El fraude de seguros es cualquier acto cometido para defraudar un proceso de seguros . Ocurre cuando un reclamante intenta obtener algún beneficio o ventaja al que no tiene derecho, o cuando una aseguradora niega a sabiendas algún beneficio o ventaja que le corresponde. Según la Oficina Federal de Investigaciones de los Estados Unidos , los esquemas más comunes incluyen la desviación de primas, la manipulación de tarifas, la desviación de activos y el fraude de compensación de los trabajadores. Los perpetradores de los esquemas pueden ser empleados de la compañía de seguros o reclamantes. [1] Las reclamaciones de seguros falsas son reclamaciones de seguros presentadas con la intención fraudulenta hacia un proveedor de seguros.
Las reclamaciones fraudulentas representan una parte importante de todas las reclamaciones que reciben las aseguradoras y cuestan miles de millones de dólares al año. El fraude en los seguros plantea un problema importante y los gobiernos y otras organizaciones tratan de impedir esta actividad.
Los estudios sugieren que la mayor cantidad total de fraudes en dólares es cometida por las propias compañías de seguros de salud, que intencionalmente no pagan las reclamaciones y las eliminan de sus sistemas, [2] y niegan y cancelan la cobertura. [3]
El fraude de seguros ha existido desde el comienzo de los seguros como empresa comercial. [4]
Un epigrama del poeta romano Marcial proporciona evidencia clara de que el fenómeno del fraude de seguros ya era conocido en el Imperio Romano durante el siglo I d.C.: [5]
El «motivo principal de todos los delitos relacionados con seguros es el lucro económico». [4] Los contratos de seguro ofrecen tanto al asegurado como al asegurador oportunidades de explotación.
Según la Coalición Estadounidense Contra el Fraude en Seguros , las causas varían, pero generalmente se centran en la codicia y en lagunas en las protecciones contra el fraude. [6] A menudo, quienes cometen fraude de seguros lo ven como una empresa lucrativa y de bajo riesgo. Por ejemplo, los traficantes de drogas que han entrado en el fraude de seguros [7] piensan que es más seguro y rentable que trabajar en las esquinas de las calles. En comparación con las de otros delitos, las sentencias judiciales por fraude de seguros pueden ser indulgentes, lo que reduce el riesgo de un castigo prolongado. Aunque las aseguradoras luchan contra el fraude, algunas pagan de todos modos las reclamaciones sospechosas, ya que resolver dichas reclamaciones suele ser más barato que emprender acciones legales.
Otra base para el fraude es el sobreseguro, en el que alguien asegura una propiedad por un valor superior a su valor real. [4] Esta situación puede ser difícil de evitar, especialmente porque un proveedor de seguros a veces puede incitarlo a obtener mayores ganancias. [4] Esto permite a los defraudadores obtener ganancias destruyendo su propiedad, porque reciben un pago de seguro mayor que el valor de la propiedad. Las formas más comunes de fraude de seguros son replantear un daño no asegurado para convertirlo en un evento cubierto por el seguro e inflar el valor de la pérdida. [8]
Es difícil calcular con exactitud el dinero robado mediante fraudes de seguros. Los fraudes de seguros son deliberadamente indetectables, a diferencia de los delitos visibles como el robo o el asesinato. Por ello, el número de casos de fraude de seguros que se detectan es mucho menor que el número de actos que realmente se cometen. [4]
Lo mejor que se puede hacer es proporcionar una estimación de las pérdidas que sufren las aseguradoras debido al fraude en los seguros. La Coalición Contra el Fraude en los Seguros estima que en 2006 se perdieron en Estados Unidos un total de unos 80.000 millones de dólares debido al fraude en los seguros. [9] Según estimaciones del Insurance Information Institute , el fraude en los seguros representa alrededor del 10 por ciento de las pérdidas incurridas y los gastos de ajuste de pérdidas de la industria de seguros de daños y responsabilidad civil. [10] La Asociación Nacional Antifraude en la Atención Sanitaria estima que el 3% de los gastos de la industria de la atención sanitaria en Estados Unidos se deben a actividades fraudulentas, lo que supone un coste de unos 51.000 millones de dólares. [11] Otras estimaciones atribuyen hasta un 10% del gasto total en atención sanitaria en Estados Unidos al fraude, unos 115.000 millones de dólares anuales. [12] Según el FBI, el fraude en los seguros no sanitarios cuesta unos 40.000 millones de dólares al año, lo que aumenta las primas para la familia media estadounidense entre 400 y 700 dólares anuales. [1]
