Un reingreso hospitalario es un episodio en el que un paciente que había sido dado de alta de un hospital vuelve a ser admitido dentro de un intervalo de tiempo específico. Las tasas de reingreso se han utilizado cada vez más como medida de resultados en la investigación sobre servicios de salud y como punto de referencia de calidad para los sistemas de salud. Generalmente, una tasa de reingreso más alta indica ineficacia del tratamiento durante hospitalizaciones anteriores. Las tasas de reingreso hospitalario se incluyeron formalmente en las decisiones de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) como parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) de 2010, que penaliza a los sistemas de salud con tasas de reingreso superiores a las esperadas a través de la Ley de Readmisión Hospitalaria. Programa de Reducción. [1] [2] Desde el inicio de esta pena, se han introducido otros programas con el objetivo de disminuir los reingresos hospitalarios. El Programa de transición de la atención basada en la comunidad, el Programa de demostración de independencia en el hogar y la Iniciativa de pagos combinados para la mejora de la atención son ejemplos de estos programas. Si bien históricamente se han utilizado muchos períodos de tiempo, el período de tiempo más común es dentro de los 30 días posteriores al alta, y esto es lo que usa CMS.
Los reingresos hospitalarios aparecieron por primera vez en la literatura médica en 1953 en un trabajo de Moya Woodside que examinaba los resultados en pacientes psiquiátricos en Londres. [3] [4] Gradualmente, la investigación sobre servicios de salud examinó cada vez más los reingresos hospitalarios, en parte como respuesta al aumento de los costos de atención médica y el reconocimiento de que ciertos grupos de pacientes eran grandes consumidores de recursos de atención médica. Estos pacientes a menudo tenían múltiples enfermedades crónicas y eran hospitalizados repetidamente para tratarlas. Con el tiempo, las tasas de reingreso hospitalario se han convertido en un resultado común en la investigación sobre servicios de salud, con una gran cantidad de literatura que las describe, incluida su frecuencia, sus causas, qué pacientes y qué hospitales tienen más probabilidades de tener tasas altas de reingreso, y diversos métodos. para prevenirlos. [5] [6] [7]
En 2007, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentaron un informe al Congreso llamado "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare". [8] " En su sección sobre readmisiones, CMS defendió un seguimiento más estrecho de las readmisiones hospitalarias y la vinculación de los reembolsos reducirlos, citando una tasa de reingreso a 30 días del 17,6% para los afiliados a Medicare en 2005, a un costo de 15 mil millones de dólares. La sección concluyó con varias recomendaciones de políticas, incluida la presentación de informes públicos sobre las tasas de reingreso hospitalario, así como una serie de estructuras de reembolso que incentivarían una reducción en las tasas de reingreso. En 2009, los CMS comenzaron a informar públicamente las tasas de reingreso por infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca y neumonía en todos los hospitales de cuidados intensivos no federales. En un esfuerzo por utilizar la readmisión como medida de la calidad hospitalaria, CMS contrató a Yale-New Haven Services Corporation/Centro de Investigación y Evaluación de Resultados (CORE) para desarrollar una medida de readmisión en todo el hospital (HWR), que comenzó a informar públicamente. en Hospital Compare en 2013. [9] [10] [11]
En términos generales, una readmisión hospitalaria es cuando un paciente que había sido dado de alta de un hospital es admitido nuevamente en ese hospital u otro hospital dentro de un período de tiempo específico. La estadía hospitalaria original a menudo se denomina "ingreso índice" y la estadía hospitalaria posterior se denomina "readmisión". Se han utilizado diferentes períodos de tiempo para fines de investigación, siendo los más comunes los reingresos a los 30 días, 90 días y 1 año. Algunos investigadores comienzan a contar los días a partir de la fecha de alta del ingreso índice, mientras que otros investigadores comienzan a contar desde el día de un procedimiento u operación durante el ingreso índice.
Aunque la literatura médica y de servicios de salud tiene una variedad de definiciones de readmisiones, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han creado un conjunto de criterios más estricto. CMS define un reingreso hospitalario como "un ingreso a un hospital de cuidados intensivos dentro de los 30 días posteriores al alta del mismo u otro hospital de cuidados intensivos". [1] "Utiliza una definición de "todas las causas", lo que significa que la causa del reingreso no No es necesario que esté relacionado con la causa de la hospitalización inicial. El plazo se fijó en 30 días porque los reingresos durante este tiempo pueden verse influenciados por la calidad de la atención recibida en el hospital y qué tan bien se coordinaron las altas. Los reingresos que ocurren en un momento posterior pueden no estar relacionados con la atención brindada durante la admisión inicial y podrían estar más relacionados con la atención ambulatoria que recibe la persona, sus elecciones y comportamientos de salud individuales y factores más amplios a nivel comunitario más allá del control del hospital. .
