La bursitis subacromial es una afección causada por la inflamación de la bursa que separa la superficie superior del tendón supraespinoso (uno de los cuatro tendones del manguito rotador ) del ligamento coracoacromial suprayacente , el acromion y el coracoides (el arco acromial) y de la superficie profunda del músculo deltoides . [1] La bursa subacromial ayuda al movimiento del tendón supraespinoso del manguito rotador en actividades como el trabajo por encima de la cabeza.
Las molestias musculoesqueléticas son una de las razones más comunes de visitas al consultorio de atención primaria, y los trastornos del manguito rotador son la fuente más común de dolor de hombro. [2]
La inflamación primaria de la bursa subacromial es relativamente rara y puede surgir de afecciones inflamatorias autoinmunes como la artritis reumatoide , trastornos de deposición de cristales como la gota o la seudogota , cuerpos sueltos calcificados e infecciones. [1] Más comúnmente, la bursitis subacromial surge como resultado de factores complejos, que se cree que causan síntomas de pinzamiento del hombro . Estos factores se clasifican ampliamente como intrínsecos (intratendinosos) o extrínsecos (extratendinosos). Se dividen a su vez en causas primarias o secundarias de pinzamiento. Se cree que las causas secundarias son parte de otro proceso, como la inestabilidad del hombro o la lesión nerviosa. [3]
En 1983, Neer describió tres etapas del síndrome de pinzamiento. [4] Señaló que "los síntomas y signos físicos en las tres etapas del pinzamiento son casi idénticos, incluido el 'signo de pinzamiento'..., arco de dolor, crepitación y debilidad variable". La clasificación de Neer no distinguió entre desgarros de espesor parcial y de espesor total del manguito rotador en la etapa III. [4] Esto ha generado cierta controversia sobre la capacidad de las pruebas de exploración física para diagnosticar con precisión entre bursitis, pinzamiento, pinzamiento con o sin desgarro del manguito rotador y pinzamiento con desgarros parciales o completos.
En 2005, Park et al. publicaron sus hallazgos, en los que concluían que una combinación de pruebas clínicas era más útil que una sola prueba de examen físico. Para el diagnóstico de la enfermedad por pinzamiento, la mejor combinación de pruebas era "cualquier grado (de) una prueba de Hawkins-Kennedy positiva , un signo de arco doloroso positivo y debilidad en la rotación externa con el brazo al costado", para diagnosticar un desgarro de espesor total del manguito rotador , la mejor combinación de pruebas, cuando las tres son positivas, eran el arco doloroso, el signo del brazo caído y la debilidad en la rotación externa. [5]
La bursitis subacromial suele presentarse con una constelación de síntomas llamada síndrome de pinzamiento . El dolor a lo largo de la parte frontal y lateral del hombro es el síntoma más común y puede causar debilidad y rigidez. [3] Si el dolor se resuelve y la debilidad persiste, se deben evaluar otras causas, como un desgarro del manguito rotador o un problema neurológico que surja del cuello o atrapamiento del nervio supraescapular. El inicio del dolor puede ser repentino o gradual y puede o no estar relacionado con un traumatismo. A menudo se informa dolor nocturno, especialmente al dormir sobre el hombro afectado. El enrojecimiento o la hinchazón localizados son menos comunes y sugieren una bursa subacromial infectada. Las personas afectadas por bursitis subacromial suelen presentar problemas concomitantes en el hombro, como artritis , tendinitis del manguito rotador , desgarros del manguito rotador y radiculopatía cervical (nervio pinzado en el cuello). [ cita requerida ]
El pinzamiento puede ser provocado por actividades deportivas, como deportes de lanzamiento por encima de la cabeza y natación, o trabajos que requieren trabajar por encima de la cabeza, como pintar, carpintería o plomería. Las actividades que implican un trabajo repetitivo por encima de la cabeza, o directamente al frente, pueden causar dolor en el hombro. La presión directa hacia arriba sobre el hombro, como apoyarse en un codo, puede aumentar el dolor. [ cita requerida ]
La literatura sobre la fisiopatología de la bursitis describe la inflamación como la causa principal de los síntomas. La bursitis inflamatoria suele ser el resultado de una lesión repetida en la bursa. En la bursa subacromial, esto ocurre generalmente debido a microtraumatismos en las estructuras adyacentes, en particular el tendón del supraespinoso. El proceso inflamatorio hace que las células sinoviales se multipliquen, lo que aumenta la formación de colágeno y la producción de líquido dentro de la bursa y reduce la capa externa de lubricación. [6]
Las causas menos frecuentes de bursitis subacromial incluyen afecciones hemorrágicas, depósito de cristales e infección. [ cita requerida ]
En la literatura médica se han propuesto muchas causas para el síndrome de pinzamiento subacromial. La bursa facilita el movimiento del manguito rotador debajo del arco, cualquier alteración de la relación de las estructuras subacromiales puede provocar pinzamiento. Estos factores pueden clasificarse en general como intrínsecos, como la degeneración del tendón, la debilidad muscular del manguito rotador y el uso excesivo. Los factores extrínsecos incluyen espolones óseos del acromion o la articulación acromioclavicular , inestabilidad del hombro y problemas neurológicos que surgen fuera del hombro. [3]
