El vuelo 301 de Palair Macedonian Airlines fue un vuelo internacional programado de pasajeros desde Skopje a Zúrich , operado por Palair Macedonian , la entonces aerolínea de bandera de Macedonia, ahora llamada Macedonia del Norte . El 5 de marzo de 1993, el avión que operaba el vuelo, un Fokker 100 , se estrelló poco después de despegar del aeropuerto de Skopje en condiciones de nieve. De los 97 pasajeros y miembros de la tripulación a bordo, solo 14 sobrevivieron. En ese momento, fue el desastre aéreo más mortal en Macedonia del Norte. [2] [3]
La investigación del desastre concluyó que el accidente fue causado por la acumulación de hielo en las alas . El avión había estado estacionado en Skopje en condiciones de nieve. Durante el reabastecimiento de combustible, el hielo alrededor de las raíces de las alas se había derretido debido a la temperatura del combustible, mientras que el hielo en las puntas no. Mientras realizaban la inspección en tierra previa al despegue, la tripulación optó por no descongelar el avión , pensando que la mayor parte del hielo se había derretido y el resto era lo suficientemente seguro para volar. El avión finalmente tuvo problemas de control durante el despegue, lo que provocó que se estrellara. [1]
El avión accidentado era un Fokker 100 con matrícula PH-KXL y número de serie 11393. El avión era nuevo, construido en 1992 y enviado a Palair el 27 de enero de 1993. [4] [5] Estaba equipado con 2 Rolls Royce Tay 650-15 . Había acumulado un total de 188 horas de vuelo y 136 ciclos de vuelo. [1]
El sistema de almacenamiento de combustible del avión, según Fokker, estaba dividido en cuatro cámaras distintas. El tanque colector (CT) era el compartimento con la posición más hacia el interior, y los otros tres compartimentos (MT1, MT2 y MT3) estaban ubicados, respectivamente, de interior a exterior. El compartimento MT3 estaba situado en la parte superior de las secciones en forma de pendiente y era el más exterior de los demás. Cada compartimento, con la excepción del CT, tenía nervaduras para permitir la circulación del combustible. El CT se llenaría por completo durante el reabastecimiento y cualquier combustible adicional se distribuiría entre los compartimentos. Habrá menos combustible cuanto más alejado esté el compartimento del fuselaje. [1]
El compartimento de combustible más externo, el MT3, tenía el mayor espacio para combustible adicional debido a la forma en que se construyó el avión, ya que estaba situado en la posición más externa y más alta. Como resultado, el nivel de combustible del tanque MT3 sería más bajo que el de los otros tanques durante el reabastecimiento, lo que impedía que el revestimiento superior del ala hiciera contacto con el combustible del avión. [1]
El vuelo 301 llevaba 92 pasajeros y 5 tripulantes. La mayoría de los pasajeros eran kosovares que iban a trabajar a Suiza. [1] El periódico holandés Reformatorisch Dagblad informó que también había varios ciudadanos holandeses y suizos a bordo del avión. [6]
El vuelo fue realizado por miembros de Aircraft Financing and Trading (AFT), una empresa con sede en los Países Bajos, en base a un contrato de arrendamiento. Ambos pilotos tenían el rango de capitán. El piloto al mando (piloto que no volaba (PNF), capitán en entrenamiento) era Peter Bierdrager, de 49 años, de nacionalidad holandesa. Había acumulado una experiencia total de vuelo de 11.200 horas, de las cuales 1.180 horas fueron en el Fokker 100. El capitán en entrenamiento (piloto al mando (PF) y capitán en funciones) era un piloto anónimo de 34 años de nacionalidad macedonia. Tenía una experiencia total de vuelo de 5.580 horas, de las cuales 65 horas fueron en el Fokker. Antes de unirse a AFT, fue piloto en JAT de Yugoslavia . [1]
El avión llegó a Skopje a las 10:40 am después de un vuelo desde Frankfurt, Alemania. Llegó tarde porque el vuelo anterior se había retrasado debido a un mal funcionamiento en la indicación de posición de los flaps. El avión tenía previsto volar a Zurich a las 11:50 am con los mismos miembros de la tripulación. Sin embargo, debido a los temores de violar las normas de trabajo y descanso, se realizó un cambio de tripulación y se contrató a un nuevo grupo de pilotos. Para el vuelo a Zurich, el avión sería pilotado por el capitán Peter Bierdrager y su copiloto macedonio que estaba recibiendo entrenamiento para transferirse del Boeing 737 al Fokker 100. [1]