Otro estudio de todos los tipos de fraude cometidos en las instituciones de seguros de los Estados Unidos (propiedad y accidentes, responsabilidad civil empresarial, atención médica, seguridad social, etc.) estimó el costo real entre el 33% y el 38% del flujo de efectivo total a través del sistema. Este estudio dio como resultado el libro titulado The Trillion Dollar Insurance Crook de JE Smith. En el Reino Unido , la Oficina de Fraude de Seguros estima que la pérdida debido al fraude de seguros en el Reino Unido es de aproximadamente £ 1.5 mil millones ($ 3.08 mil millones), lo que causa un aumento del 5% en las primas de seguros. [13] La Oficina de Seguros de Canadá estima que el fraude por lesiones personales en Canadá cuesta alrededor de C$ 500 millones anuales. [14] El Centro de Estudios Forenses de India estima que los fraudes de seguros en la India cuestan alrededor de $ 6.25 mil millones anuales. [15]
El fraude de seguros puede clasificarse como fraude duro o fraude blando. [16]
El fraude grave ocurre cuando alguien planifica o inventa deliberadamente una pérdida, como una colisión, un robo de automóvil o un incendio que está cubierto por su póliza de seguro [17], con el fin de reclamar el pago de los daños. Las redes criminales a veces están involucradas en esquemas de fraude grave que pueden robar millones de dólares. [18]
El fraude blando , que es mucho más común que el fraude duro, a veces también se denomina fraude oportunista. [16] Este tipo de fraude consiste en que los asegurados exageran reclamaciones que de otro modo serían legítimas. Por ejemplo, cuando se ve involucrado en una colisión automovilística, el asegurado puede reclamar más daños de los que realmente se produjeron. El fraude blando también puede ocurrir cuando, al obtener una nueva póliza de seguro médico , una persona informa erróneamente sobre condiciones previas o existentes para obtener una prima más baja en la póliza de seguro. [16]
La mayoría de los fraudes en seguros de vida se producen en la etapa de solicitud, cuando los solicitantes falsean su estado de salud, sus ingresos y otra información personal para obtener una prima más barata. Como cada vez es más posible realizar modificaciones de seguros en línea o por teléfono, el robo de identidad se ha convertido en un delito que puede llevar a la modificación de las condiciones de los seguros de vida para beneficiar a un estafador; por ejemplo, añadiendo una segunda identidad robada como nuevo beneficiario. [19]
El fraude de seguros de vida puede implicar simular la muerte para reclamar el seguro de vida. A veces, los estafadores pueden aparecer algunos años después de su desaparición, alegando pérdida de memoria. [20]
Un ejemplo de fraude al seguro de vida ocurrió en el caso de John Darwin , un ex profesor y funcionario de prisiones que apareció con vida en diciembre de 2007, cinco años después de que se pensaba que había muerto en un accidente de canoa, alegando no tener memoria del período posterior a su desaparición.
De manera similar, el ex ministro del gobierno británico John Stonehouse desapareció en 1974 de una playa de Miami, pero fue descubierto viviendo bajo un nombre falso en Australia . Posteriormente fue extraditado a Gran Bretaña y encarcelado durante siete años acusado de fraude, robo y falsificación.
Otro caso sería el de Jack Gilbert Graham , que puso una bomba en el avión de su madre y contrató un seguro antes de que despegara el vuelo. [21]
El fraude en el seguro de salud se describe como un acto intencional de engañar, ocultar o tergiversar información que da como resultado el pago de beneficios de atención médica a un individuo o grupo.