Los criterios de inclusión para la admisión índice incluyen:
Las admisiones indexadas están excluidas de la medida de readmisión si cumplen uno de los siguientes:
Los traslados entre hospitales no cuentan como reingresos. Si un paciente es transferido del Hospital A al Hospital B, cualquier reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta del Hospital B se cuenta como un reingreso al Hospital B, no al Hospital A. Si un paciente es readmitido el mismo día del alta, es decir Se considera un ingreso único continuo, a menos que el diagnóstico de reingreso difiera del diagnóstico del ingreso índice, en cuyo caso se trata de un reingreso.
Las tasas de reingreso hospitalario se ajustan al riesgo según una serie de variables para permitir comparaciones más precisas entre los sistemas de salud. El ajuste de riesgos es un método matemático que intenta tener en cuenta las diferencias en la población de pacientes y los tipos de procedimientos realizados en un hospital en particular para que los hospitales puedan compararse de manera justa. Se realiza un ajuste de riesgo para las diferencias en la combinación de casos (según el grado de enfermedad de los pacientes del hospital) y para las diferencias en la combinación de servicios (según la complejidad de los servicios proporcionados por el hospital). No se realizan ajustes de riesgo por diferencias socioeconómicas u otras diferencias demográficas de la población de pacientes para evitar que los hospitales que atienden a pacientes de bajos ingresos tengan un nivel de atención más bajo. [11]
La sección 3025 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 estableció el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) como una adición a la sección 1886(q) de la Ley de Seguridad Social de 1965 . [1] Esto fue en parte resultado del informe de 2007 "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare" que reconoció la prevalencia y el costo de las readmisiones en todo el país. Este programa estableció un método para calcular la tasa de reingreso esperada de un sistema de salud y creó un sistema para penalizar financieramente a los sistemas hospitalarios que excedieran su tasa de reingreso esperada. El HRRP comenzó oficialmente en 2013 y se aplicó a todos los hospitales de cuidados intensivos, excepto los siguientes: hospitales psiquiátricos, de rehabilitación, pediátricos, oncológicos y de acceso crítico. Los hospitales de Maryland fueron excluidos debido al modelo de reembolso exclusivo de todos los pagadores del estado. En los dos primeros años, sólo se contabilizaron los reingresos por infarto , insuficiencia cardíaca y neumonía ; en 2015, se agregaron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el reemplazo electivo de cadera y rodilla . CMS planea agregar la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) a la lista en 2017.
La tasa de reingreso de un hospital se calcula y luego se ajusta el riesgo. Se calcula una proporción de reingresos previstos o medidos en comparación con los reingresos esperados (basados en hospitales similares), denominada proporción de exceso de reingresos. Este se calcula para cada una de las condiciones aplicables. Luego, esta proporción se utiliza para calcular los pagos estimados realizados por CMS al hospital por el exceso de reingresos como una proporción de los pagos de CMS por todas las altas. Esto crea un factor de ajuste de reingresos, que luego se utiliza para calcular una multa financiera para el hospital por el exceso de reingresos. Para llegar a estos cálculos se utilizan hasta tres años anteriores de datos de un hospital y un mínimo de 25 casos para cada condición aplicable.