Mientras la tripulación de Frankfurt se alojaba en el hotel, el avión estuvo estacionado en Skopje en condiciones de nieve. Un ingeniero de la estación de vuelo (FSE) vino entonces a inspeccionar el avión. Se realizó una breve comprobación del exterior del avión. Durante la inspección, a las 11:00 am el avión fue reabastecido con aproximadamente 2.000 litros (440 imp gal; 530 US gal) de combustible. La tripulación de reemplazo finalmente llegó a Skopje aproximadamente 30 minutos después del reabastecimiento de combustible e inmediatamente subió a bordo del avión. Al llegar a Skopje, el capitán Peter le pidió al despachador de la compañía que obtuviera información sobre el clima. El despachador finalmente entró en la cabina e informó a la tripulación sobre el clima entrante. En respuesta a la información, el capitán Peter decidió agregar 907 kilogramos (2.000 lb) adicionales de combustible. El segundo reabastecimiento de combustible comenzó alrededor de las 11:40 am y se realizó otra inspección exterior. [1]
Antes de la inspección, el despachador había revisado brevemente la aeronave para ver si había hielo o nieve. Después de pasar la mano por los bordes de ataque de las alas, descubrió que no había ni hielo ni nieve en las alas y que estaba particularmente húmeda porque todo el hielo y la nieve se habían derretido. Esto se confirmó nuevamente durante el segundo reabastecimiento de combustible cuando el FSE y los miembros de la tripulación de tierra de Palair realizaron una inspección para verificar la presencia de hielo y nieve en la aeronave. De pie sobre un carrito de equipaje, el FSE realizó una "verificación táctil" frotando su mano sobre las alas. Notó que había algo de nieve derretida en el ala derecha y que el borde de ataque del ala estaba libre de hielo y nieve. Uno de los miembros de la tripulación de tierra intentó confirmarlo y realizó también una verificación táctil, recogiendo un poco de nieve del flap interior del ala derecha antes de mostrársela al FSE. Teniendo en cuenta las condiciones meteorológicas, finalmente se produjo una discusión sobre si se debía descongelar la aeronave. [1]
Después de una breve conversación con el personal de tierra, el FSE concluyó que no era necesario descongelar el avión. Regresó a la cabina y les contó a ambos pilotos sus hallazgos. Los pilotos estuvieron de acuerdo de inmediato y continuaron con sus controles de rutina. [1]
El vuelo 301 era un vuelo internacional regular de pasajeros que se originó en la capital de Macedonia, Skopje, con destino final a Zúrich , Suiza. La hoja de carga proporcionada por el agente del aeropuerto enumeraba un total de 91 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. El FSE fue agregado más tarde como uno de los pasajeros. [1]
Después de haber estado estacionado en la nieve durante más de una hora y media, la tripulación se puso en contacto con Skopje para solicitar autorización para el arranque. El arranque se llevó a cabo poco después y el avión se preparó para rodar hacia la pista. Se puso en marcha el sistema antihielo del motor, el encendido pasó a automático y los flaps se colocaron a 8 grados. La tripulación recibió autorización para alinearse en la pista 34. Al llegar a la pista 34, la tripulación decidió utilizar la velocidad estándar VR de 134 nudos (248 km/h; 154 mph). [1]
A las 11:11 horas, el avión recibió autorización para despegar con destino a Suiza. En ese momento, había nieve moderada y la visibilidad estaba limitada a 900 metros (3.000 pies); la observación en tierra confirmó que la visibilidad era tan mala que no se podía ver el final de la pista desde la posición del vuelo 301. [1]
El vuelo 301 despegó 28 segundos después de recibir la autorización de despegue y, según el ATC que presenció el despegue, desapareció detrás de la nieve. Apenas dos segundos después de despegar de la pista 34, el avión comenzó a temblar violentamente. El avión estaba ascendiendo a una velocidad de 900 pies por minuto (270 m/min) y la tripulación anunció una velocidad de ascenso positiva. Mientras la tripulación anunciaba, el avión giró repentinamente hacia la derecha en un ángulo de 11 grados, sorprendiendo a la tripulación. El primer oficial intentó entonces contrarrestar esto aplicando un impulso alerón con el ala derecha hacia arriba con toda su fuerza. Las alas volvieron lentamente a su posición anterior y el ángulo disminuyó gradualmente. [1]
