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Fertiloscopio

El fertiloscopio es un tipo de laparoscopio , modificado para hacerlo adecuado para aplicación transvaginal, que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad femenina .

Esta técnica quirúrgica relativamente nueva se utiliza para el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato de una serie de trastornos de los órganos reproductivos femeninos y puede considerarse uno de los primeros procedimientos estándar NOTAS (Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural). Hay disponible una gran cantidad de investigaciones publicadas sobre la aplicación de esta técnica quirúrgica utilizando el dispositivo.

La fertiloscopia proporciona un procedimiento mínimamente invasivo, potencialmente realizado en el consultorio, para el diagnóstico claro de dos causas principales de infertilidad de una manera que permite tomar decisiones racionales al inicio del tratamiento de la infertilidad.

La evidencia publicada indica una mejora en las tasas de embarazo con reducciones en los costos. [1]

Revisión de literatura

La evidencia publicada sobre el uso de la fertiloscopia se divide en dos categorías; aquellos estudios vinculados con la investigación original sobre la técnica en sí y las evaluaciones posteriores (posteriores a 2002) del producto una vez que se desarrolló por completo.

  1. La técnica original fue un desarrollo de un procedimiento quirúrgico llamado culdoscopia que fue ampliamente utilizado en los años 1960 y 1970. Esta fue una técnica transvaginal realizada a través de la vagina con un laparoscopio convencional. Esto dejó de ser de uso general, en la mayoría de los países probablemente porque la culdoscopia no podía ofrecer ninguna ventaja sobre la laparoscopia.
  2. Campo, Broesens, Gordts y Watrelot estuvieron entre los primeros en proponer e informar sobre el desarrollo de un procedimiento estandarizado de "hidrolaparoscopia transvaginal" y un instrumento especial para ello: inicialmente un laparoscopio reutilizable modificado. [2] [3] [4] [5] [6] A partir de ese momento, se han realizado muchos estudios sobre la técnica transvaginal.
  3. Watrelot, miembro integral de los equipos iniciales que trabajaron en la técnica, decidió desarrollar un instrumento desechable con capacidades ampliadas que hacen posible un procedimiento más completo. Incluyó en el dispositivo un histeroscopio convencional para que el procedimiento total incluya no sólo la laparoscopia transvaginal, sino también la histeroscopia , y la llamada prueba de "laparoscopia y tinte" para la permeabilidad de las trompas. Este dispositivo pasó a ser conocido como Fertiloscopio y de él se deriva el nombre de la técnica actual que lo utiliza; Fertiloscopia. Hay una revisión reciente de métodos alternativos para evaluar la permeabilidad tubárica realizada por Papaioannou, Afnan y Jafettas en 2007 que deja en claro que "vuelta y tinte" es el procedimiento estándar de oro para evaluar la permeabilidad tubárica. [7]
  4. Watrelot también recomienda el uso de un tipo especial de endoscopio con un extremo biselado de 30 grados que permite examinar el interior de las trompas de Falopio y visualizar la profundidad de los pliegues con un aumento de 100 veces, de modo que se pueda evaluar el daño de la mucosa. Watrelot y Dreyfus (2000), [8] Watrelot y Grudzinskas (2003) [9] Watrelot, Dreyfus y Cohen (2002), [10] Swart, van Beurden, Mol, Redekop, van der Veen y Vossuyt (1995) [11 ] y Yablonski Sarge y Wild (1990) [12] han publicado sobre el valor de la visualización de la mucosa tubárica con aumento (microsalpingoscopia).
  5. Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres y Racinet (2003) [13] es una comparación de los resultados obtenidos mediante la metodología "gold estándar" de lap and Dye y Fertiloscopia en una serie de pacientes a los que se les realizó ambos procedimientos (por dos cirujanos , ciegos a los resultados de cada uno). Este estudio demostró que existe un alto grado de concordancia entre laparoscopia y fertiloscopia en la identificación de adherencias y endometriosis.
  6. Otros artículos, como los de Watrelot y Dreyfus, publicaron en el Journal of the Society of Laparoendoscope Surgeons 2007 un análisis retrospectivo de más de 1.500 pacientes. Watrelot recibió una medalla de la sociedad por esta publicación, en octubre de 2006. [14]
  7. El uso de la técnica se ha ampliado en los últimos años con nuevas publicaciones que examinan la eficacia en la práctica clínica estándar, por ejemplo, Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire y Mage (2006), [15] , así como aquellos que informan sobre nuevas aplicaciones como la perforación ovárica para el síndrome de ovario poliquístico (SOP) [16]

