La ligadura de trompas (comúnmente conocida como “ ligadura de trompas ”) es un procedimiento quirúrgico de esterilización femenina en el que se bloquean, cortan o extirpan permanentemente las trompas de Falopio . Esto impide la fertilización de óvulos por parte de los espermatozoides y, por lo tanto, la implantación de un óvulo fertilizado. La ligadura de trompas se considera un método permanente de esterilización y control de la natalidad.
La esterilización femenina mediante ligadura de trompas se utiliza principalmente para evitar de forma permanente que una paciente tenga un embarazo espontáneo (a diferencia de un embarazo mediante fertilización in vitro ) en el futuro. Si bien tanto la histerectomía (la extirpación del útero) como la ooforectomía bilateral (la extirpación de ambos ovarios) también pueden lograr este objetivo, estas cirugías generalmente conllevan mayores riesgos para la salud que los procedimientos de ligadura de trompas. [2] [3]
Con menor frecuencia, también se pueden realizar procedimientos de ligadura de trompas en pacientes que se sabe que son portadoras de mutaciones en genes que aumentan el riesgo de cáncer de ovario y de trompas de Falopio, como BRCA1 y BRCA2 . Si bien el procedimiento para estas pacientes todavía resulta en esterilización, el procedimiento se elige preferentemente entre aquellas pacientes que han completado la maternidad, con o sin una ooforectomía simultánea. [4]
La mayoría de los métodos de esterilización femenina tienen una eficacia de aproximadamente el 99% o más en la prevención del embarazo. [5] Estas tasas son aproximadamente equivalentes a la eficacia de los anticonceptivos reversibles de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos , y ligeramente menos eficaces que la esterilización masculina permanente mediante vasectomía . [5] Estas tasas son significativamente más altas que otras formas de anticoncepción moderna que requieren la participación activa regular del usuario, como las píldoras anticonceptivas orales o los condones masculinos. [6]
Muchas formas de anticoncepción controlada por la mujer se basan en la supresión del ciclo menstrual mediante progesteronas y/o estrógenos . [7] Para las pacientes que desean evitar los medicamentos hormonales debido a contraindicaciones médicas personales como cáncer de mama , efectos secundarios inaceptables o preferencia personal, la ligadura de trompas ofrece un control de la natalidad altamente efectivo sin el uso de hormonas. [8]
La oclusión o extirpación de ambas trompas de Falopio disminuye la probabilidad de que una infección de transmisión sexual pueda ascender desde la vagina a la cavidad abdominal, causando enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o un absceso tubo-ovárico . [5] La ligadura de trompas no elimina el riesgo de EIP y no ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual. [5]
La ligadura parcial de trompas o la salpingectomía total (un método de ligadura de trompas que se basa en la extirpación física de la trompa de Falopio) reduce el riesgo de desarrollar cáncer de ovario o de las trompas de Falopio en etapas posteriores de la vida. Esto es cierto tanto para las pacientes que ya se sabe que tienen un alto riesgo de cáncer de ovario o de las trompas de Falopio secundario a mutaciones genéticas , como para las mujeres que tienen el riesgo de base de la población. [5] [9]
La mayoría de los procedimientos de ligadura de trompas implican el acceso a la cavidad abdominal a través de incisiones en la pared abdominal y requieren algún tipo de anestesia . Las complicaciones mayores de la cirugía laparoscópica pueden incluir la necesidad de transfusión de sangre , infección , conversión a cirugía abierta o cirugía mayor adicional no planificada, mientras que las complicaciones de la anestesia en sí pueden incluir hipoventilación y paro cardíaco . [5] Las complicaciones mayores durante la esterilización femenina son poco comunes y ocurren en un estimado de 0,1 a 3,5 % de los procedimientos laparoscópicos, con tasas de mortalidad en los Estados Unidos estimadas en 1 a 2 muertes de pacientes por cada 100 000 procedimientos. [5 ] Estas complicaciones son más comunes para pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o pélvica previa, obesidad y/o diabetes. [5]