Con la intención de aumentar la subida, el primer oficial elevó el morro a 10 grados. El tren de aterrizaje se retrajo y el avión comenzó a ascender. Sin embargo, en un lapso de tres segundos, el Flight 301 se inclinó severamente hacia la izquierda con un ángulo de inclinación de 50 grados. Perturbado por la situación, el capitán Peter exclamó: "¡Ah, mierda!". La tripulación no comprendió las anomalías a las que se enfrentaban en ese momento. Inmediatamente se aplicaron los alerones y el timón para corregir la actitud del avión. El primer oficial se esforzó por hacer que el avión se inclinara hacia la derecha haciendo un movimiento completo de alerones hacia la derecha. [1]
El capitán Peter, pensando que el piloto automático era el culpable, exclamó: "¡Oh, desactiven!". Intentaron apagarlo, pero luego descubrieron que el piloto automático nunca había estado activado. Al aplicar toda la potencia del alerón derecho, el avión inmediatamente giró hacia la derecha en un ángulo peligroso de 63 grados. El asistente de vuelo que estaba sentado en el asiento auxiliar de la cabina gritó: "¡Morro arriba!" mientras el avión se precipitaba hacia el suelo. [1]
Mientras el avión continuaba descendiendo, la tripulación llevó el elevador casi hasta el máximo. El ángulo de ataque aumentó, pero la alarma de pérdida comenzó a sonar dentro de la cabina. El avión finalmente alcanzó una velocidad de descenso de 2000 pies/min y el sistema de alarma advirtió a la tripulación sobre la velocidad de descenso excesiva. [1]
La tripulación intentó recuperar el avión y pareció tener éxito, ya que el ángulo recto comenzó a disminuir hasta llegar a los 15 grados. Sin embargo, al acercarse al suelo, el ala derecha se inclinó nuevamente, alcanzando los 90 grados. La punta finalmente tocó el suelo y rozó una carretera, cortando la valla perimetral del aeropuerto y desprendiéndose del avión debido a la colisión. El avión, mientras tanto, se estrelló contra el suelo con su lado derecho y se rompió. La cabina, partes de la cabina delantera y las superficies de la cola se separaron del fuselaje, mientras que la parte delantera y todo el lado derecho del avión quedaron destruidos inmediatamente. La colisión resultante provocó que el combustible se incendiara y el avión estallara en llamas. [1]
Una parte importante del fuselaje trasero permaneció intacta después del accidente. Allí se encontraban la mayoría de los supervivientes. A pesar de ello, el fuselaje trasero había sido penetrado por el motor derecho desprendido durante el choque, lo que provocó un incendio que acabó destruyendo toda la sección. [7] [1]
El ruido del accidente fue lo suficientemente fuerte como para que lo oyera un piloto de las fuerzas de paz de las Naciones Unidas que caminaba por una rampa cercana. Inmediatamente se ofreció a llamar por teléfono a la Torre de Skopje para investigar la fuente del ruido. Utilizando un Bell 212, los restos se encontraron inmediatamente a casi 0,5 km del aeropuerto. Los restos estaban esparcidos sobre un área de 220 x 40 metros. Después de aterrizar en el lugar del accidente, el personal notificó rápidamente el accidente a otros servicios de emergencia y a la base militar de la UNPROFOR cercana y trasladó a siete supervivientes de la zona. El Bell 212 regresó al lugar del accidente dos veces más y evacuó a más supervivientes. Poco después, los servicios de emergencia macedonios llegaron al lugar y comenzaron la operación de búsqueda y rescate. Hasta veinte supervivientes, de los cuales cinco estaban en estado crítico, fueron trasladados al hospital de Skopje. Sin embargo, cuatro supervivientes serían declarados muertos más tarde al llegar. Varios otros sucumbieron a sus heridas. [8] [9] [10] Sorprendentemente, el único miembro de la tripulación que sobrevivió, un asistente de vuelo, solo sufrió heridas menores. [1]
Tras el accidente, el gobierno macedonio creó inmediatamente la Comisión Estatal de Investigación de Accidentes (SAIC), dirigida por el Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Yugoslavia. Los Países Bajos, que son el estado del fabricante y del registro, participaron en la investigación. También se invitó a participar a representantes de Rolls-Royce y Swissair. La BEA francesa ayudó a codificar el contenido del FDR y el CVR. [1]
