Un evento centinela es "cualquier evento imprevisto en un entorno de atención médica que resulte en la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves a un paciente, no relacionadas con el curso natural de la enfermedad del paciente". [1] Los eventos centinela pueden ser causados por errores importantes y negligencia por parte de un proveedor de atención médica, y son investigados de cerca por las autoridades reguladoras de la atención médica. Los eventos centinela se identifican según las políticas de acreditación de The Joint Commission (TJC) para ayudar en el análisis de la causa raíz y para ayudar en el desarrollo de medidas preventivas. The Joint Commission rastrea los eventos en una base de datos para garantizar que se analicen adecuadamente y que las tendencias indeseables o las disminuciones en el rendimiento se detecten de manera temprana y se mitiguen.
Los eventos centinela incluyen "acontecimientos inesperados que implican muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de que ocurran". [1] También incluyen lo siguiente, incluso si no se produjo la muerte o una pérdida importante de una función:
Además de la lista anterior, The Joint Commission requiere que cada organización acreditada defina eventos centinela para su propio sistema de atención e implemente procedimientos de monitoreo para detectar estos eventos y un procedimiento para el análisis de la causa raíz.
La participación es necesaria por parte de los líderes de las organizaciones de atención médica acreditadas por la TJC y de las personas estrechamente involucradas en los sistemas bajo revisión. Se analizan los factores causales, centrándose en los sistemas y procesos, no en el desempeño individual. Se identifican e implementan mejoras potenciales, llamadas "plan de acción", para disminuir la probabilidad de que tales eventos se produzcan en el futuro. Se alienta a cada organización acreditada, pero no se le exige, que informe sobre cualquier evento centinela a la Comisión Conjunta. Sin embargo, se espera que la organización prepare un análisis de causa raíz y un plan de acción dentro de los 45 días calendario posteriores al evento. Además, las organizaciones de atención médica deben notificar a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y a los fabricantes de dispositivos dentro de los 10 días posteriores a un evento centinela causado por un dispositivo médico, de acuerdo con la Ley de Dispositivos Médicos Seguros de 1990. Las estadísticas de eventos centinela se registran y publican mediante el programa MedWatch de la FDA .
Las ventajas de informar eventos centinela a la Comisión Conjunta son:
Después de revisar el informe del centro acreditado sobre el evento centinela, la Comisión Conjunta emite un Informe de Decisión de Acreditación Oficial que puede modificar el estado de acreditación actual de la organización, asignar una "medida de éxito" adecuada o exigir una encuesta de seguimiento dentro de los seis meses. Un centro de atención médica que no complete un análisis de causa raíz del evento centinela y un plan de acción dentro del plazo establecido puede ser colocado en "Vigilancia de acreditación" por la Comisión Conjunta, un estado que puede divulgarse públicamente. La Comisión Conjunta difunde "alertas de eventos centinela" que identifican eventos centinela específicos, sus causas subyacentes y los pasos para prevenir su recurrencia. [4]
Se están realizando más investigaciones de enfermería en varios hospitales "imán" de los Estados Unidos, especialmente para reducir la cantidad de caídas de pacientes que pueden provocar eventos centinela.