; Luego, el estado usaría este dinero para retirar un gran pago federal equivalente. [7] Los hospitales recuperarían sus contribuciones y quizás un poco más, pero los estados a menudo se quedaron con la mayor parte del pago federal. [7] Dado que el sistema DSH sirvió efectivamente como una bomba de dinero que atrajo fondos federales a las arcas estatales, el programa experimentó un crecimiento explosivo. Entre 1990 y 1996, los pagos federales del DSH se dispararon de 1.400 millones de dólares a más de 15.000 millones de dólares al año. [7]
En 1991, el Congreso buscó restringir la capacidad de los estados de aprovechar los fondos de los proveedores para reclamar fondos federales de contrapartida mediante la promulgación de las Enmiendas de Contribución Voluntaria y Impuestos Específicos del Proveedor de 1991 ( Pub. L. 101–234). [7] Las disposiciones clave incluyeron (1) esencialmente prohibir las donaciones de proveedores; (2) limitar los impuestos a los proveedores para que los ingresos por impuestos a los proveedores no puedan exceder el 25 por ciento de la participación estatal en los gastos de Medicaid; (3) imponer criterios fiscales a los proveedores para que los impuestos tuvieran una "base amplia" y los proveedores no fueran "exentos de responsabilidad"; y (4) limitar los pagos estatales de DSH a aproximadamente los niveles de 1992. [8] Esta ley también limitó la cantidad que un estado podía gastar en pagos de DSH, pero hizo poco para frenar el reciclaje.
El Congreso respondió en la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993 haciendo que la práctica del reciclaje fuera más costosa para los hospitales con disposiciones como las siguientes: (1) Sólo aquellos hospitales que tenían una tasa de uso de Medicaid de al menos el 1 por ciento podían recibir pagos de DSH. (2) Los pagos totales de DSH a un solo hospital no podrían exceder los costos no reembolsados de brindar atención hospitalaria a Medicaid y a pacientes sin seguro. [7]
Con los gastos de DSH aumentando vertiginosamente en la década de 1990 y en 1996 representando uno de cada once dólares gastados en Medicaid, [8] la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 incluyó varias disposiciones de DSH, incluidas las siguientes: [9] (1) Nuevas asignaciones de DSH específicas para cada estado se establecen para cada año durante 1998-2002, eliminando las asignaciones establecidas en la ley DSH de 1991. Se permite que los gastos federales de DSH aumenten después de 2002 según el cambio porcentual en el Índice de Precios al Consumidor , sujeto a un límite del 12 por ciento del gasto anual total de Medicaid de cada estado. (2) Se han impuesto límites a la cantidad de la asignación federal del DSH de un estado que se puede pagar a instituciones para enfermedades mentales (IMD). En 2002, no más del 33 por ciento de la asignación federal del DSH de un estado podrá pagarse a instituciones para enfermedades mentales. (3) Los pagos de DSH realizados en nombre de clientes de Medicaid en atención administrada deben pagarse directamente a los hospitales en lugar de a los planes. [8] A través de estos esfuerzos, el Congreso y la administración Clinton recortaron los pagos federales de DSH en un 5% y limitaron su crecimiento adicional; [7] Como tal, en 1998 se otorgaron a los hospitales 15 mil millones de dólares en pagos de Medicaid DSH. [10]
A pesar de los esfuerzos, el reciclaje persistió hasta que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a examinar la práctica estado por estado. En 2006, el reciclaje se había detenido en gran medida. [7]