El resultado de la lectura de la grabadora de vuelo se presentaría finalmente con una simulación de vuelo, que tardaría meses en completarse, señaló el gobierno holandés. Sin embargo, el gobierno macedonio deseaba concluir la investigación lo antes posible. El informe final sobre el accidente fue publicado por la SAIC en mayo de 1993, sólo un mes después de la catástrofe. El gobierno holandés llevó a cabo investigaciones adicionales después de no estar satisfecho con el borrador final del informe. El gobierno holandés se reunió con representantes suizos después de que los medios de comunicación informaran de que el presidente de la SAIC había declarado que la investigación estaba terminada e instó al gobierno macedonio a continuar la investigación, lo que fue aceptado por el gobierno, aunque de mala gana. [1]
En enero de 1994, tras una reunión convocada por representantes del equipo de investigación, las partes implicadas en la investigación acordaron publicar en la prensa el resumen de la investigación y la causa probable del accidente. Aún persistían desacuerdos importantes entre ambas partes y se celebraron nuevas reuniones. En enero de 1996, los representantes macedonios respondieron a la consulta de los Países Bajos sobre el informe final oficial, explicando que se habían hecho caso omiso de otras conclusiones de los Países Bajos y añadiendo que el informe final de mayo de 1993 que había proporcionado el gobierno macedonio se declararía el informe final oficial y se presentaría a la OACI. El gobierno holandés decidió finalmente elaborar un informe de investigación independiente sobre el accidente, y la investigación sería posteriormente la única que se haría pública. [1]
El avión se estrelló inmediatamente después del despegue de forma violenta, siendo su ala derecha la primera en tocar el suelo en un ángulo perpendicular. El relato de la azafata superviviente sugirió que el avión había sufrido problemas de control durante el despegue. Se notó que el avión se sacudía mientras despegaba de Skopje y segundos después comenzó a balancearse violentamente hacia la izquierda y la derecha antes de caer en picado hacia el suelo. [1]
El resultado de la lectura de la grabadora de vuelo confirmó que la aeronave había tenido problemas con sus controles inmediatamente después del despegue. Apenas segundos después de despegar, la aeronave comenzó a temblar y el ala derecha comenzó a descender. Después de volver lentamente al nivel de las alas, las alas comenzaron a descender nuevamente y la aeronave se balanceó hacia la izquierda. La tripulación intentó recuperar la aeronave haciendo un giro a la derecha, pero la aeronave repentinamente giró hacia la derecha con un ángulo de inclinación peligroso. Los problemas que enfrentaba la tripulación no pudieron resolverse y finalmente perdieron el control de la aeronave. [1]
Los datos meteorológicos recopilados por los investigadores mostraron que había nevadas de leves a moderadas antes y durante el accidente. Los trabajadores del aeropuerto informaron que la nieve se derritió al tocar el suelo. Antes del accidente, no había nieve visible en la pista, la calle de rodaje ni la plataforma. Los investigadores confirmaron que se trataba de nieve húmeda, es decir, nieve mezclada con lluvia. La temperatura en el aeropuerto se registró a 0 °C (32 °F), mientras que la aeronave en sí estaba experimentando un efecto de enfriamiento por evaporación, demostrado por el valor total de temperatura del aire registrado de -2 °C (28 °F). La aeronave estuvo expuesta a nieve húmeda y la temperatura era inferior al punto de rocío de congelación, una condición propicia para la formación de hielo en la estructura del avión. [1]
La presencia de nieve en las alas afectó a la aerodinámica del avión. Los datos registrados indicaron que debido a la contaminación, la capacidad de sustentación del avión se vio limitada a la mitad de lo que era capaz. Normalmente, el avión no entraría en pérdida si el ángulo del morro era inferior a 16,5 grados, pero el día del accidente, el avión ya estaba luchando por despegar cuando el ángulo de ataque había alcanzado los 10 grados. Cuando el ángulo de ataque superó los 10 grados, el avión comenzó a entrar en pérdida y se notaron vibraciones. Cada vez que el morro se bajaba por debajo de los 10 grados, el avión lograba aumentar su flujo de aire y se recuperaba de la situación. [1]