Un estudio de 2018 encontró que la implementación del programa se correlacionaba con un aumento de muertes en un plazo de 30 días para pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca o neumonía, pero no con ataque cardíaco. No se estableció la causalidad, pero una hipótesis es que el programa desincentivó la admisión de pacientes límite en las salas de emergencia, dejando solo el ingreso de los pacientes más enfermos. [12]
La Sección 3026 de la Ley de Atención Médica Asequible creó el Programa de Transiciones de Atención Basada en la Comunidad (CCTP) el 1 de enero de 2011 [13] en un esfuerzo por reducir las tasas de readmisión. El Congreso acordó financiar $500 millones para este programa piloto de cinco años, con la esperanza de ayudar a las organizaciones comunitarias (CBO) a brindar una atención de mejor calidad. [14] Una OBC es una “organización pública o privada sin fines de lucro (incluida una iglesia o entidad religiosa) que es representativa de una comunidad o de un segmento importante de una comunidad y se dedica a satisfacer necesidades humanas, educativas, ambientales o de seguridad pública. necesidades de la comunidad”. [13]
Las CBO deben brindar atención continua después de que los pacientes sean dados de alta de una de cinco maneras diferentes. Deben comenzar la transición a más tardar 24 horas después de que el paciente sea dado de alta, brindar educación oportuna, cultural y lingüísticamente precisa al paciente, brindar apoyo específico para la condición del paciente, revisar y administrar la medicación para el paciente, o brindar una atención oportuna. Interacción entre los proveedores de cuidados post-asistenciales y los servicios ambulatorios. Las CBO brindan educación y administración de medicamentos a los pacientes dados de alta de una manera que se adapta a sus necesidades culturales y lingüísticas. Revisarán los medicamentos con los pacientes y supervisarán la administración de medicamentos. [14] Lo más importante es que ayudan a crear planes de atención que se comparten entre todos los aspectos de la atención médica de los pacientes. [13] Estos planes de atención se personalizan para cada individuo y se comunican en un intercambio de información colaborativo. [13] Al tener una comunicación clave entre los equipos de atención médica de envío y recepción, la CBO ayuda a reducir las readmisiones. [13]
La Sección 3024 de la Ley de Atención Médica Asequible creó el Programa de Demostración de Independencia en el Hogar (IAH) que se anunció en 2010 y luego comenzó en 2012. [15] [16] Originalmente estaba destinado a ser un programa de 3 años, pero se extendió por 2 años más en junio de 2015. [15] Las intenciones de la IAH son utilizar equipos móviles de médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros para ayudar en el tratamiento de pacientes de Medicare con enfermedades crónicas en sus hogares. [15] [16] Al utilizar equipos móviles con tecnología de información electrónica, el IAH puede mejorar la atención sanitaria coordinada y permitir que los pacientes con enfermedades crónicas sean atendidos con tanta frecuencia como sea necesario. [15] [16] Para calificar, los pacientes deben tener al menos 2 enfermedades crónicas, haber estado en un centro de atención médica en los últimos 12 meses y haber recibido rehabilitación en los últimos 12 meses. [16] Los equipos de médicos y enfermeras practicantes deben atender a 200 o más de este tipo de pacientes cada año. [16] Al centrarse en pacientes inmóviles y de alto costo, estos equipos pueden utilizar la tecnología móvil para alinear incentivos y elaborar el mejor plan posible para los pacientes. [16] Al hacer esto, la IAH ha ahorrado más de $25 millones en costos desde su creación. [16] El equipo de mayor rendimiento incluso ha reducido los costes en su conjunto en un 32%. [dieciséis]
Los beneficiarios se han beneficiado de la IAH de múltiples maneras. En promedio, tienen menos ingresos hospitalarios en un plazo de 30 días, se les ha contactado para un seguimiento en un plazo de 48 horas y su proveedor identifica su medicación en un plazo de 48 horas. [17] En promedio, ahorraron $3,070 en el primer año de desempeño y $1,010 por año durante el segundo año de desempeño, y aún tenían los beneficios de una atención de calidad. [18]
El programa piloto de la iniciativa de pago combinado para la mejora de la atención (BPCI) [19] ofrece a los proveedores de atención sanitaria un pago combinado por toda la atención prestada en el centro de internación, en el centro de atención posaguda y otros servicios ambulatorios. [20] El rango de tiempo para esta atención varía, pero el tiempo de agrupación puede comenzar 3 días antes de la atención aguda. [20] Una de las ventajas del programa de pagos combinados es que incentiva a los hospitales a no dar de alta a los pacientes demasiado pronto, ya que el centro de cuidados post-agudo tendrá que lidiar con las implicaciones que esto conlleva. [20] Durante un período de cinco años, el programa de pagos combinados había ahorrado 35 millones de dólares al gobierno. [19]
Hay 4 modelos diferentes que se incorporan en la Iniciativa BPCI. El primer modelo es cuando el reembolso es exclusivamente pago por servicio y se paga en base al GRD. El segundo y tercer modelo son una combinación de pago por servicio y pagos agrupados. Por último, el cuarto modelo se reembolsa estrictamente mediante un pago paquete. Al 1 de abril de 2016 los participantes por modelos fueron 1 miembro, 649 miembros, 862 miembros y 10 miembros, respectivamente. Como es evidente, hay una transición más amplia hacia los pagos agrupados, ya que permiten que todos los proveedores de atención médica trabajen más estrechamente. [21]