Razón fundamental

Si, para los propósitos de esta discusión, la infertilidad femenina se considera el problema principal (al mismo tiempo que se considera la infertilidad masculina en lo que se refiere a este tema en particular), la gran mayoría de las mujeres subfértiles tienen:

  1. Problemas de ovulación (30-40%),
  2. Anomalías tuboperitoneales como: obstrucción tubárica (15%), adherencias tuboováricas (20%), mucosa tubárica anormal con trompas permeables (20%)
  3. Anomalías en la cavidad uterina (10%)

Tenga en cuenta que los porcentajes suman más del 100% debido a la superposición en la que un solo paciente puede tener más de un problema.

Para abordar todas estas causas, existen cuatro categorías principales de tratamiento:

  1. Estimulación de los ovarios, comenzando generalmente con clomifeno y luego, si no tiene éxito, pasando rápidamente a gonadotropinas , que son más efectivas.
  2. FIV (o ICSI si también hay un problema masculino)
  3. Cirugía correctiva ( laparoscópica ) de los órganos pélvicos.
  4. Cirugía correctiva de anomalías uterinas (histeroscópica o laparoscópica)

Para cualquier mujer, la elección correcta del tratamiento depende de identificar correctamente el problema. Sin embargo, aunque existen procedimientos de diagnóstico que permiten elegir racionalmente entre estos tratamientos, rara vez se realiza toda la gama de estas pruebas al inicio del tratamiento. Como resultado, muchas mujeres reciben un tratamiento inadecuado y sólo logran el embarazo después de retrasos innecesarios y después de muchos ciclos de tratamiento inadecuado que, de hecho, estaba condenado al fracaso desde el principio.

La fertiloscopia permite identificar simultáneamente, en cualquier mujer, el caso de:

Métodos de diagnóstico sin fertiloscopia.

En la actualidad, las pruebas diagnósticas iniciales que se realizan son limitadas. El diagnóstico de problemas ovulatorios se realiza habitualmente en una etapa temprana y no se menciona más en este artículo.

Las anomalías físicas de las trompas de Falopio, incluida la obstrucción y el daño de la mucosa, y de la cavidad pélvica, incluidas la endometriosis y las adherencias, generalmente no están sujetas a un diagnóstico integral en la mayoría de los países. Lo mismo se aplica a las anomalías uterinas.

La práctica diagnóstica normal es la siguiente:

  1. La obstrucción de las trompas de Falopio se diagnostica hoy principalmente mediante histerosalpingografía (HSG) o ecografía con contraste Hystero (HyCoSy), en la que se hace subir un medio de contraste de rayos X o un líquido acuoso por la trompa de Falopio para crear una imagen en una radiografía o una ecografía. Esta imagen demuestra (o excluye) la posibilidad de que los espermatozoides naden hacia arriba y los óvulos migren hacia abajo.
    En épocas anteriores, se utilizaba una técnica conocida como prueba de "Laparoscopia y Tinte" (Lap and Dye), en la que se hacía subir un tinte por las trompas de Falopio y se observaba su presencia en la cavidad pélvica durante la cirugía laparoscópica.
    La literatura indica que la HSG tiene un valor predictivo muy pobre (15% de falsos positivos y 30-35% de falsos negativos). Los méritos relativos de estas técnicas se están debatiendo actualmente, pero para los propósitos de este documento el punto importante es que sólo diagnostican la presencia de un paso a través de la trompa y brindan poca información sobre el estado de la mucosa tubárica.
    Una vez más, el artículo de Papaiannou, Afnan y Jafettas resulta útil a este respecto. [17]
  2. No existe un método conveniente para evaluar el estado de la mucosa tubárica (salpingoscopia), que en teoría podría realizarse durante la laparoscopia. Esto se debe a que el punto de entrada al abdomen para la laparoscopia convencional es tal que el extremo distal de la trompa de Falopio apunta en dirección opuesta al punto de entrada y, por tanto, es inaccesible. Por tanto, la salpingoscopia sólo se puede realizar si se inserta un segundo laparoscopio en un lugar diferente, lo que requiere dos equipos completos. Por este motivo, la técnica no es adecuada para uso rutinario.
  3. Además, aunque la salpingoscopia se realice en casos individuales, el examen macroscópico no es completamente revelador. Se ha descubierto que, en el examen microscópico, a menudo se puede observar daño celular en los casos en que las macroestructuras están intactas. Evidentemente, esta técnica no se utiliza de forma rutinaria, por las mismas razones que se aplican a la Salpingoscopia.
    Esto significa que, en la actualidad, la permeabilidad tubárica se diagnostica de forma bastante inexacta con HSG o HyCoSy, pero muy pocos pacientes son evaluados por el estado de su mucosa a pesar de que la mucosa dañada afecta a más pacientes que las trompas bloqueadas.
  4. En relación con otros órganos pélvicos, algunas anomalías (como los miomas y algunos casos de endometriosis) pueden identificarse mediante ecografía, pero otras endometriosis y adherencias sólo pueden identificarse mediante laparoscopia. El problema es que la ecografía no encuentra todos estos (especialmente las adherencias), y la laparoscopia (como se indicó anteriormente) es demasiado costosa y traumática para ser empleada comúnmente como herramienta de diagnóstico primaria en las primeras etapas de la evaluación.
  5. No suele realizarse una histeroscopia completa. Como resultado, la posibilidad de anomalías uterinas normalmente no se evalúa al inicio del tratamiento.