El fraude puede ser cometido tanto por una persona asegurada como por un proveedor. El fraude a miembros consiste en reclamos en nombre de miembros y/o dependientes no elegibles, alteraciones en los formularios de inscripción, ocultamiento de condiciones preexistentes, no informar sobre otra cobertura, fraude con medicamentos recetados y no informar reclamos que fueron resultado de una lesión relacionada con el trabajo.
El fraude de proveedores consiste en reclamaciones presentadas por médicos falsos, facturación de servicios no prestados, facturación de un nivel superior de servicios, diagnósticos o tratamientos que están fuera del ámbito de la práctica, alteraciones en las reclamaciones presentadas y prestación de servicios mientras las licencias médicas están suspendidas o revocadas. Los exámenes médicos independientes desacreditan las reclamaciones de seguros falsas y permiten que la compañía de seguros o el reclamante busquen una opinión médica imparcial para los casos relacionados con lesiones.
Según la Coalición Contra el Fraude en Seguros , el fraude en seguros de salud agota programas financiados por los contribuyentes como Medicare y puede victimizar a pacientes en manos de ciertos médicos. [22] Algunas estafas implican facturación doble por parte de médicos que cobran a las aseguradoras por tratamientos que nunca se realizaron y cirujanos que realizan cirugías innecesarias. [23]
Según Roger Feldman, profesor de Seguros de Salud de Blue Cross en la Universidad de Minnesota , una de las principales razones por las que el fraude médico es una práctica tan extendida es que casi todas las partes implicadas lo consideran favorable de algún modo. Muchos médicos lo consideran necesario para proporcionar una atención de calidad a sus pacientes. Muchos pacientes, aunque desaprueban la idea del fraude, a veces están más dispuestos a aceptarlo cuando afecta a su propia atención médica. Los administradores de programas suelen ser indulgentes con el tema del fraude de seguros, ya que quieren maximizar los servicios de sus proveedores. [24]
Los perpetradores más comunes de fraudes en seguros de salud son los proveedores de servicios de salud . Una razón para esto, según David Hyman, profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad de Maryland , es que la actitud históricamente prevaleciente en la profesión médica es la de "fidelidad a los pacientes". [25] Este incentivo puede conducir a prácticas fraudulentas como facturar a las aseguradoras por tratamientos que no están cubiertos por la póliza de seguro del paciente. Para ello, los médicos facturan un servicio diferente, que cubre la póliza, en lugar del servicio que ellos prestaron. [26]
Otra motivación para el fraude de seguros es el deseo de obtener ganancias económicas. Los programas de atención sanitaria pública como Medicare y Medicaid son especialmente propicios para las actividades fraudulentas, ya que a menudo funcionan con una estructura de pago por servicio . [27] Los médicos utilizan varias técnicas fraudulentas para lograr este fin. Estas pueden incluir la "sobrecodificación" o "mejora", que implica la facturación de tratamientos más caros que los realmente proporcionados; proporcionar y posteriormente facturar tratamientos que no son médicamente necesarios; programar visitas adicionales para los pacientes; derivar a los pacientes a otros médicos cuando en realidad no es necesario ningún tratamiento adicional; la "facturación fantasma", que es la facturación de servicios no prestados; y la "facturación conjunta", que es la facturación de servicios a familiares u otras personas que acompañan al paciente pero que no recibieron personalmente ningún servicio. [27]
Tal vez el mayor fraude en términos de monto total en dólares lo cometen las propias compañías de seguros de salud. Existen numerosos estudios y artículos que detallan ejemplos de compañías de seguros que intencionalmente no pagan las reclamaciones y las eliminan de sus sistemas, [2] deniegan y cancelan la cobertura y pagan de manera flagrante a los hospitales y médicos por debajo de lo que se considera un honorario normal por la atención que brindan. [3] Aunque es difícil obtener la información, este fraude por parte de las compañías de seguros se puede estimar comparando los ingresos por pagos de primas y los gastos en reclamaciones de salud.
En respuesta al aumento de la cantidad de fraudes en la atención médica en los Estados Unidos, el Congreso , a través de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), ha establecido específicamente el fraude en la atención médica como un delito penal federal con un castigo de hasta diez años de prisión, además de importantes sanciones financieras.