Si bien los procedimientos de esterilización femenina son sumamente eficaces para prevenir el embarazo, existe un pequeño riesgo continuo de embarazo no deseado después de la ligadura de trompas. [10] Varios factores influyen en la probabilidad de fracaso: un mayor tiempo desde la esterilización, una edad más joven en el momento de la esterilización y ciertos métodos de esterilización están todos asociados con un mayor riesgo de fracaso. [5] Las tasas de embarazo a los 10 años después de la esterilización varían según el tipo de procedimiento utilizado, documentándose desde un mínimo de 7,5 por 1000 procedimientos hasta un máximo de 36,5 por 1000 procedimientos. [5]
En general, todos los embarazos, incluidos los embarazos ectópicos , son menos comunes entre las pacientes que se han sometido a un procedimiento de esterilización femenina que entre las pacientes que no lo han hecho. [5] [11] Sin embargo, si las pacientes tienen un embarazo después de la ligadura de trompas, un mayor porcentaje de estos serán ectópicos; aproximadamente un tercio de los embarazos que ocurren después de una ligadura de trompas serán embarazos ectópicos. [5] La probabilidad de embarazo ectópico es mayor entre las pacientes esterilizadas antes de los 30 años y difiere según el tipo de procedimiento de esterilización utilizado. [ cita requerida ]
La mayoría de las pacientes que se someten a procedimientos de esterilización femenina no se arrepienten de sus decisiones. Sin embargo, el arrepentimiento parece ser más común entre las pacientes que se someten a la esterilización a una edad temprana (a menudo definida como menores de 30 años), [12] pacientes que no están casadas en el momento de la esterilización, pacientes que no son blancas, pacientes con seguro público como Medicaid o pacientes que se someten a la esterilización poco después del nacimiento de un hijo. [5] [13] No se ha encontrado que el arrepentimiento esté asociado con la cantidad de hijos que una persona tiene en el momento de la esterilización. [5]
Las pacientes que se han sometido a procedimientos de esterilización femenina no han experimentado cambios en sus patrones menstruales o los han experimentado en forma mínima. Es más probable que hayan percibido mejoras en su ciclo menstrual, incluidas disminuciones en la cantidad de sangrado, en el número de días de sangrado y en el dolor menstrual. [5]
Los estudios sobre los niveles hormonales y la reserva ovárica no han demostrado cambios significativos después de la esterilización femenina, o bien sus efectos son inconsistentes. [14] La evidencia no indica una fuerte asociación entre la ligadura de trompas y la aparición temprana de la menopausia. [15]
La función sexual parece no sufrir modificaciones o mejorar después de la esterilización femenina en comparación con las mujeres no esterilizadas. [16]
Se ha descubierto que las pacientes que se han sometido a cirugías de oclusión de trompas tienen entre cuatro y cinco veces más probabilidades de someterse a una histerectomía más adelante en la vida que aquellas cuyas parejas se sometieron a una vasectomía. [5] No se conoce ningún mecanismo biológico que respalde una relación causal entre la ligadura de trompas y la histerectomía posterior, pero existe una asociación entre todos los métodos de ligadura de trompas. [5]
Algunas mujeres que se han sometido a una ligadura de trompas antes de un procedimiento de ablación endometrial experimentan dolor pélvico cíclico o intermitente; esto puede suceder en hasta el 10% de las mujeres que se han sometido a ambas cirugías. [17]
Por su carácter permanente, la ligadura de trompas está contraindicada en pacientes que desean un futuro embarazo o que desean tener la opción de un futuro embarazo. En tales casos, se recomiendan métodos anticonceptivos reversibles . [5]
Dado que la mayoría de las formas de ligadura de trompas requieren cirugía abdominal bajo anestesia regional o general, la ligadura de trompas también está relativamente contraindicada en pacientes para quienes los riesgos de la cirugía y/o la anestesia son inaceptablemente altos considerando sus otros problemas médicos. [5]
La ligadura de trompas mediante el bloqueo o la extirpación de las trompas se puede realizar mediante una cirugía abdominal abierta , un abordaje laparoscópico o un abordaje histeroscópico . [18] Según el abordaje elegido, la paciente deberá someterse a anestesia local , general o raquídea (regional) . El procedimiento se puede realizar inmediatamente después del final de un embarazo, lo que se denomina ligadura de trompas "posparto" o "postaborto", o más de seis semanas después del final de un embarazo, lo que se denomina "ligadura de trompas de intervalo". [5] Los pasos del procedimiento de esterilización dependerán del tipo de procedimiento que se utilice. [ cita requerida ] (Ver métodos de ligadura de trompas a continuación).
