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Enfoque GRADE

El método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es un método para evaluar la certeza de la evidencia (también conocida como calidad de la evidencia o confianza en las estimaciones de los efectos) y la solidez de las recomendaciones en el ámbito de la atención sanitaria . [1] Proporciona una evaluación estructurada y transparente de la importancia de los resultados de las estrategias de tratamiento alternativas, el reconocimiento de los valores y preferencias de los pacientes y del público, y criterios integrales para rebajar y mejorar la certeza de la evidencia. Tiene implicaciones importantes para quienes resumen la evidencia para revisiones sistemáticas , evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica , así como para otros tomadores de decisiones. [2]

Antecedentes e historia

GRADE comenzó en el año 2000 como una colaboración de metodólogos, desarrolladores de guías, bioestadísticos , médicos, científicos de salud pública y otros miembros interesados. GRADE desarrolló e implementó un enfoque común, transparente y sensato para calificar la calidad de la evidencia (también conocida como certeza en la evidencia o confianza en las estimaciones de los efectos) y la solidez de las recomendaciones en el ámbito de la atención médica. [3] [4]

Componentes de GRADE

El método GRADE separa las recomendaciones que surgen de una evaluación de la evidencia como sólida o débil. Una recomendación para utilizar o no una opción (por ejemplo, una intervención) debe basarse en las compensaciones entre las consecuencias deseables de seguir una recomendación por un lado, y las consecuencias indeseables por el otro. Si las consecuencias deseables superan a las indeseables, los encargados de la toma de decisiones recomendarán una opción y viceversa. La incertidumbre asociada con la compensación entre las consecuencias deseables e indeseables determinará la solidez de las recomendaciones. [5] Los criterios que determinan este equilibrio de consecuencias se enumeran en la Tabla 2. Además, proporciona a los encargados de la toma de decisiones (por ejemplo, médicos, otros proveedores de atención médica, pacientes y responsables de políticas) una guía para utilizar esas recomendaciones en la práctica clínica, la salud pública y las políticas. Para lograr la simplicidad, el método GRADE clasifica la calidad de la evidencia en uno de cuatro niveles: alta, moderada, baja y muy baja:

Calidad de la evidencia

GRADE califica la calidad de la evidencia de la siguiente manera: [6] [7]

El grupo de trabajo GRADE ha desarrollado una aplicación informática que facilita el uso del enfoque, permite la elaboración de tablas resumen y contiene el manual GRADE. El software es gratuito para organizaciones sin ánimo de lucro y está disponible en línea. [8] El enfoque GRADE para evaluar la certeza de la evidencia es ampliamente aplicable, incluso a preguntas sobre diagnóstico, [9] [10] pronóstico, [11] [12] metanálisis en red [13] y salud pública. [14]

Fuerza de recomendación

Factores y criterios que determinan la dirección y la fuerza de una recomendación:

Uso

Más de 100 organizaciones (incluida la Organización Mundial de la Salud , [15] el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE), el Grupo de Trabajo Canadiense para la Atención Sanitaria Preventiva, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia , [ cita requerida ] y el Ministerio de Salud de Arabia Saudita [16] ) han respaldado y/o están utilizando GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones de atención sanitaria. [ cita requerida ]

Crítica

Cuando se utiliza para resumir la evidencia de la ciencia nutricional , la dieta, el estilo de vida y la exposición ambiental, el uso del enfoque GRADE ha sido criticado. Esto se debe a que el sistema GRADE solo permite que los ensayos controlados aleatorios (ECA) se califiquen como de alta evidencia y califica todos los estudios observacionales como de baja evidencia debido a su potencial para generar confusión . Esto descarta la solidez de los estudios observacionales cuando se trata de los efectos a largo plazo de los factores dietéticos y de estilo de vida y no refleja las limitaciones clave que tienen los ECA cuando se trata de los efectos a largo plazo. [17] [18] Un ejemplo de una enfermedad de progresión lenta que debería estudiarse preferiblemente con estudios observacionales pero no con ECA es la aterosclerosis . [19]