Las redes o grupos de estafadores pueden simular muertes en accidentes de tráfico o simular colisiones para presentar reclamaciones falsas o exageradas y cobrar el dinero del seguro. La red puede estar formada por peritos de seguros y otras personas que crean informes policiales falsos para procesar las reclamaciones. [28]
La Oficina de Fraude en Seguros del Reino Unido estimó que entre 1999 y 2006 se produjeron más de 20.000 colisiones simuladas y reclamaciones de seguros falsas en todo el país. Una de las tácticas que utilizan los estafadores es conducir hasta un cruce o una rotonda con mucho tráfico y frenar bruscamente, lo que hace que un automovilista los choque por detrás. Afirman que el otro automovilista tuvo la culpa porque conducía demasiado rápido o demasiado cerca de ellos, y presentan una reclamación falsa e inflada a la aseguradora del automovilista por latigazo cervical y daños, que puede pagar a los estafadores hasta 30.000 libras esterlinas. [29] En el primer año de funcionamiento de la Oficina de Fraude en Seguros, el uso de iniciativas de minería de datos expuso redes de fraude de seguros y condujo a 74 arrestos y una rentabilidad de la inversión de cinco a uno. [30]
El Consejo de Investigación de Seguros estimó que en 1996, entre el 21 y el 36 por ciento de las reclamaciones de seguros de automóviles contenían elementos de fraude sospechoso. [31] Existe una amplia variedad de esquemas utilizados para defraudar a los proveedores de seguros de automóviles. Estas estratagemas pueden diferir enormemente en complejidad y gravedad. Richard A. Derrig, vicepresidente de investigación de la Oficina de Fraude de Seguros de Massachusetts, enumera varias formas en que puede ocurrir el fraude de seguros de automóviles, [32] como:
En el caso de los fraudes por colisión simulada, los estafadores utilizan un vehículo de motor para simular un accidente con una parte inocente. Normalmente, el vehículo de los estafadores lleva cuatro o cinco pasajeros. Su conductor realiza una maniobra inesperada, obligando a una parte inocente a colisionar con el vehículo del estafador. Cada uno de los estafadores presenta entonces una reclamación por las lesiones sufridas en el vehículo. Un médico "contratado" diagnostica un latigazo cervical u otras lesiones de tejidos blandos que son difíciles de refutar posteriormente.
Otros ejemplos incluyen saltar delante de los coches, como se hace en Rusia. Las condiciones de conducción y las carreteras son peligrosas y mucha gente intenta estafar a los conductores saltando delante de coches de aspecto caro o chocando contra ellos. Los atropellos y fugas son muy habituales y las compañías de seguros son notoriamente especializadas en denegar reclamaciones. La cobertura de seguro de doble vía es muy cara y casi no está disponible para vehículos de más de diez años: los conductores sólo pueden obtener una cobertura de responsabilidad civil básica. Como a los tribunales rusos no les gusta utilizar reclamaciones verbales, la mayoría de la gente tiene cámaras instaladas en el salpicadero para advertir a los posibles autores o proporcionar pruebas a favor o en contra de las reclamaciones. [33]
Puede ocurrir un accidente real, pero el propietario deshonesto puede aprovechar la oportunidad para incluir en la factura del taller toda una serie de daños menores previos al vehículo asociados al accidente real. También se pueden exagerar las lesiones personales, en particular el latigazo cervical . [34] Los casos de fraude de seguros con reclamaciones exageradas también pueden incluir la reclamación de daños al coche que no se deben al accidente informado en la reclamación. [35]
Entre los ejemplos de fraude blando en seguros de automóviles se incluyen la presentación de más de una reclamación por una sola lesión, la presentación de reclamaciones por lesiones no relacionadas con un accidente de automóvil , la declaración errónea de pérdidas salariales debido a lesiones y la declaración de costes de reparación de automóviles superiores a los realmente pagados. El fraude duro en seguros de automóviles puede incluir actividades como simular colisiones de automóviles, presentar reclamaciones cuando el reclamante no estuvo realmente implicado en el accidente, presentar reclamaciones por tratamientos médicos que no se recibieron o inventar lesiones. [36] El fraude duro también puede producirse cuando los reclamantes denuncian falsamente que su vehículo es robado. El fraude blando representa la mayoría de las reclamaciones fraudulentas en seguros de automóviles. [31]
Otro ejemplo es que una persona puede registrar ilegalmente su automóvil en una ubicación que le permitiría obtener tarifas de seguro más baratas que en el lugar donde vive realmente, lo que a veces se denomina evasión de tarifas . Por ejemplo, algunos conductores de Brooklyn tienen matrículas de Pensilvania , porque las tarifas de seguro para un automóvil registrado en una dirección en la zona rural de Pensilvania son mucho más bajas que en Brooklyn. Otra forma de fraude en el seguro de automóviles, conocida como "fronting", implica registrar a alguien que no es el verdadero conductor principal de un automóvil como el conductor principal del mismo. Por ejemplo, los padres pueden registrarse como el conductor principal de los vehículos de sus hijos para evitar las primas por conductor joven.