Los análisis realizados por los investigadores sugirieron que la contaminación por hielo probablemente se encontraba en la parte delantera del ala, particularmente cerca de los bordes de ataque del avión. Esto fue indicado por el aumento masivo de la resistencia aerodinámica y la pérdida de control de la amortiguación y el control del alabeo cuando el ángulo de ataque excedió los 10 grados. El análisis sugirió además que las partes externas de las alas fueron probablemente las que se contaminaron, aunque no excluyó la posibilidad de contaminación en las partes internas de las alas. [1]
Según los cálculos realizados por los investigadores, el avión estuvo expuesto a una ligera precipitación, que luego aumentó a moderada, durante 1 hora y 15 minutos, con un espesor no especificado. Durante otros 15 a 20 minutos después de la inspección visual, el avión estuvo expuesto a la nieve, lo que presumiblemente empeoró la contaminación de las alas. Debido a las condiciones climáticas prevalecientes, los investigadores creyeron que la superficie superior del ala del avión había estado cubierta con una fina capa de nieve y posiblemente congelada. [1]
Según los datos disponibles, no había indicios de que se hubiera producido un fallo técnico a bordo. Muchas personas habían conseguido observar el avión y afirmaron que no había daños en las alas, y los restos indicaban que no había daños preexistentes. Sin embargo, los datos respaldaban la teoría de que había contaminación en las alas a bordo. El problema no podría haber surgido si la tripulación hubiera descongelado el avión antes del despegue. [1]
La junta de investigación opinó que, basándose en los datos meteorológicos y la información de la aeronave, era necesario realizar un procedimiento de descongelación de la aeronave. Antes de la descongelación, el manual establecía que uno de los miembros de la tripulación, ya sea el FSE o el capitán, sería quien realizaría la inspección externa de la aeronave. Sin embargo, la decisión de descongelar la aeronave recaería en el capitán, como comandante del vuelo. [1]
La tripulación había inspeccionado la aeronave al menos dos veces antes del despegue para detectar la presencia de nieve y hielo. La primera inspección se realizó durante el primer reabastecimiento de combustible y, en función de los resultados, se concluyó que no era necesario descongelar la aeronave. Después del segundo reabastecimiento de combustible, se realizó otra inspección y se llegó a la misma conclusión: no era necesario descongelarla. [1]
La inspección fue realizada por el FSE, que estuvo acompañado por tres tripulaciones de tierra. Según los informes de la tripulación de tierra, en lugar de distribuirse uniformemente, la inspección parece haberse centrado principalmente en la parte interior de las alas, que se encontraba cerca de las raíces de las alas, particularmente en el lado derecho. El FSE revisó inicialmente el ala caminando de adelante hacia atrás antes de usar un carrito de equipaje para ver más de cerca la superficie del ala. Al tocar sus manos con el ala, descubrió que la nieve se había derretido y sintió que sus manos estaban mojadas. Después de terminar la breve revisión, discutió la posibilidad de utilizar un deshielo en el avión. En ese momento, otro miembro del personal de tierra tomó aguanieve de uno de los flaps y se lo mostró al FSE. Pensando que el avión estaba lo suficientemente limpio de hielo y que el hielo restante se deslizaría durante el despegue, decidió que no era necesario descongelar el avión. [1]
Según la investigación, el FSE no pudo comprobar minuciosamente si había hielo en el ala, ya que durante la inspección externa, el FSE se encontraba con el carro de equipaje cerca de las raíces del ala. Su decisión se basó en sus hallazgos durante la inspección de las raíces del ala y la parte interior de las alas, en lugar de las partes exteriores, que probablemente estaban contaminadas por el hielo. [1]