Si la paciente elige una ligadura de trompas posparto , el procedimiento dependerá además del método de parto. Si la paciente da a luz por cesárea , el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio después de que el bebé haya nacido y se haya cerrado el útero. [18] La anestesia para la ligadura de trompas será la misma que se utiliza para la cesárea en sí, generalmente anestesia regional o general. Si la paciente da a luz por vía vaginal y desea una ligadura de trompas posparto, el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio, generalmente uno o dos días después del nacimiento, durante la misma hospitalización. [18]
Si la paciente elige una ligadura de trompas de intervalo , el procedimiento generalmente se realizará bajo anestesia general en un entorno hospitalario. La mayoría de las ligaduras de trompas se realizan por vía laparoscópica, con una incisión en el ombligo y cero, una o dos incisiones más pequeñas en los lados inferiores del abdomen. También es posible realizar la cirugía sin un laparoscopio, utilizando incisiones abdominales más grandes. [18] También es posible realizar una ligadura de trompas de intervalo histeroscópicamente, que puede realizarse con anestesia local, sedación moderada o anestesia general completa. [18] Si bien actualmente no hay métodos de esterilización histeroscópica en el mercado en los Estados Unidos a partir de 2019, los sistemas Essure [19] y Adiana se usaron anteriormente para la esterilización histeroscópica, y los ensayos de investigación están investigando nuevos enfoques histeroscópicos.
Existen varios métodos para extirpar u ocluir las trompas de Falopio, algunos de los cuales se basan en implantes y dispositivos médicos.
Este método, que se realiza inmediatamente después del parto, extirpa un segmento o la totalidad de ambas trompas de Falopio. Las técnicas más comunes para la salpingectomía bilateral parcial son los procedimientos de Pomeroy [20] o Parkland [21] . La tasa de embarazo a diez años se estima en 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 1,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [5]
Este método elimina ambas trompas por completo, desde los cuernos uterinos hasta las fimbrias tubáricas. Recientemente, este método se ha vuelto más popular para la esterilización femenina, dada la evidencia que respalda que las trompas de Falopio son el sitio potencial de origen de algunos cánceres de ovario. [22] Algunos grandes sistemas médicos como Kaiser Permanente Northern California [23] han respaldado la salpingectomía bilateral completa como el medio preferido para la esterilización femenina y las sociedades médicas profesionales como la Sociedad de Oncología Ginecológica [24] y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan analizar los beneficios de la salpingectomía durante el asesoramiento para la esterilización. [25] Si bien la salpingectomía bilateral completa teóricamente debería tener una tasa de eficacia cercana al 100 por ciento y eliminar el riesgo de embarazo ectópico tubárico, no hay datos de alta calidad disponibles que comparen este método con métodos más antiguos. [ cita requerida ]
Este método utiliza corriente eléctrica para cauterizar secciones de la trompa de Falopio, con o sin división posterior de la trompa. [26] La tasa de embarazo a diez años se estima en 6,3 a 24,8 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 17,1 por cada 1000 procedimientos realizados. [5]
Este método utiliza corriente eléctrica para cauterizar la trompa, pero también permite que la corriente irradiada dañe aún más las trompas a medida que se propaga desde el sitio de coagulación. Las trompas también pueden seccionarse después de la cauterización. [26] La tasa de embarazo a diez años se estima en 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados. [5]
Este método utiliza un clip tubárico (clip Filshie o clip Hulka) para cerrar permanentemente las trompas de Falopio. Una vez aplicado y fijado, el clip bloquea el movimiento de los óvulos desde el ovario hasta el útero. [27] La tasa de embarazo a diez años se estima en 36,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [5]
Este método implica la duplicación de las trompas de Falopio y la aplicación de una banda de silastic en la trompa. [28] La tasa de embarazo a diez años se estima en 17,7 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [5]
Este método consiste en colocar dos ligaduras (suturas) alrededor de la trompa de Falopio y retirar el segmento de la trompa que se encuentra entre ellas. Los extremos mediales de las trompas de Falopio del lado más cercano al útero se conectan a la parte posterior del útero. [29]
Este método implica diseccionar la trompa de Falopio del tejido conectivo que la recubre (serosa), colocar dos ligaduras y extirpar un segmento de la trompa, para luego enterrar el extremo de la trompa de Falopio más cercano al útero debajo de la serosa. [30] El Dr. Uchida no informó fallas entre 20.000 procedimientos. [31] [32]
Este método cierra las trompas de Falopio mediante un abordaje histeroscópico , colocando dos pequeñas espirales de metal y fibra en las trompas de Falopio a través de los orificios uterinos. Después de la inserción, se forma tejido cicatricial alrededor de las espirales, bloqueando las trompas de Falopio e impidiendo que los espermatozoides lleguen al óvulo. [33] Fue retirado del mercado estadounidense en 2019. [19]
Este método cierra las trompas de Falopio mediante un abordaje histeroscópico , colocando dos pequeñas piezas de silicona en las trompas de Falopio. Durante el procedimiento, el médico calienta una pequeña porción de cada trompa de Falopio y luego inserta una pequeña pieza de silicona en cada trompa. Después del procedimiento, se forma tejido cicatricial alrededor de las piezas de silicona, bloqueando las trompas de Falopio e impidiendo que los espermatozoides lleguen al óvulo. [34] Fue retirado del mercado estadounidense en 2012.