Las estafas de " choques por dinero " pueden involucrar a desconocidos al azar que se hacen pasar por los autores de los choques orquestados. [37] Estas técnicas son el clásico choque por detrás (el conductor que va delante de repente frena a fondo, posiblemente con las luces de freno apagadas), el choque por detrás con señuelo (cuando se sigue a un coche, otro se coloca delante de él, lo que hace que frene bruscamente, luego el primer coche se aleja) o el útil choque por gestos (el estafador hace señas al conductor para que se una a una fila de tráfico en cola, choca de inmediato y luego niega haber hecho señas). [38]
Las redes del crimen organizado también pueden estar involucradas en el fraude de seguros de automóviles, a veces llevando a cabo esquemas que son muy complejos. Un ejemplo de una de estas estratagemas es dada por Ken Dornstein , autor de Accidentally, on Purpose: The Making of a Personal Injury Underworld in America . En este esquema, conocido como "swoop-and-squat", uno o más conductores en autos "swoop" obligan a un conductor desprevenido a posicionarse detrás de un auto "squat". Este auto "squat", que generalmente está lleno de varios pasajeros, luego reduce la velocidad abruptamente, obligando al conductor del auto elegido a chocar con el auto "squat". Los pasajeros del auto "squat" luego presentan una reclamación a la compañía de seguros del otro conductor. Esta reclamación a menudo incluye facturas por tratamientos médicos que no fueron necesarios o no se recibieron. [39]
Un incidente que tuvo lugar en la autopista Golden State el 17 de junio de 1992 llamó la atención del público sobre la existencia de redes de crimen organizado que simulan accidentes de tráfico para estafar a las compañías de seguros. Estas redes suelen constar de tres niveles diferentes. En la cúspide están los profesionales, médicos o abogados que diagnostican lesiones falsas y/o presentan reclamaciones fraudulentas y que se llevan la mayor parte de los beneficios del fraude. A continuación están los "cappers" o "runners", los intermediarios que obtienen los coches para estrellarlos, subcontratan las reclamaciones a los profesionales de la cúspide y reclutan a los participantes. Estos participantes en el último peldaño de la red son personas desesperadas (inmigrantes pobres u otras personas que necesitan dinero rápido) a quienes se les paga alrededor de 1.000 dólares estadounidenses para que coloquen sus cuerpos en el camino de los coches y camiones, jugando una especie de ruleta rusa con sus vidas y las de los automovilistas desprevenidos que los rodean. Según los investigadores, los cappers suelen contratar a personas de su propio grupo étnico. Lo que dificulta la lucha contra estas redes delictivas que se dedican a simular accidentes es la rapidez con la que se trasladan a jurisdicciones con menor aplicación de la ley, después de una campaña en una región determinada. Como resultado, en los Estados Unidos, varios niveles de la policía y la industria de seguros han cooperado para formar grupos de trabajo y compartir bases de datos para rastrear los historiales de reclamaciones. [40] [41]
En el Reino Unido , hay una incidencia cada vez mayor de reclamaciones falsas por latigazo cervical a las compañías de seguros de automóviles por parte de automovilistas involucrados en accidentes automovilísticos menores (por ejemplo, una derivación). Debido a que no se comprende completamente el mecanismo de la lesión, los médicos de urgencias deben confiar en los síntomas externos del paciente (que son fáciles de fingir). En consecuencia, los abogados de lesiones personales que ofrecen la modalidad "sin victoria no hay honorarios" explotan esta " laguna " para obtener dinero de compensación fácil (a menudo un pago de £2500). En última instancia, esto ha dado como resultado un aumento de las primas de seguros de automóviles , lo que ha tenido el efecto dominó de dejar fuera de la carretera a los conductores más jóvenes.
