Los intentos de la última década de desarrollar tratamientos quirúrgicos basados en resonancias magnéticas y tomografías computarizadas reciben ahora menos atención. Estas técnicas se reservan para los casos más difíciles en los que otras modalidades terapéuticas han fracasado. La Sociedad Estadounidense de Cirujanos Maxilofaciales recomienda primero un enfoque conservador/no quirúrgico. Solo el 20% de los pacientes necesitan pasar a la cirugía. [ cita requerida ]
Los procedimientos quirúrgicos que se utilizan en el TMD, algunos más comúnmente que otros, incluyen la artrocentesis , la artroscopia , la meniscectomía, el reposicionamiento del disco, la condilotomía o el reemplazo articular . Los procedimientos quirúrgicos invasivos en el TMD pueden hacer que los síntomas empeoren. [1] La menisectomía, también llamada discectomía, se refiere a la extirpación quirúrgica del disco articular. Esto rara vez se lleva a cabo en el TMD, puede tener algunos beneficios para el dolor, pero la disfunción puede persistir y, en general, conduce a la degeneración o remodelación de la ATM. [2]
La artrocentesis de la ATM se refiere al lavado (limpieza) del espacio articular superior (donde tiene lugar la mayor parte del movimiento de traslación) con solución salina mediante la introducción de cánulas. Se teoriza que la presión hidráulica generada dentro de la articulación combinada con la manipulación externa es capaz de liberar adherencias o el fenómeno del disco anclado y conduce a una mejora en el movimiento ("lisis y lavado"). [1] [3] También se sugiere que se pueden lavar los contenidos indeseables dentro del líquido sinovial de la articulación, como los restos microscópicos (de la descomposición de las superficies articulares) y los mediadores del dolor ( enzimas y prostaglandinas ), y también hay estimulación de la membrana sinovial para restaurar su función lubricante normal. Inicialmente se utilizó para tratar el bloqueo cerrado agudo, sin embargo, desde entonces se ha utilizado para el bloqueo cerrado crónico, el disco desplazado anterior crónico con reducción y la enfermedad articular degenerativa (p. ej., artritis). [1] En el bloqueo agudo cerrado, se teoriza que el espacio articular superior se infla desde su estado normalmente colapsado durante este procedimiento, y este espacio adicional libera el disco articular que regresa a su posición correcta. [4] Esta es la opción quirúrgica menos invasiva y más fácil de llevar a cabo. [1] Se puede realizar con anestesia local (y por esta razón es más barata que la artroscopia, aunque también se puede realizar con anestesia general) [4] y tiene complicaciones mínimas. Aunque se ha sugerido que la artrocentesis disminuye el dolor, aumenta la apertura incisal máxima y tiene efectos prolongados, cuando el procedimiento se investigó mediante una revisión sistemática, el impacto en el dolor fue comparable a la artroscopia y los resultados son inestables. La revisión concluyó sugiriendo que la artrocentesis solo se use para el TMD dentro de un ensayo controlado aleatorio bien diseñado (es decir, con el propósito de realizar más investigaciones y no para el tratamiento de rutina). [1] La artrocentesis se puede combinar con una inyección de hialuronato de sodio en la articulación al final del lavado con el objetivo de mejorar la lubricación dentro de la articulación. [4]
La artroscopia implica la introducción de un artroscopio (una cámara muy delgada y flexible) en la articulación a través de una sola cánula (a diferencia de la artrocentesis, que generalmente implica 2 cánulas y ningún artroscopio), lo que permite que el espacio articular se visualice en un monitor y sea explorado por el cirujano. La artroscopia también se utiliza en otras articulaciones y la técnica es similar a la laparoscopia . [5] La cánula se inserta a través de una pequeña incisión justo delante de la oreja. [5] El artroscopio tiene una capacidad incorporada para bombear o succionar solución salina. [1] La artroscopia puede estar destinada a ser un procedimiento puramente diagnóstico, [4] o puede emplearse en combinación con intervenciones quirúrgicas dentro de la articulación, en cuyo caso también se inserta una segunda cánula "de trabajo" en la articulación. [4] Los ejemplos incluyen la liberación de adherencias (p. ej., mediante disección roma o con un láser) o la liberación del disco. [1] También se pueden realizar biopsias o reducción del disco durante la artroscopia. [4] La artroscopia se suele realizar bajo anestesia general. La artroscopia tiene ventajas sobre la artrocentesis, ya que permite detectar problemas dentro de la articulación, como perforación o sinovitis . [1] Al igual que con la artrocentesis, el procedimiento puede combinarse con una inyección de hialuronato de sodio en la articulación al final del procedimiento. [4]