Referencias

  1. ^ Schünemann, HJ ; Best, D; Vist, G; Oxman, AD (2003). "Letras, números, símbolos y palabras: ¿Cuál es la mejor manera de comunicar los grados de evidencia y las recomendaciones?". Revista de la Asociación Médica Canadiense . 169 (7): 677–80.
  2. ^ Guyatt, GH; Oxman, AD; Vist, GE; Kunz, R; Falck-Ytter, Y; Alonso-Coello, P; Schünemann, HJ (2008). "GRADE: un consenso emergente sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación". BMJ . 336 (7650): 924–26. doi :10.1136/bmj.39489.470347.ad. PMC 2335261 . PMID  18436948. 
  3. ^ Guyatt, GH; Oxman, AD; Schünemann, HJ ; Tugwell, P; Knotterus, A (2011). "Directrices GRADE: una nueva serie de artículos en el Journal of Clinical Epidemiology". Journal of Clinical Epidemiology . 64 (4): 380–382. doi :10.1016/j.jclinepi.2010.09.011. PMID  21185693.
  4. ^ "Página de inicio de GRADE". Gradeworkinggroup.org . Consultado el 16 de agosto de 2019 .
  5. ^ Andrews, J; Guyatt, GH; Oxman, AD; Alderson, P; Dahm, P; Falck-Ytter, Y; Nasser, M; Meerpohl, J; Post, PN; Kunz, R; Brozek, J; Vist, G; Rind, D; Akl, EA; Schünemann, HJ (2013). "Directrices GRADE: 15. Pasando de la evidencia a las recomendaciones: la importancia y la presentación de las recomendaciones". Revista de epidemiología clínica . 66 (7): 719–725. doi :10.1016/j.jclinepi.2012.03.013. PMID  23312392.
  6. ^ Balshem, H; Helfand, M; Schünemann, HJ ; Oxman, AD; Kunz, R; Brozek, J; Vist, GE; Falck-Ytter, Y; Meerpohl, J; Norris, S; Guyatt, GH (abril de 2011). "Directrices GRADE 3: calificación de la calidad de la evidencia - introducción". Revista de epidemiología clínica . 64 (4): 401–406. doi : 10.1016/j.jclinepi.2010.07.015 . PMID  21208779.
  7. ^ Reed Siemieniuk y Gordon Guyatt. "¿Qué es GRADE?". BMJ Best Practice . Consultado el 2 de julio de 2020 .
  8. ^ "GRADEpro". Gradepro.org . Consultado el 16 de agosto de 2019 .
  9. ^ Schünemann, HJ ; Oxman, AD; Brozek, J; Glasziou, P; Jaeschke, R; Vist, G; Williams, J; Kunz, R; Craig, J; Montori, V; Bossuyt, P; Guyatt, GH (2008). "Graduación de la calidad de la evidencia y la solidez de las recomendaciones para pruebas y estrategias diagnósticas". BMJ . 336 (7653): 1106–1110. doi :10.1136/bmj.39500.677199.ae. PMC 2386626 . PMID  18483053. 
  10. ^ Brozek, JL; Akl, EA; Jaeschke, R; Lang, DM; Bossuyt, P; Glasziou, P; Helfand, M; Ueffing, E; Alonso-Coello, P; Meerpohl, J; Phillips, B; Horvath, AR; Bousquet, J; Guyatt, GH; Schünemann, HJ (2009). "Calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones en las guías de práctica clínica: parte 2 de 3. El enfoque GRADE para la calificación de la calidad de la evidencia sobre pruebas y estrategias diagnósticas". Alergia . 64 (8): 1109–16. doi : 10.1111/j.1398-9995.2009.02083.x . PMID  19489757. S2CID  8865010.
  11. ^ Iorio, A; Spencer, FA; Falavigna, M; Alba, C; Lang, E; Burnand, B; McGinn, T; Hayden, J; Williams, K; Shea, B; Wolff, R; Kujpers, T; Perel, P; Vandvik, PO; Glasziou, P; Schünemann, H ; Guyatt, G (2015). "Uso de GRADE para la evaluación de la evidencia sobre el pronóstico: calificación de la confianza en las estimaciones de las tasas de eventos en categorías amplias de pacientes". BMJ . 350 : h870. doi : 10.1136/bmj.h870 . PMID  25775931.
  12. ^ Spencer, FA; Iorio, A; You, J; Murad, MH; Schünemann, HJ ; Vandvik, PO; Crowther, MA; Pottie, K; Lang, ES; Meerpohl, JJ; Falck-Ytter, Y; Alonso-Coello, P; Guyatt, GH (2012). "Incertidumbres en las estimaciones de riesgo basal y confianza en los efectos del tratamiento". BMJ . 14 : 345. doi : 10.1136/bmj.e7401 . PMID  23152569.
  13. ^ Puhan, MA; Schünemann, HJ ; Murad, MH; Li, T; Brignardello-Petersen, R; Singh, JA; Kessels, AG; Guyatt, GH (2014). "Un enfoque del grupo de trabajo GRADE para calificar la calidad de las estimaciones del efecto del tratamiento a partir de un metanálisis en red". BMJ . 24 : 349. doi : 10.1136/bmj.g5630 . PMID  25252733.
  14. ^ Burford, BJ; Rehfuess, E; Schünemann, HJ ; Akl, EA; Waters, E; Armstrong, R; Thomson, H; Doyle, J; Pettman, T (2012). "Evaluación de la evidencia en salud pública: el valor agregado de GRADE". J Public Health . 34 (4): 631–5. doi : 10.1093/pubmed/fds092 . PMID  23175858.
  15. ^ "GRADEpro". Gradepro.org . Consultado el 16 de agosto de 2019 .
  16. ^ "Centro Saudí para la Atención Sanitaria Basada en la Evidencia (EBHC) - Guías de práctica clínica". 25 de febrero de 2016. Archivado desde el original el 25 de febrero de 2016. Consultado el 19 de febrero de 2021 .
  17. ^ Qian, Frank; Riddle, Matthew C.; Wylie-Rosett, Judith; Hu, Frank B. (13 de enero de 2020). "Carnes rojas y procesadas y riesgos para la salud: ¿qué tan sólida es la evidencia?". Diabetes Care . 43 (2): 265–271. doi :10.2337/dci19-0063. ISSN  0149-5992. PMC 6971786 . S2CID  210841441. 
  18. ^ Parker-Pope, Tara; O'Connor, Anahad (4 de octubre de 2019). "El científico que desacreditó las directrices sobre la carne no informó sobre vínculos anteriores con la industria alimentaria". The New York Times . ISSN  0362-4331 . Consultado el 5 de enero de 2022 .
  19. ^ Gan, Zuo Hua; Cheong, Huey Chiat; Tu, Yu-Kang; Kuo, Po-Hsiu (5 de noviembre de 2021). "Asociación entre patrones dietéticos basados ​​en plantas y riesgo de enfermedad cardiovascular: una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios de cohorte prospectivos". Nutrients . 13 (11): 3952. doi : 10.3390/nu13113952 . ISSN  2072-6643. PMC 8624676 . PMID  34836208.