La escleroterapia (la palabra refleja el griego skleros , que significa duro ) [1] es un procedimiento utilizado para tratar malformaciones de los vasos sanguíneos ( malformaciones vasculares ) y también malformaciones del sistema linfático . Se inyecta un medicamento en los vasos, lo que hace que se encojan. Se utiliza en niños y adultos jóvenes con malformaciones vasculares o linfáticas. En adultos, la escleroterapia se utiliza a menudo para tratar arañas vasculares , venas varicosas más pequeñas , hemorroides , [2] e hidroceles . [3]
La escleroterapia es un método para el tratamiento de arañas vasculares, venas varicosas (que también suelen tratarse con cirugía, radiofrecuencia y ablación con láser ) y malformaciones venosas. En la escleroterapia guiada por ultrasonido , el ultrasonido se utiliza para visualizar la vena subyacente para que el médico pueda administrar y controlar la inyección. La escleroterapia a menudo [ cuantificar ] se realiza bajo guía ecográfica después de que se han diagnosticado anomalías venosas mediante ecografía dúplex. Se ha demostrado la escleroterapia bajo guía ecográfica y utilizando esclerosantes de microespuma [ ¿por quién? ] para ser eficaz en el control del reflujo de las uniones safenofemoral y safenopoplítea. [4] [5] Sin embargo, algunos autores [ ¿cuáles? ] creen que la escleroterapia no es adecuada para venas con reflujo desde la unión safena mayor o menor , ni para venas con reflujo axial. [2] Esto se debe a la aparición de tecnologías más efectivas, incluida la ablación con láser y la radiofrecuencia, que han demostrado una eficacia superior a la escleroterapia para el tratamiento de estas venas. [6]
La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las arañas vasculares y, ocasionalmente, de las venas varicosas durante más de 150 años. Al igual que la cirugía de varices, las técnicas de escleroterapia han evolucionado durante ese tiempo. Las técnicas modernas, incluida la guía ecográfica y la escleroterapia con espuma, son los últimos avances en esta evolución.
El primer intento de escleroterapia del que se tiene conocimiento fue el de D. Zollikofer en Suiza en 1682, quien inyectó un ácido en una vena para inducir la formación de trombos . [7] Tanto Debout como Cassaignaic informaron sobre el éxito en el tratamiento de venas varicosas mediante la inyección de perclorato de hierro en 1853. [8] Desgranges en 1854 curó 16 casos de venas varicosas inyectando yodo y tanino en las venas. [7] Esto fue aproximadamente 12 años después de la probable aparición de la extracción de la gran vena safena en 1844 por parte de Madelung. [8] Sin embargo, debido a las altas tasas de efectos secundarios de los medicamentos utilizados en ese momento, la escleroterapia había sido prácticamente abandonada en 1894. [9] Con las mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestésicos a lo largo de ese tiempo, el stripping se convirtió en el tratamiento de elección. .
El trabajo sobre esclerosantes alternativos continuó a principios del siglo XX. Durante ese tiempo se probaron el ácido carbólico y el perclorato de mercurio y, si bien mostraron cierto efecto en la eliminación de las venas varicosas, los efectos secundarios también hicieron que se abandonaran. El profesor Sicard y otros médicos franceses desarrollaron el uso del carbonato de sodio y luego del salicilato de sodio durante y después de la Primera Guerra Mundial. [9] La quinina también se utilizó con cierto efecto a principios del siglo XX. En el momento del libro de Coppleson en 1929, defendía el uso de salicilato de sodio o quinina como las mejores opciones de esclerosante. [9]
Durante las décadas de 1940 y 1950 se continuó trabajando para mejorar la técnica y desarrollar esclerosantes más seguros y eficaces. De particular importancia fue el desarrollo del tetradecilsulfato de sodio (STS) en 1946, un producto que todavía se utiliza ampliamente en la actualidad. George Fegan en la década de 1960 informó haber tratado a más de 13.000 pacientes con escleroterapia, avanzando significativamente la técnica al centrarse en la fibrosis de la vena en lugar de la trombosis, concentrándose en controlar puntos importantes de reflujo y enfatizando la importancia de la compresión de la pierna tratada. [8] El procedimiento llegó a ser médicamente aceptado en Europa continental durante ese tiempo. Sin embargo, fue poco comprendido o aceptado en Inglaterra o Estados Unidos, una situación que continúa hasta el día de hoy entre algunos sectores de la comunidad médica. [7]
El siguiente gran avance en la evolución de la escleroterapia fue la llegada de la ecografía dúplex en la década de 1980 y su incorporación a la práctica de la escleroterapia a finales de esa década. Knight [10] fue uno de los primeros defensores de este nuevo procedimiento y lo presentó en varias conferencias en Europa y Estados Unidos. El artículo de Thibault [11] fue el primero sobre este tema publicado en una revista revisada por pares.
