El ensayo MOMS fue un ensayo clínico que estudió el tratamiento de un defecto congénito llamado mielomeningocele , que es la forma más grave de espina bífida . El estudio analizó la cirugía prenatal (antes del nacimiento) y posnatal (después del nacimiento) para reparar este defecto. La primera fase importante concluyó que la cirugía prenatal tenía importantes beneficios a largo plazo y algunos riesgos. [1]
El nombre del ensayo significa Estudio de Manejo de la Mielomeningocele . Fue financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) y fue realizado por el Hospital de Niños de Filadelfia , la Universidad de California en San Francisco , el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville y la Universidad George Washington en Washington, DC.
La espina bífida , o mielomeningocele, es un tipo de defecto del tubo neural abierto que puede ocurrir con problemas en el desarrollo temprano de un feto . La mayoría de los investigadores creen que tanto los factores genéticos como los ambientales (como la dieta) juegan un papel. Durante los primeros 28 días de un embarazo, el cerebro y la médula espinal se forman en el feto en desarrollo. Las causas de la espina bífida humana no están comprobadas. La mayoría de los bebés con espina bífida abierta tienen una variedad de problemas médicos que incluyen daño a los nervios y problemas con la función motora, esto puede incluir cierto grado de parálisis de la parte inferior de su cuerpo (esto varía de muy leve a bastante grave), pérdida de control de sus intestinos y vejiga, y anomalías del cerebro. La espina bífida cerrada es probablemente más común de lo que se reconoce actualmente e incluye una variedad de anomalías sutiles donde el tubo neural está cerrado. Esto a veces se conoce como espina bífida oculta.
Históricamente, la espina bífida no se detectaba antes del nacimiento. La detección de alfa-fetoproteína elevada en suero materno entre las 16 y 18 semanas de gestación, seguida de una amniocentesis, permitió detectar una minoría de los casos. Una mejor opción es la evaluación de la presencia de ésteres de acetilcolina en el líquido amniótico. Hoy en día, la tasa de detección es del 98% en el momento de una ecografía de detección anatómica a las 20 semanas de gestación.
Durante décadas, el tratamiento estándar ha sido cerrar el defecto espinal poco después del nacimiento del bebé. Esto se denomina cirugía posnatal. También se puede tratar mediante una operación experimental realizada mientras el bebé todavía está en el útero de la madre, llamada cirugía prenatal . Los beneficios de la cirugía prenatal aún no están comprobados.
1980 - Las primeras técnicas quirúrgicas fetales utilizando modelos animales fueron desarrolladas en la Universidad de California en San Francisco por el Dr. Michael R. Harrison, el Dr. N. Scott Adzick y sus colegas.
1994 - El modelo quirúrgico que es más similar a la simulación de la enfermedad humana es el modelo de cordero fetal de mielomeningocele (MMC) introducido por Meuli y Adzick en 1994. El defecto similar al MMC se creó quirúrgicamente a los 75 días de gestación (término 145 a 150 días) mediante una laminectomía lumbosacra. Aproximadamente 3 semanas después de la creación del defecto, se utilizó un colgajo dorsal ancho invertido para cubrir la placa neural expuesta y los animales nacieron por cesárea justo antes del término. Se encontraron lesiones similares a las del MMC humano con déficit neurológico similar en los corderos recién nacidos de control. En contraste, los animales que se sometieron al cierre tenían una función neurológica casi normal y una citoarquitectura bien conservada de la médula espinal cubierta en el examen histopatológico. A pesar de la paraparesia leve, pudieron permanecer de pie, caminar, realizar pruebas motoras exigentes y no mostraron signos de incontinencia. Además, la función sensorial de las extremidades posteriores estaba presente clínicamente y confirmada electrofisiológicamente. Estudios posteriores demostraron que este modelo, cuando se combina con una mielotomía de la médula espinal lumbar, conduce a la hernia del rombencéfalo característica de la malformación de Chiari II y que la cirugía en el útero restablece la anatomía normal del rombencéfalo. [2] [3] [4] [5]
Los cirujanos de la Universidad de Vanderbilt, dirigidos por el Dr. Joseph Bruner, intentaron cerrar la espina bífida en cuatro fetos humanos utilizando un injerto de piel de la madre con un telescopio especializado llamado laparoscopio . Se realizaron cuatro casos antes de detener el procedimiento; dos de los cuatro fetos murieron. [6]
1998 - El Dr. N. Scott Adzick y su equipo del Hospital de Niños de Filadelfia realizaron una cirugía fetal abierta para espina bífida en un feto de gestación temprana (feto de 22 semanas de gestación) con un resultado exitoso. [7]
Los cirujanos de la Universidad de Vanderbilt, dirigidos por el Dr. Noel Tulipan, realizaron una incisión en el útero de la madre para obtener una mejor exposición a los fetos de 28 a 30 semanas de gestación. Los 4 fetos nacieron prematuros pero con evidencia de reversión de su malformación de Chiari II. Solo 2 de los 4 requirieron derivaciones ventriculares después del nacimiento. La cirugía fetal después de las 25 semanas no ha demostrado beneficios en estudios posteriores [8]
Posteriormente, cuatro centros médicos realizaron 253 reparaciones abiertas de espina bífida antes del ensayo MOMs. Los resultados fueron dispares y los únicos grupos de comparación fueron otros niños que no se habían sometido a una reparación después del nacimiento en el pasado. [9]
En febrero de 2003, los Institutos Nacionales de Salud iniciaron el Estudio sobre el Manejo de la Mielomeningocele (MOMS). Se eligieron tres centros (la Universidad de Vanderbilt, el Hospital Infantil de Filadelfia y la Universidad de California en San Francisco) para participar en el estudio de 183 fetos que fueron asignados al azar, 91 para reparación fetal y 92 para reparación posnatal. El estudio tardó 8 años en completarse y tuvo un coste de 22,5 millones de dólares. [10] De los 1.087 fetos y madres seleccionados inicialmente para el estudio, 183 cumplieron todos los criterios de inclusión. El Hospital Infantil de Filadelfia trató a 77 pacientes, la Universidad de California en San Francisco a 54 y la Universidad de Vanderbilt a 52.
Durante todo el estudio se recogió información médica sobre las madres y los bebés y se hizo un seguimiento de su evolución hasta que el niño cumplió al menos dos años y medio. Se consideraron dos resultados. El primero, a los 12 meses, fue la muerte o la necesidad de una derivación ventricular. El segundo, medido a los 30 meses, fue una puntuación compuesta de pruebas estandarizadas de desarrollo mental y motor.
Un análisis provisional realizado en diciembre de 2010, publicado en febrero de 2011 y publicado en el New England Journal of Medicine en marzo de 2011, mostró un beneficio estadísticamente significativo de la cirugía y cerró el ensayo. [1] El ensayo demostró que los resultados después del tratamiento prenatal de la espina bífida mejoran hasta el punto de que los beneficios de la cirugía generalmente superan los riesgos maternos.
En base a estos resultados, la reparación fetal de la espina bífida ahora se considera un estándar de atención en algunos centros fetales. Sin embargo, la reparación prenatal es un procedimiento complejo y desafiante, que requiere la atención más experta e integral tanto para la madre como para el feto. [11] El nivel de experiencia del equipo quirúrgico en todos los aspectos de la atención que rodean la operación es de suma importancia. La terapia que depende en gran medida del proveedor tiene un beneficio limitado para la población en general. [12]