Tras su decisión de no descongelar el avión, el FSE entró en la cabina para informar a la tripulación, que accedió inmediatamente sin hacer preguntas. Al parecer, debido a sus reconocidas habilidades y al hecho de que era el representante de Swissair, empresa de seguridad reconocida, la tripulación decidió confiar inmediatamente en su criterio sin ninguna crítica. La tripulación no abandonó la cabina para confirmar el resultado de la comprobación y, en su lugar, centró su atención en los instrumentos y otros preparativos para el despegue. [1]
La investigación también opinó que tanto la tripulación como el FSE podrían haber malinterpretado las condiciones meteorológicas en ese momento. La nieve había empezado a caer cuando llegaron al aeropuerto en coche. Durante el viaje, nevó ligeramente y la mayor parte se derritió inmediatamente al tocar el suelo. Después de llegar a la aeronave, los pilotos entraron inmediatamente en la cabina para prepararse para el vuelo y no prestaron mucha atención al clima. El FSE, que acababa de revisar las alas y concluyó que solo había nieve derretida en las alas, reforzó aún más la creencia de la tripulación de que las condiciones meteorológicas eran inofensivas. Durante el rodaje, aunque la tripulación notó que la nieve se había intensificado, pensó que todavía era lo suficientemente seguro para volar, ya que la nieve se derritió inmediatamente al tocar el suelo. Probablemente no pensaron que la nieve que caía pudiera congelarse en las alas. [1]
Al final, debido a que tanto el FSE como la tripulación de vuelo creían que la nieve no era peligrosa para la operación del vuelo, no se descongeló el avión. [1]
La tripulación decidió no realizar el procedimiento de deshielo después de pensar, aparentemente, que la mayor parte de la nieve del avión se había derretido y que todo lo que quedaba era nieve blanda, que se esperaba que se deslizara durante el despegue y que no era peligrosa para el vuelo. Si bien el hielo cerca de las raíces de las alas se había derretido, el resto, que se encontraba en las partes externas, no lo había hecho. Esto probablemente se debió al mecanismo del sistema de distribución de combustible del Fokker 100. [1]
Después de estar expuestos a bajas temperaturas a altitudes muy elevadas, el combustible en los tanques se enfrió más que la temperatura ambiente. Cuando llegaron al aeropuerto, la temperatura estaba por debajo del punto de congelación. Esto permitió que la nieve que caía se congelara en las alas. Durante el reabastecimiento, los combustibles recién añadidos estaban lo suficientemente calientes como para derretir el hielo que se había acumulado durante el vuelo, ya que la temperatura de la superficie del ala era inferior a la del combustible. La superficie del CT y el MT 1 respondieron rápidamente al combustible añadido y el hielo se derritió inmediatamente de la superficie. Sin embargo, debido a la distribución del combustible, el efecto de calentamiento no alcanzó las partes externas de las alas. [1]
Los compartimentos de combustible fueron diseñados en cámaras en pendiente, siendo el MT3 el más alejado del fuselaje principal, ubicado cerca de la punta del ala. Cada compartimento estaba equipado con largueros que limitarían el movimiento del combustible. El combustible llenaría progresivamente cada tanque, pero ninguno recibiría la misma cantidad de combustible. Cada compartimento tendría un nivel de combustible diferente debido al diseño de los tanques de combustible. En consecuencia, cada compartimento tendría un efecto de calentamiento diferente. Esto fue confirmado por una prueba que había sido realizada por Fokker. La prueba, llamada "prueba de temperatura del combustible" por Fokker, sugirió que cuanto más lejos estaban los compartimentos del fuselaje, más lentamente aumentaría la temperatura. Los compartimentos cerca de las raíces de las alas estarían más calientes que los compartimentos ubicados más lejos en las puntas de las alas, que no se vieron afectados significativamente por el combustible agregado. El hielo en esta área finalmente no se derritió. [1]
El efecto de calentamiento del primer reabastecimiento duró hasta el segundo y esto provocó que el hielo en las raíces de las alas se derritiera continuamente del avión. Esto podría haber hecho pensar a los observadores que la mayor parte del hielo se había derretido del avión, a pesar de que el hielo en la parte exterior de las alas no se benefició del efecto de calentamiento debido al defectuoso sistema de distribución de combustible. Se observó que el derretimiento de la nieve en el ala interior desaparecería de todos modos debido a la activación de las bombas de refuerzo más tarde. [1]