Las posibles motivaciones para el fraude de seguros de propiedad pueden incluir la obtención de un pago que valga más que el valor de la propiedad destruida, o destruir y posteriormente recibir el pago por bienes que de otra manera no podrían venderse. Según Alfred Manes, la mayoría de los delitos de seguros de propiedad fraudulentos involucran incendios provocados . [42] Una razón para esto es que cualquier evidencia de que un incendio fue provocado por un incendio provocado a menudo es destruida por el propio incendio. Según la Administración de Bomberos de los Estados Unidos , en los Estados Unidos hubo aproximadamente 31.000 incendios provocados por incendios provocados en 2006, lo que resultó en pérdidas de $755 millones. [43]
El fraude en el seguro de desempleo puede ocurrir cuando alguien que no está desempleado o que roba la identidad de otra persona obtiene beneficios de desempleo a los que no tiene derecho. Durante 2020, hubo un aumento significativo del fraude en el seguro de desempleo en los Estados Unidos. [44]
Además de las reclamaciones fraudulentas, las aseguradoras pueden perder primas porque los clientes describen el riesgo de forma incorrecta, lo que hace que se cobre una prima menor. Esto puede ocurrir con cualquier tipo de riesgo asegurable y es más notorio en el caso del seguro de compensación de trabajadores, donde los asegurados informan de menos empleados, menos nómina y menos empleados de riesgo de lo que en realidad se pretende cubrir con la póliza. [45]
El fraude que implica reclamaciones a las aseguradoras de los ayuntamientos supone la simulación de daños imputables a las autoridades locales (sobre todo caídas y tropiezos en terrenos propiedad del ayuntamiento) o la inflación del valor de los daños existentes. [46]
La detección de fraudes de seguros generalmente se produce en dos pasos. El primer paso es identificar las reclamaciones sospechosas que tienen una mayor probabilidad de ser fraudulentas. Esto se puede hacer mediante un análisis estadístico computarizado o por referencias de peritos de reclamaciones o agentes de seguros. Además, los miembros del público pueden proporcionar pistas a las compañías de seguros, a las fuerzas del orden y a otras organizaciones sobre fraudes de seguros sospechados, observados o admitidos perpetrados por otras personas. Independientemente de la fuente, el siguiente paso es remitir estas reclamaciones a los investigadores para un análisis más profundo.