A menudo es difícil distinguir entre el dolor causado por bursitis o el causado por una lesión del manguito rotador, ya que ambos presentan patrones de dolor similares en la parte frontal o lateral del hombro. [7] La bursitis subacromial puede ser dolorosa con abducción resistida debido al pinzamiento de la bursa cuando el deltoides se contrae. [8] Si el terapeuta realiza una prueba de dirección del tratamiento y aplica suavemente tracción articular o un deslizamiento caudal durante la abducción (MWM), el arco doloroso puede reducirse si el problema es bursitis o capsulitis adhesiva (ya que esto aumenta potencialmente el espacio subacromial). [ cita requerida ]
Las siguientes pruebas clínicas, si son positivas, pueden indicar bursitis:
La irritación o atrapamiento del nervio subescapular inferior , que inerva los músculos subescapular y redondo mayor , producirá una protección muscular en el hombro que restringirá el movimiento de rotación externa, abducción o flexión. Las pruebas mencionadas anteriormente ayudarán a diagnosticar la bursitis por encima de otras afecciones. El diagnóstico del síndrome de pinzamiento debe considerarse con precaución en personas menores de cuarenta años, porque estos individuos pueden tener una inestabilidad glenohumeral sutil. [10]
Las radiografías pueden ayudar a visualizar los espolones óseos , la anatomía acromial y la artritis. Además, se puede revelar la calcificación en el espacio subacromial y el manguito rotador. La osteoartritis de la articulación acromioclavicular (AC) puede coexistir y generalmente se demuestra en las radiografías. [ cita requerida ]
La resonancia magnética puede revelar la acumulación de líquido en la bursa y evaluar las estructuras adyacentes. En casos crónicos causados por pinzamiento, pueden revelarse tendinosis y desgarros en el manguito rotador. En la ecografía , una bursa anormal puede mostrar
En cualquier caso, la magnitud de los hallazgos patológicos no se correlaciona con la magnitud de los síntomas. [11]
En pacientes con bursitis que padecen artritis reumatoide , las mejoras a corto plazo no se consideran un signo de resolución y pueden requerir un tratamiento a largo plazo para garantizar que se minimice la recurrencia. También se ha descubierto que la contractura articular del hombro tiene una mayor incidencia en los diabéticos tipo 2, lo que puede provocar hombro congelado (Donatelli, 2004).
Se han recomendado muchos tratamientos no quirúrgicos, entre ellos el reposo, la administración oral de antiinflamatorios no esteroides , la fisioterapia , la quiropráctica y modalidades locales como la crioterapia , el ultrasonido , la radiación electromagnética y la inyección subacromial de corticosteroides . [12]
La bursitis del hombro rara vez requiere intervención quirúrgica y generalmente responde favorablemente al tratamiento conservador. La cirugía se reserva para pacientes que no responden a medidas no quirúrgicas. Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, como la extirpación artroscópica de la bursa, permiten la inspección directa de las estructuras del hombro y brindan la oportunidad de eliminar espolones óseos y reparar cualquier desgarro del manguito rotador que pueda encontrarse. [ cita requerida ]
En 1997, Morrison et al. [13] publicaron un estudio que revisó los casos de 616 pacientes (636 hombros) con síndrome de pinzamiento (arco de movimiento doloroso) para evaluar el resultado de la atención no quirúrgica. Se intentó excluir a los pacientes que se sospechaba que tenían afecciones adicionales del hombro, como desgarros de espesor total del manguito rotador, artritis degenerativa de la articulación acromioclavicular, inestabilidad de la articulación glenohumeral o capsulitis adhesiva. Todos los pacientes fueron tratados con medicación antiinflamatoria y un régimen de fisioterapia supervisado específico. Se realizó un seguimiento de los pacientes desde seis meses hasta más de seis años. Encontraron que el 67% (413 pacientes) de los pacientes mejoraron, mientras que el 28% no mejoró y se sometió a tratamiento quirúrgico. El 5% no mejoró y rechazó un tratamiento adicional. [ cita requerida ]
De los 413 pacientes que mejoraron, 74 tuvieron una recurrencia de los síntomas durante el período de observación y sus síntomas respondieron al descanso o después de reanudar el programa de ejercicios. [ cita requerida ]
El estudio de Morrison muestra que el resultado de los síntomas de pinzamiento varía según las características del paciente. Los pacientes más jóvenes (de 20 años o menos) y los pacientes de entre 41 y 60 años de edad tuvieron mejores resultados que los que estaban en el grupo de edad de 21 a 40 años. Esto puede estar relacionado con la incidencia máxima de trabajo, requisitos laborales, deportes y actividades relacionadas con pasatiempos, que pueden suponer mayores exigencias para el hombro. Sin embargo, los pacientes mayores de sesenta años de edad tuvieron los "resultados más pobres". Se sabe que el manguito rotador y las estructuras adyacentes sufren cambios degenerativos con el envejecimiento. [ cita requerida ]
Los autores no pudieron proponer una explicación para la observación de la distribución bimodal de los resultados satisfactorios con respecto a la edad. Llegaron a la conclusión de que "no estaba claro por qué (aquellos) que tenían entre veintiún y cuarenta años tenían resultados menos satisfactorios". Se pensó que el peor resultado para los pacientes mayores de 60 años estaba potencialmente relacionado con "desgarros no diagnosticados de espesor total del manguito rotador". [13]