El gobierno de los Estados Unidos proporciona financiación a los hospitales que tratan a pacientes indigentes a través de los programas Disproportionate Share Hospital ( DSH ), en virtud de los cuales las instalaciones pueden recibir al menos una compensación parcial. [1]
Aunque 3.109 hospitales reciben este ajuste, los pagos DSH de Medicare están altamente concentrados. El noventa y tres por ciento de estos pagos se destinan a grandes hospitales en áreas urbanas [ aclaración necesaria ] , mientras que los hospitales universitarios representan el 65 por ciento de los pagos DSH totales. Además, debido a que la elegibilidad y la cobertura de Medicaid varían ampliamente entre los estados, los pagos DSH de Medicare se distribuyen de manera desigual entre las áreas geográficas: las regiones del Atlántico Medio, el Atlántico Sur y el Pacífico representan el 60 por ciento de todos los pagos DSH, pero solo el 46 por ciento de las altas de Medicare. [2]
La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPCA) tiene como objetivo reducir:
La PPACA requiere que el Secretario de Salud y Servicios Humanos :
Un hospital puede calificar para el ajuste DSH de Medicare utilizando uno de los siguientes métodos:
Las fórmulas para establecer el ajuste del pago DSH de Medicare de un hospital se basan en lo siguiente: la ubicación del hospital, la cantidad de camas y su condición de Centro de Referencia Rural, Hospitales Dependientes de Medicare o proveedor comunitario exclusivo.
El valor del "índice" DSH del hospital determina la elegibilidad del hospital para un pago DSH y el monto del pago. El índice, cuya definición no ha cambiado desde la legislación original, es la suma de dos proporciones: la proporción de todos los días de Medicare que son atribuibles a los beneficiarios del Ingreso de Seguridad Suplementario , un programa de beneficios en efectivo sujeto a prueba de medios para personas mayores y discapacitadas, y la proporción de todos los días de pacientes para los cuales Medicaid es el pagador principal. [6]
En 1989, algunos expertos emprendedores en presupuestos estatales descubrieron que podían reclamar fondos federales del DSH sin gastar fondos estatales generales [7] y utilizar el pago del DSH como un mecanismo para mitigar las dificultades financieras de los hospitales. [2] Sin embargo, para ganar la contrapartida, el estado tenía que gastar los ingresos por impuestos o donaciones, porque la contrapartida federal de Medicaid se basa en gastos, no en ingresos. El pago del DSH de Medicaid proporcionó el mecanismo para gastar estos ingresos. El pago del DSH se destacó porque no estaba sujeto al límite superior de pago de Medicare. Por lo tanto, los estados podían hacer pagos del DSH prácticamente ilimitados y, en el proceso, ganar dólares de contrapartida federales. [8] Por lo tanto, a los hospitales que estaban programados para recibir fondos del DSH se les pidió que contribuyeran con la parte estatal requerida; el estado luego usaría este dinero para obtener un gran pago de contrapartida federal. [7] Los hospitales recuperarían sus contribuciones y tal vez un poco más, pero los estados a menudo se quedaban con la mayor parte del pago federal. [7] El sistema DSH funcionó como una bomba de dinero que atraía fondos federales hacia las arcas estatales, lo que permitió que el programa experimentara un rápido crecimiento. Entre 1990 y 1996, los pagos federales del DSH aumentaron de 1.400 millones de dólares a más de 15.000 millones de dólares anuales. [7]
En 1991, el Congreso intentó restringir la capacidad de los estados para utilizar fondos de los proveedores con el fin de reclamar fondos federales de contrapartida mediante la promulgación de las Enmiendas a las Contribuciones Voluntarias y a los Impuestos Específicos para los Proveedores de 1991 ( Pub. L. 101-234). [7] Las disposiciones clave incluían (1) prohibir esencialmente las donaciones de los proveedores; (2) limitar los impuestos a los proveedores de modo que los ingresos fiscales de los proveedores no pudieran superar el 25 por ciento de la participación del estado en los gastos de Medicaid; (3) imponer criterios impositivos a los proveedores de modo que los impuestos fueran "de base amplia" y los proveedores no fueran "exentos de responsabilidad"; y (4) limitar los pagos estatales del DSH a aproximadamente los niveles de 1992. [8] Esta ley también limitó la cantidad que un estado podía gastar en pagos del DSH, pero hizo poco para frenar el reciclaje.
El Congreso respondió con la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993 haciendo que la práctica del reciclaje fuera más costosa para los hospitales con disposiciones como las siguientes: (1) Sólo aquellos hospitales que tuvieran una tasa de uso de Medicaid de al menos el 1 por ciento podrían recibir pagos del DSH. (2) Los pagos totales del DSH a un solo hospital no podrían exceder los costos no reembolsados de brindar atención hospitalaria a pacientes con Medicaid y sin seguro. [7]
En vista de que los gastos del DSH se dispararon en la década de 1990 y en 1996 representaban uno de cada once dólares gastados en Medicaid, [8] la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 incluyó varias disposiciones del DSH, entre ellas las siguientes: [9] (1) Se establecen nuevas asignaciones específicas del DSH para cada estado para cada año durante 1998-2002, eliminando las asignaciones establecidas en la ley del DSH de 1991. Se permite que los gastos federales del DSH aumenten después de 2002 según el cambio porcentual en el Índice de Precios al Consumidor , sujeto a un tope del 12 por ciento de los gastos anuales totales de Medicaid de cada estado. (2) Se han establecido límites a la cantidad de la asignación federal del DSH de un estado que se puede pagar a las instituciones para enfermedades mentales (IMD). Para 2002, no se puede pagar más del 33 por ciento de la asignación federal del DSH de un estado a las instituciones para enfermedades mentales. (3) Los pagos de DSH realizados en nombre de los clientes de Medicaid en atención administrada deben pagarse directamente a los hospitales en lugar de a los planes. [8] A través de estos esfuerzos, el Congreso y la administración Clinton redujeron los pagos federales de DSH en un 5% y limitaron su crecimiento futuro; [7] como tal, en 1998 se emitieron $15 mil millones en pagos de DSH de Medicaid a los hospitales. [10]
A pesar de los esfuerzos, el reciclaje persistió hasta que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a examinar la práctica estado por estado. En 2006, el reciclaje prácticamente había cesado. [7]