La conclusión general es que:

  1. Las anomalías pélvicas más importantes nunca se diagnostican en las primeras etapas de evaluación.
  2. El estado de las trompas de Falopio sólo se evalúa de forma incompleta y, por lo tanto,
  3. No se puede hacer una elección racional entre: manejo expectante o IIU; cirugía de trompas; cirugía para extirpar endometriosis y/o adherencias; tratamiento quirúrgico de anomalías uterinas, o FIV/ICSI

El procedimiento de fertiloscopia

La Fertiloscopia combina Lap and Dye, Salpingoscopia y Microsalpingoscopia (MSC) e Histeroscopia en dos instrumentos presentados como un único kit. Utiliza para todo el procedimiento un único visor estrecho (Hamou 2, de Storz o equivalente) que tiene un bisel de 30 grados que permite una vista panorámica al girar el visor y un aumento de cero a 100X controlado por una perilla moleteada giratoria:

  1. La base del procedimiento es una laparoscopia realizada bajo anestesia local a través de la vagina y la bolsa de Douglas en lugar de a través de la pared abdominal y la cavidad peritoneal. El beneficio de esta vía de entrada para los pacientes es que el procedimiento es mínimamente invasivo y no deja cicatriz. Al realizarse con anestesia local, tiene buena aceptación por parte de los pacientes, que pueden irse a casa en dos horas.
    El médico puede realizar el procedimiento con una sola mano, lo que puede suponer un ahorro de tiempo y coste. La fertiloscopia se considera segura debido al uso de solución salina en lugar de dióxido de carbono, porque no es necesario utilizar la posición con la cabeza hacia abajo y porque el procedimiento se lleva a cabo completamente debajo del peritoneo, eliminando el riesgo de peritonitis si el intestino está perforado sin querer. Además, el procedimiento se lleva a cabo sin alterar la posición de los órganos internos, lo que permite detectar anomalías que normalmente no se ven durante la laparoscopia convencional.
    Los datos publicados muestran que la lesión de los vasos sanguíneos principales es prácticamente imposible y hay muy pocas complicaciones menores cuando se realiza de la manera correcta. Se ha informado de este riesgo: que si no se realiza un examen físico completo del espacio pélvico entre la vagina y el recto, y si de hecho la paciente tiene una endometriosis grave que causa un útero fijo en retroversión, entonces existe el riesgo de una punción rectal. Una formación adecuada en la técnica garantiza que se excluyan a las pacientes con endometriosis grave y útero en retroversión fijo, y esto minimiza este riesgo. El artículo de Nohuz, Pouly, Bolandard, Rabishong, Jardon, Cotte, Rivoire y Mage (2006) lo confirma [18]
  2. Durante el procedimiento, se introduce tinte a través del útero en la trompa de Falopio y se observa que aparece (o no) en la bolsa de Douglas. Luego se realiza MSC utilizando el mismo alcance que para la investigación laparoscópica para identificar y evaluar el daño a la mucosa. La posición natural de los tubos permite un fácil abordaje (a diferencia del procedimiento Lap and Dye)
  3. Al final del procedimiento se realiza una histeroscopia completa.