Todos los procedimientos de ligadura de trompas se consideran permanentes y no son formas confiables y reversibles de control de la natalidad. Las pacientes que desean tener la opción de un futuro embarazo deberían ser dirigidas idealmente hacia formas efectivas pero reversibles de control de la natalidad, en lugar de procedimientos de esterilización. [5] [35] Algunos ejemplos de esto incluyen los dispositivos intrauterinos . Sin embargo, las pacientes que desean un embarazo después de haberse sometido a un procedimiento de esterilización femenina tienen dos opciones.
La reversión de la ligadura de trompas es un tipo de microcirugía para reparar la trompa de Falopio después de un procedimiento de ligadura de trompas. Las tasas de éxito del embarazo después de la cirugía de reversión son del 42 al 69 %, según la técnica de esterilización que se haya utilizado. [36]
Como alternativa, la fertilización in vitro (FIV) puede permitir que las pacientes con trompas de Falopio ausentes u ocluidas lleven a cabo un embarazo con éxito. La decisión de intentar la reversión de la trompa de Falopio o pasar directamente a la FIV depende de factores individuales de la paciente, incluida la probabilidad de éxito de la cirugía de reversión de la trompa de Falopio y la edad de la paciente. [37]
La mayoría de los métodos laparoscópicos de ligadura de trompas de intervalo son cirugías ambulatorias y no requieren hospitalización durante la noche. Se aconseja a las pacientes que esperen algo de dolor, pero que estén listas para realizar sus actividades diarias 1 o 2 días después de la cirugía. [38] Las pacientes que se someten a ligadura de trompas posparto no tendrán demoras en su alta del hospital después del parto, y la recuperación no es significativamente diferente de la recuperación posparto normal. [39]
El primer procedimiento moderno de esterilización femenina fue realizado en 1880 por el Dr. Samuel Lungren de Toledo, Ohio, en los Estados Unidos. [40] La ligadura de trompas histeroscópica fue desarrollada más tarde por Mikulicz-Radecki y Freund. [40]
Desde su creación, la esterilización femenina se ha realizado periódicamente en pacientes sin su consentimiento informado, a menudo dirigida específicamente a poblaciones marginadas. [41] Dada esta historia de abusos de los derechos humanos, la política actual de esterilización en los Estados Unidos requiere un período de espera obligatorio para la esterilización tubárica para los beneficiarios de Medicaid . Este período de espera no se exige para los beneficiarios de seguros privados, lo que tiene el efecto de restringir selectivamente el acceso de las mujeres de bajos ingresos a la esterilización tubárica. [42]
Del 64% de las mujeres casadas o en unión libre en todo el mundo que utilizan algún tipo de anticoncepción, aproximadamente una tercera parte (19% de todas las mujeres) utilizaron la esterilización femenina como método anticonceptivo, lo que la convierte en el método anticonceptivo más común a nivel mundial. [43] El porcentaje de mujeres que utilizan la esterilización femenina varía significativamente entre las diferentes regiones del mundo. Las tasas son más altas en Asia, América Latina y el Caribe, América del Norte, Oceanía y países seleccionados de Europa occidental, donde las tasas de esterilización suelen ser superiores al 40%; sin embargo, las tasas en África, Oriente Medio y partes de Europa del Este son significativamente inferiores, a veces inferiores al 2%. [44] Se estima que 180 millones de mujeres en todo el mundo se han sometido a la esterilización quirúrgica, en comparación con aproximadamente 42,5 millones de hombres que se han sometido a la vasectomía . [44]
En Estados Unidos, la esterilización femenina es utilizada por el 30% de las parejas casadas [5] y el 22% de las mujeres que usan alguna forma de anticoncepción, lo que la convierte en el segundo anticonceptivo más popular después de la píldora anticonceptiva . [45] Un poco más de 8,2 millones de mujeres en los EE. UU. utilizan la ligadura de trompas como su principal forma de anticoncepción, [45] y aproximadamente 643.000 procedimientos de esterilización femenina se realizan cada año en los Estados Unidos. [5] Un estudio de septiembre de 2024 encontró que los estados que promulgaron prohibiciones del aborto después del fallo en Dobbs v. Jackson Women's Health Organization vieron un aumento del 39% en las tasas de ligadura de trompas para diciembre de 2022. [46]