Fokker realizó múltiples estudios sobre los efectos del hielo en sus aviones. Utilizando 1-2 milímetros (0,039-0,079 pulgadas) de hielo distribuidos sobre toda el ala, se realizó un análisis sobre su efecto en la sustentación del avión. El resultado indicó que incluso con una capa de hielo tan fina, el avión perdía un total del 35% de su sustentación máxima obtenible del ala, y el morro nunca podía superar los 5-6 grados. Si la misma cantidad de hielo se distribuyera cerca de los bordes de ataque y las partes externas de las alas, los efectos serían aún más graves. [1]
Desafortunadamente, los efectos devastadores de la formación de hielo en los aviones Fokker ya eran bien conocidos en la industria de la aviación. El diseño tanto del Fokker F100 como de su avión gemelo, el Fokker F28 Fellowship, hacía que ambos aviones fueran más vulnerables a la formación de hielo que cualquier otro tipo, ya que cantidades relativamente pequeñas de hielo podían producir efectos extremos en la capacidad de control de la aeronave. El avión tenía más probabilidades de perder más sustentación debido a sus alas muy en flecha que no estaban equipadas con slats en el borde de ataque, lo que lo hacía más susceptible a cantidades más pequeñas de hielo. El problema había causado múltiples accidentes mortales en el pasado. Los accidentes notables que se citaron en el informe final incluyeron los accidentes del vuelo 1363 de Air Ontario cerca de Dryden en 1989 y el vuelo 405 de USAir cerca del aeropuerto LaGuardia en 1992. El último accidente dio lugar a la publicación de un informe personal sobre estudios recientes sobre los efectos de las alas contaminadas por Fokker, enfatizando el efecto peligroso que podría infligir una pequeña cantidad de hielo en la capacidad de control de su avión. [1]
La investigación finalmente reveló que el operador de la aeronave, AFT, no incluyó procedimientos de deshielo en condiciones climáticas adversas en su manual del Fokker F100. El Procedimiento Operativo Estándar (SOP) del operador y el manual operativo tampoco publicaron ningún procedimiento de deshielo que fuera aplicable para operaciones en tierra durante condiciones climáticas adversas. Además, ni el Procedimiento Operativo Estándar (SOP) del operador ni el manual operativo publicaron ninguna técnica de deshielo que pudiera usarse para operaciones en tierra en condiciones climáticas adversas. El manual proporcionó explicaciones genéricas sobre el significado de la formación de hielo y otros conceptos relevantes, pero carecía de orientación específica sobre cuándo se debía aplicar el antihielo. La junta dictaminó que cada operador estaba obligado a publicar políticas o procedimientos particulares con respecto a las operaciones de la aeronave en clima frío y presentarlos antes de la operación. [1]
La junta de investigación concluyó que la causa del accidente fue la siguiente:
La Junta determinó que el impacto contra el suelo en una pronunciada pendiente a la derecha poco después del despegue se debió a la pérdida de control del alabeo debido a la contaminación de las alas con hielo. Esta situación fue resultado de la omisión de rociar la aeronave con líquido antihielo o deshielo en condiciones meteorológicas propicias para la formación de hielo, debido a la falta de conocimiento del hielo por parte de la tripulación de vuelo y del ingeniero de la estación de vuelo. Los factores que contribuyeron fueron la falta de antecedentes y procedimientos comunes en un entorno operativo difícil con múltiples fuentes". [1]
La junta publicó un total de seis recomendaciones que abarcaban cuestiones relacionadas con la formación de la tripulación y la inclusión de procedimientos de deshielo más específicos, la revisión de las normas existentes en materia de operaciones aéreas y una limpieza adicional de los procedimientos. A raíz del accidente, la agencia de investigación holandesa RLD emitió una directiva de aeronavegabilidad que establecía que todos los operadores del Fokker 100 tenían la obligación de realizar una comprobación física práctica de la posible contaminación por hielo en el borde de ataque y las superficies superiores de las alas. [1]