Debido a la gran cantidad de reclamaciones que se presentan cada día, sería demasiado costoso para las compañías de seguros que sus empleados revisaran cada reclamación en busca de síntomas de fraude. [47] En cambio, muchas compañías utilizan computadoras y análisis estadísticos para identificar reclamaciones sospechosas para una investigación más profunda. [48] Hay dos tipos principales de herramientas de análisis estadístico utilizadas: supervisadas y no supervisadas. [47] En ambos casos, las reclamaciones sospechosas se identifican comparando los datos sobre la reclamación con los valores esperados. La principal diferencia entre los dos métodos es cómo se derivan los valores esperados. [47]
En un método supervisado, los valores esperados se obtienen analizando registros de reclamaciones tanto fraudulentas como no fraudulentas. [47] Según Richard J. Bolton y David B. Hand, ambos del Imperial College de Londres , este método tiene algunos inconvenientes, ya que requiere una certeza absoluta de que las reclamaciones analizadas son realmente fraudulentas o no fraudulentas, y porque solo se puede utilizar para detectar tipos de fraude que se han cometido e identificado anteriormente. [47]
Por otra parte, los métodos no supervisados de detección estadística implican la detección de reclamaciones que son anormales. [47] Tanto los peritos de reclamaciones como las computadoras también pueden ser entrenados para identificar "banderas rojas", o síntomas que en el pasado a menudo se han asociado con reclamaciones fraudulentas. [49] La detección estadística no prueba que las reclamaciones sean fraudulentas; simplemente identifica reclamaciones sospechosas que deben investigarse más a fondo. [47]
Las reclamaciones fraudulentas pueden ser de dos tipos: [50]
Una vez que se identifica una reclamación acumulada, las compañías de seguros suelen intentar negociar la reclamación hasta obtener el importe adecuado. [51] Las reclamaciones sospechosas también pueden enviarse a "unidades de investigación especiales" o SIU, para una investigación más profunda. Estas unidades suelen estar formadas por peritos de reclamaciones con experiencia y formación especial en la investigación de reclamaciones fraudulentas. [52] Estos investigadores buscan determinados síntomas asociados a las reclamaciones fraudulentas o buscan pruebas de falsificación de algún tipo. Estas pruebas pueden utilizarse entonces para denegar el pago de las reclamaciones o para procesar a los defraudadores si la infracción es lo suficientemente grave. [53]
Cuando el departamento de fraude de una compañía de seguros investiga una reclamación por fraude, con frecuencia procede en dos etapas: precontacto y postcontacto. [54] En la etapa previa al contacto, analizan todas las pruebas disponibles antes de contactar al sospechoso. Pueden revisar la documentación presentada, comunicarse con terceros y recopilar pruebas de las fuentes disponibles. Luego, en la etapa "postcontacto", entrevistan al sospechoso para reunir más información e idealmente, obtener una declaración incriminatoria. Los investigadores de fraude de seguros están capacitados para interrogar al sospechoso de una manera que impida que el sospechoso presente una defensa válida en un momento posterior. Por ejemplo, las preguntas sobre el acceso a los formularios de reclamación impiden la defensa de otra persona que complete los documentos fraudulentos. Las defensas comunes que la entrevista al sospechoso puede impedir incluyen la falta de conocimiento por parte del sospechoso de que su declaración era falsa [55] o la intención de defraudar [56] , o el sospechoso hace una declaración ambigua que luego fue malinterpretada. [57] La divulgación completa puede añadir credibilidad al relato de los hechos por parte de un sospechoso, pero las omisiones en la divulgación o las declaraciones falsas pueden restarle credibilidad al sospechoso en entrevistas o procedimientos posteriores. [57]
En el contexto de los seguros de salud, el fraude por parte de las compañías de seguros de salud se detecta a veces comparando los ingresos por primas pagadas con los gastos de las compañías de seguros de salud en reclamaciones. Por ejemplo, en 2006 la Sociedad Médica del Condado de Harris, en Texas, tuvo un aumento de la tarifa del seguro de salud del 22 por ciento para los planes de salud "impulsados por el consumidor" de Blue Cross y Blue Shield of Texas. Esto se produjo a pesar de que durante el año anterior, Blue Cross había pagado sólo el 9 por ciento de las primas cobradas por reclamaciones. [3]
Los gobiernos nacionales y locales, especialmente en la segunda mitad del siglo XX, han reconocido el fraude de seguros como un delito grave y han hecho esfuerzos para castigar y prevenir esta práctica. A continuación se enumeran algunos de los principales avances por jurisdicción:
Además de endurecer las leyes, la legislación [ es necesaria una aclaración ] también ha elaborado una lista de normas que la dirección debería aplicar para que las empresas estén mejor preparadas para combatir la posibilidad de ser estafadas. Esa lista incluye:
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Este artículo incorpora texto publicado bajo la Licencia de Gobierno Abierto Británica : Legislación del Reino Unido, Ley de Seguros de 2015: Notas explicativas, Sección 12: Remedios para reclamaciones fraudulentas, consultado el 4 de junio de 2024