El trabajo de Cabrera [12] y Monfreaux [13] en la utilización de la escleroterapia con espuma junto con el "método de grifo de 3 vías" de producción de espuma de Tessari [14] revolucionó aún más el tratamiento de las venas varicosas más grandes con escleroterapia. Whiteley y Patel [15] han modificado esto para utilizar 3 jeringas sin silicona para obtener una espuma más duradera.
La inyección de una solución esclerosante en las venas no deseadas hace que la vena objetivo se encoja inmediatamente y luego se disuelva durante un período de semanas a medida que el cuerpo absorbe naturalmente la vena tratada. La "contracción" inicial es causada por un espasmo de la capa muscular de la pared de la vena. La solución esclerosante daña la pared de la vena, provocando inflamación y cicatrización gradual ("esclerosis") durante las siguientes semanas. La esclerosis es causada por un aumento de fibroblastos en la pared celular que provoca la contracción de la vena. El proceso requiere evaluar cuidadosamente la fuerza de la solución esclerosante para que sea lo suficientemente fuerte como para causar un efecto clínicamente significativo en la vena objetivo sin causar daño excesivo a los tejidos circundantes. [16] La escleroterapia es un procedimiento no invasivo que tarda sólo unos 10 minutos en realizarse. El tiempo de inactividad es mínimo, en comparación con una cirugía invasiva de varices. [17]
La escleroterapia es el "estándar de oro" y se prefiere al láser para eliminar las telangiectasias de las arañas vasculares grandes . [La telangiectasia es una afección en la que se hacen visibles pequeños vasos sanguíneos rotos o ensanchados que se encuentran cerca de la superficie de la piel o las membranas mucosas] y venas varicosas más pequeñas de las piernas. [18] A diferencia de un láser, la solución esclerosante además cierra las venas reticulares, también conocidas como venas alimentadoras debajo de la piel, que causan la formación de arañas vasculares, lo que hace menos probable la recurrencia de las arañas vasculares en el área tratada. Se inyectan múltiples inyecciones de esclerosante diluido en las venas superficiales anormales de la pierna afectada. Luego se comprime la pierna del paciente con medias o vendajes que generalmente usan durante una semana después del tratamiento. [19] También se anima a los pacientes a caminar regularmente durante ese tiempo. Es una práctica común que el paciente requiera al menos dos sesiones de tratamiento separadas por varias semanas para mejorar significativamente la apariencia de las venas de las piernas.
La escleroterapia también se puede realizar utilizando esclerosantes de microespuma bajo guía ecográfica para tratar las venas varicosas más grandes, incluidas las venas safenas mayor y menor. [20] Después de crear un mapa de las venas varicosas del paciente mediante ultrasonido, estas venas se inyectan mientras se realiza un seguimiento en tiempo real de las inyecciones, también mediante ultrasonido. Se puede observar el esclerosante entrando en la vena y se realizan más inyecciones para tratar todas las venas anormales. Se utilizan ecografías de seguimiento para confirmar el cierre de las venas tratadas y poder identificar y tratar cualquier vena varicosa residual.
La escleroterapia con espuma [21] es una técnica que consiste en inyectar "fármacos esclerosantes en espuma" dentro de un vaso sanguíneo utilizando un par de jeringas, una con esclerosante y otra con gas (originalmente aire). El método Tessari original ahora ha sido modificado por la modificación de Whiteley-Patel que utiliza 3 jeringas, todas ellas libres de silicona. [15] Los fármacos esclerosantes ( tetradecilsulfato de sodio , bleomicina o polidocanol ) se mezclan con aire o un gas fisiológico ( dióxido de carbono ) en una jeringa o mediante bombas mecánicas. Esto aumenta la superficie del fármaco . El fármaco esclerosante en espuma es más eficaz que el líquido para provocar esclerosis [22] (engrosamiento de la pared del vaso y cierre del flujo sanguíneo), ya que no se mezcla con la sangre del vaso y de hecho la desplaza, evitando así dilución del fármaco y provocando una acción esclerosante máxima. Por tanto, es útil para venas más largas y grandes. Los expertos en escleroterapia con espuma han creado una “pasta de dientes”, como una espuma espesa para sus inyecciones, que ha revolucionado el tratamiento no quirúrgico de las varices [23] y de las malformaciones venosas, incluido el síndrome de Klippel-Trénaunay . [24]