Los artículos publicados muestran que la fertiloscopia, incluso sin su salpingoscopia inherente, es totalmente equivalente a una investigación laparoscópica completa. El más importante de ellos es el de Watrelot, Nisolle, Chelli, Hocke, Rongieres, Racinet (2003). [19] Pero debido a que el procedimiento completo incluye una prueba de tinte y salpingoscopia/microsalpingoscopia completa, produce toda la información que de otro modo solo podría proporcionarse mediante una combinación de HSG, más Lap and Dye, más salpingoscopia y microsalpingoscopia. Como hemos comentado anteriormente, dicha combinación no es practicable de otro modo y nunca se realiza.

Decisiones clínicas después de la fertiloscopia.

  1. Cuando las trompas de Falopio son anormales, la tendencia moderna es elegir la FIV en todos los casos, pero anteriormente era práctica reparar las trompas cuando era posible mediante cirugía. Esta sigue siendo una opción racional por varias razones: en primer lugar, el procedimiento es más barato que la FIV y, en segundo lugar, si tiene éxito, permite tantos embarazos futuros como se desee, mientras que la FIV debe utilizarse para cada embarazo futuro.
  2. El problema aquí es que HSG o HyCoSy no proporcionan suficiente información para tomar una decisión informada entre "manejo expectante o IIU" y "cirugía tubárica o FIV" o (en el último caso) entre cirugía tubárica y FIV. Actualmente, esto sólo se conseguiría mediante una inspección laparoscópica, y como hemos visto, normalmente no se realiza
  3. Bajo lo que ahora podemos llamar el "paradigma de fertiloscopia", si la prueba de tinte no produce un buen flujo de tinte hacia la bolsa de Douglas, o si la mucosa muestra los patrones de tinción característicos asociados con el daño, entonces la paciente rara vez quedará embarazada usando IIU.
  4. De manera similar, es poco probable que las pacientes con adherencias importantes o endometriosis queden embarazadas mediante IIU.
  5. Para estas personas (40% del total), se requiere elegir entre FIV inmediata o cirugía pélvica seguida de manejo expectante, IIU o FIV, según corresponda. Existen criterios claros para esta decisión, como se describe en la literatura.
  6. Si no se observa ninguno de estos, se trata a la paciente de manera expectante o mediante IIU, según corresponda. Esto se aplica a aproximadamente el 60% de los pacientes en los países desarrollados.

Consecuencias de estas decisiones

Las consecuencias de estas decisiones sólo pueden juzgarse en relación con el modelo estándar de evaluación y tratamiento que prevalece en cualquier país en un momento determinado.

El "modelo estándar" de uso general en Europa en 2007 es tres ciclos de IIU en ciclos menstruales alternos, seguidos de FIV si la IIU no tiene éxito.

Si comparamos lo que ocurre en promedio con las personas en cada uno de los cuatro grupos de tratamiento anteriores entre el modelo estándar y el modelo de fertiloscopia, vemos lo siguiente:

  1. En el grupo de FIV, bajo fertiloscopia lograrían la tasa de embarazo normal del 30% por ciclo, comenzando en el ciclo 1. Pero en el grupo estándar recibirían tres ciclos fallidos de IIU en seis meses antes de pasar a la FIV y luego alcanzarían el 30%. por ciclo
  2. En el grupo de cirugía (ya sea cirugía tubárica o extirpación de endometriosis/adherencias), bajo fertiloscopia lograrían entre un 10 y un 20 % de embarazos por ciclo con coito natural, y luego (si no están embarazadas después de 6 a 12 meses, dependiendo de la edad de la paciente). ) pasan a la FIV con un 30% de embarazos por ciclo, mientras que en el grupo estándar no lograrían ningún embarazo en tres ciclos de IIU en seis meses antes de pasar a la FIV y luego lograr un 30% de embarazos por ciclo.
  3. En el grupo de tratamiento "expectante o IIU", no habrá diferencias entre un grupo diagnosticado mediante fertiloscopia y un grupo sin ella. Para ambos, la tasa de embarazo por ciclo sería del 10%, igual que en el grupo estándar. Ambos pasarían a la FIV después de tres ciclos fallidos con un 30% de embarazos por ciclo de tratamiento.

El impacto general de esto es que mientras que la fertiloscopia no hace ninguna diferencia para las personas que son normales (en el sentido de que no se descubre nada mediante la fertiloscopia), para el otro 45% hace una gran diferencia porque reciben inmediatamente el tratamiento que necesitan y tienen una posibilidades de quedar embarazadas inmediatamente, mientras que sin fertiloscopia tendrían que pasar por tres ciclos de IIU sin efecto antes de que se les ofreciera FIV (que podría no ser el tratamiento ideal en cualquier caso).

Referencias

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