Tanto el hialuronato de sodio como los glucocorticoides se han inyectado en las articulaciones para tratar el TMD. El hialuronato de sodio es un componente del líquido sinovial normal que llena los espacios articulares en condiciones sanas. Su función es lubricar y mantener el entorno interno de la articulación. Se ha utilizado para la artritis en las articulaciones de la rodilla y la cadera, y se utilizó por primera vez para el TMD en 1985. Una revisión sistemática encontró que el hialuronato podría ser beneficioso para los signos clínicos del TMD a largo plazo, pero que esto puede ser inestable. Los efectos del hialuronato pueden ser similares a los glucocorticoides. Puede haber un beneficio adicional en la artrocentesis o artroscopia si las inyecciones intraarticulares se combinan con estos procedimientos. Los eventos adversos notificados son menores y temporales. [6]
La cirugía de colocación de prótesis de ATM se utiliza como último recurso para tratar el dolor intenso y la función restringida debido a trastornos de la ATM. Al inicio de los síntomas, se pone en marcha la prevención primaria, como una dieta blanda, dejar de masticar chicle, fisioterapia y el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Si la prevención primaria falla, el reemplazo de la articulación temporomandibular es una de las varias opciones quirúrgicas. Estudios recientes han demostrado que la cirugía de reemplazo de ATM es altamente exitosa, mejorando las puntuaciones medias de dolor, las puntuaciones medias de dieta, la apertura interincisal máxima media y las puntuaciones medias de función y habla. [7]
Los implantes sintéticos de mandíbula que ya estaban en el mercado antes de la ley federal de 1976 que exigía que los dispositivos médicos demostraran su seguridad y eficacia estaban exentos y se siguieron vendiendo después de 1976 sin pruebas de seguridad. Los implantes de teflón fabricados por Vitek y los de silicona fabricados por Dow Corning fueron los que más preocupación suscitaron. Las prótesis parciales y totales Vitek-Kent Proplast-Teflon se fabricaron entre 1982 y 1990 en Houston, Texas. Las prótesis de ATM se hicieron populares con la introducción de Vitek, pero la evidencia de que los implantes podían causar reacciones debilitantes, como dolor, maloclusión y reacción de células gigantes a cuerpo extraño (FBGCR), que resultaba en la degeneración del tejido circundante, llevó a la FDA a retirar los productos del mercado el 7 de enero de 1991. Dado que Vitek se declaró en quiebra en junio de 1990 y el propietario huyó del país, la FDA tuvo que encargarse de la retirada, lo que hizo enviando una alerta de seguridad y un aviso de salud pública. Por lo demás, casi no hubo seguimiento de la retirada. Los implantes de silicona Silastic para la ATM producidos por Dow Corning se hicieron populares durante la década de 1970, pero comenzaron a aparecer informes de fallas mecánicas generalizadas con desgaste, desgarro y fractura. Los restos y fragmentos provocaron una respuesta inflamatoria, degeneración articular, anquilosis ósea e hinchazón de los ganglios linfáticos. La comercialización de Silastic para su uso en la ATM se interrumpió el 15 de junio de 1993 después de las advertencias de la FDA y la Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS). [8]
Hasta la fecha, la FDA ha aprobado solo 4 implantes de ATM de 3 fabricantes: el sistema de reemplazo total de articulación ATM adaptado al paciente Anspach de TMJ Concepts; el sistema de reemplazo total de articulación ATM Walter Lorenz de Biomet Microfixation; el sistema de reemplazo total de articulación ATM de metal sobre metal y el sistema de fosa-eminencia ATM de Christensen (parcial específico para el paciente), ambos de TMJ Medical. [9]
El sistema de reemplazo total de la articulación temporomandibular Hoffman-Pappas fabricado por Endotech se utiliza desde 1995 mientras se espera la aprobación final de la FDA. En colaboración con el Dr. Mike Pappas, el Dr. David Hoffman del Staten Island University Hospital recibió la aprobación de la FDA para llevar a cabo un estudio nacional para investigar un ensayo clínico sobre el sistema de prótesis articular. [10]
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