La electroescleroterapia con bleomicina consiste en administrar localmente bleomicina esclerosante y aplicar pulsos eléctricos cortos de alto voltaje en el área a tratar, lo que produce un aumento local y temporal de la permeabilidad de las membranas celulares , aumentando la concentración intracelular de bleomicina en un factor de hasta varios miles. . [25] Los estudios preclínicos también indicaron que la electroporación en combinación con bleomicina alteraba la función de barrera del endotelio al interactuar con la organización del citoesqueleto y la integridad de las uniones. Esto puede provocar extravasación, edema intersticial y un colapso deseado de las estructuras vasculares. [26] El procedimiento se ha investigado como electroquimioterapia de tumores de piel desde principios de la década de 1990 [27] y se utilizó por primera vez en 2017 para malformaciones vasculares. [28] Los informes iniciales indicaron que el uso de bleomicina en combinación con electroporación reversible puede potencialmente mejorar el efecto de la escleroterapia. [29] [30] Un estudio retrospectivo de 17 pacientes con malformaciones venosas que no respondieron a terapias invasivas previas mostró una disminución promedio en el volumen de la lesión medido en imágenes de resonancia magnética del 86 % con mejoría clínica en todos los pacientes después de un promedio de 3,7 meses y 1,12 sesiones por paciente, con una dosis reducida de bleomicina y un número reducido de sesiones en comparación con la escleroterapia estándar con bleomicina [31]
Un estudio realizado por Kanter y Thibault en 1996 informó una tasa de éxito del 76% a los 24 meses en el tratamiento de la unión safenofemoral y la incompetencia de la vena safena mayor con una solución STS al 3%. [4] Padbury y Benveniste [5] descubrieron que la escleroterapia guiada por ultrasonido era eficaz para controlar el reflujo en la vena safena menor. Barrett y cols. descubrió que la escleroterapia guiada por ultrasonido con microespuma era "efectiva en el tratamiento de venas varicosas de todos los tamaños con una alta satisfacción del paciente y una mejora en la calidad de vida". [32]
Una revisión de la literatura médica de la Colaboración Cochrane concluyó que "la evidencia respalda el lugar actual de la escleroterapia en la práctica clínica moderna, que generalmente se limita al tratamiento de las venas varicosas recurrentes después de la cirugía y las venas roscadas". [33] Una segunda revisión de la Colaboración Cochrane que comparó la cirugía con la escleroterapia concluyó que la escleroterapia tiene mayores beneficios que la cirugía a corto plazo, pero la cirugía tiene mayores beneficios a largo plazo. La escleroterapia fue mejor que la cirugía en términos de éxito del tratamiento, tasa de complicaciones y costo al año, pero la cirugía fue mejor después de cinco años. Sin embargo, la evidencia no fue de muy buena calidad y se necesita más investigación. [34]
Una evaluación de tecnología sanitaria encontró que la escleroterapia proporcionó menos beneficios que la cirugía, pero es probable que proporcione un pequeño beneficio en las venas varicosas sin reflujo de las uniones safenofemoral o poplítea. No estudió los beneficios relativos de la cirugía y la escleroterapia en las venas varicosas con reflujo de la unión. [35]
La Reunión de Consenso Europeo sobre Escleroterapia con Espuma de 2003 concluyó que "la escleroterapia con espuma permite a un médico cualificado tratar venas más grandes, incluido el tronco safeno". [36] Se ha publicado una segunda reunión de consenso europeo sobre escleroterapia con espuma en 2006. [37]
Las complicaciones, aunque raras, incluyen tromboembolismo venoso , alteraciones visuales, reacción alérgica , [38] tromboflebitis , necrosis de la piel e hiperpigmentación o un área de tratamiento enrojecida. [39]
Si el esclerosante se inyecta adecuadamente en la vena, no se daña la piel circundante, pero si se inyecta fuera de la vena, se puede producir necrosis tisular y cicatrices. [40] La necrosis de la piel, aunque rara, puede ser cosméticamente "potencialmente devastadora" y puede tardar meses en sanar. Es muy raro que se utilicen pequeñas cantidades de tetradecilsulfato de sodio (STS) diluido (<0,25%), pero se ha observado cuando se utilizan concentraciones más altas (3%). El blanqueamiento de la piel ocurre a menudo cuando se inyecta STS en las arteriolas (pequeñas ramas de las arterias). Las esteras telangiectásicas, o el desarrollo de pequeños vasos rojos, son impredecibles y generalmente deben tratarse con escleroterapia repetida o láser. [41]
La mayoría de las complicaciones ocurren debido a una intensa reacción inflamatoria al agente de escleroterapia en el área que rodea la vena inyectada. Además, existen complicaciones sistémicas que ahora se comprenden cada vez más. Estos ocurren cuando el esclerosante viaja a través de las venas hasta el corazón, los pulmones y el cerebro. Un informe reciente atribuyó un accidente cerebrovascular al tratamiento con espuma, [42] aunque esto implicó la inyección de una cantidad inusualmente grande de espuma. Informes más recientes han demostrado que incluso una pequeña cantidad de espuma esclerosante inyectada en las venas aparecen rápidamente burbujas en el corazón, los pulmones y el cerebro. [43] La importancia de esto no se comprende completamente en este momento y grandes estudios muestran que la escleroterapia con espuma es segura. [44] La escleroterapia está totalmente aprobada por la FDA en los EE. UU. [ cita necesaria ]
Las contraindicaciones incluyen: reposo en cama, enfermedades sistémicas graves, mala comprensión del paciente, fobia a las agujas, esperanza de vida corta, cáncer en etapa avanzada, alergia conocida al agente esclerosante y tratamiento con tamoxifeno . [45]
