El accidente cerebrovascular (también conocido como accidente cerebrovascular ( ACV ) o ataque cerebral ) es una afección médica en la que un flujo sanguíneo deficiente al cerebro provoca la muerte celular . [5] Hay dos tipos principales de ictus: isquémico , por falta de flujo sanguíneo, y hemorrágico , por sangrado . [5] Ambos hacen que partes del cerebro dejen de funcionar correctamente. [5]
Los signos y síntomas de un derrame cerebral pueden incluir incapacidad para moverse o sentir en un lado del cuerpo, problemas para comprender o hablar , mareos o pérdida de la visión en un lado . [2] [3] Los signos y síntomas suelen aparecer poco después de que se ha producido el accidente cerebrovascular. [3] Si los síntomas duran menos de una o dos horas, el accidente cerebrovascular es un ataque isquémico transitorio (AIT), también llamado mini accidente cerebrovascular. [3] El accidente cerebrovascular hemorrágico también puede estar asociado con un dolor de cabeza intenso . [3] Los síntomas del accidente cerebrovascular pueden ser permanentes. [5] Las complicaciones a largo plazo pueden incluir neumonía y pérdida del control de la vejiga . [3]
El mayor factor de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular es la presión arterial alta . [7] Otros factores de riesgo incluyen colesterol alto en sangre , tabaquismo , obesidad , diabetes mellitus , un AIT previo, enfermedad renal terminal y fibrilación auricular . [2] [7] [8] El accidente cerebrovascular isquémico generalmente es causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo, aunque también existen causas menos comunes. [13] [14] [15] El accidente cerebrovascular hemorrágico es causado por una hemorragia directa en el cerebro o en el espacio entre las membranas del cerebro . [13] [16] Puede producirse sangrado debido a la rotura de un aneurisma cerebral . [13] El diagnóstico generalmente se basa en un examen físico y está respaldado por imágenes médicas, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética . [9] Una tomografía computarizada puede descartar hemorragia, pero no necesariamente descarta isquemia, que al principio generalmente no aparece en una tomografía computarizada. [10] Se realizan otras pruebas, como un electrocardiograma (ECG) y análisis de sangre, para determinar los factores de riesgo y descartar otras posibles causas. [9] Los niveles bajos de azúcar en la sangre pueden causar síntomas similares. [9]
La prevención incluye la disminución de los factores de riesgo, cirugía para abrir las arterias que van al cerebro en personas con estrechamiento carotídeo problemático y warfarina en personas con fibrilación auricular . [2] Los médicos pueden recomendar aspirina o estatinas para la prevención. [2] El accidente cerebrovascular es una emergencia médica. [5] Los accidentes cerebrovasculares isquémicos, si se detectan dentro de tres a cuatro horas y media, pueden tratarse con medicamentos que pueden descomponer el coágulo , [2] mientras que los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos a veces se benefician de la cirugía . [2] El tratamiento para intentar recuperar la función perdida se llama rehabilitación de accidentes cerebrovasculares e idealmente se lleva a cabo en una unidad de accidentes cerebrovasculares; sin embargo, estos no están disponibles en gran parte del mundo. [2]
En 2023, 15 millones de personas en todo el mundo sufrieron un derrame cerebral. [17] En 2015, había alrededor de 42,4 millones de personas que habían sufrido un accidente cerebrovascular anteriormente y todavía estaban vivas. [11] Entre 1990 y 2010, la incidencia anual de accidente cerebrovascular disminuyó aproximadamente un 10% en el mundo desarrollado , pero aumentó un 10% en el mundo en desarrollo. [18] En 2015, el accidente cerebrovascular fue la segunda causa más frecuente de muerte después de la enfermedad de las arterias coronarias , representando 6,3 millones de muertes (11% del total). [12] Aproximadamente 3,0 millones de muertes se debieron a accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que 3,3 millones de muertes se debieron a accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. [12] Aproximadamente la mitad de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular viven menos de un año. [2] En general, dos tercios de los casos de accidente cerebrovascular ocurrieron en personas mayores de 65 años. [18]
El accidente cerebrovascular se puede clasificar en dos categorías principales: isquémico y hemorrágico . [19] El accidente cerebrovascular isquémico es causado por la interrupción del suministro de sangre al cerebro, mientras que el accidente cerebrovascular hemorrágico resulta de la ruptura de un vaso sanguíneo o una estructura vascular anormal . Alrededor del 87% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos y el resto son hemorrágicos. El sangrado puede desarrollarse dentro de áreas de isquemia, una condición conocida como " transformación hemorrágica ". Se desconoce cuántos casos de accidente cerebrovascular hemorrágico realmente comienzan como un accidente cerebrovascular isquémico. [2]
En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el "ictus" como un "déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste más allá de las 24 horas o se interrumpe con la muerte dentro de las 24 horas", [20] aunque la palabra "ictus" tiene siglos de antigüedad. Esta definición debía reflejar la reversibilidad del daño tisular y fue ideada para tal fin, eligiendo arbitrariamente el plazo de 24 horas. El límite de 24 horas divide el accidente cerebrovascular del ataque isquémico transitorio , que es un síndrome relacionado con síntomas de accidente cerebrovascular que se resuelven por completo en 24 horas. [2] Con la disponibilidad de tratamientos que pueden reducir la gravedad del accidente cerebrovascular cuando se administran tempranamente, muchos prefieren ahora terminología alternativa, como "ataque cerebral" y "síndrome cerebrovascular isquémico agudo" (modelado a partir de un ataque cardíaco y un síndrome coronario agudo , respectivamente), a reflejan la urgencia de los síntomas del accidente cerebrovascular y la necesidad de actuar con rapidez. [21]
Durante el accidente cerebrovascular isquémico, el suministro de sangre a una parte del cerebro disminuye, lo que provoca una disfunción del tejido cerebral en esa área. Hay cuatro razones por las que esto podría suceder:
El accidente cerebrovascular sin una explicación obvia se denomina accidente cerebrovascular criptogénico ( idiopático ); esto constituye del 30 al 40% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico. [2] [24]
Existen varios sistemas de clasificación para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. La clasificación del Oxford Community Stroke Project (OCSP, también conocida como clasificación de Bamford u Oxford) se basa principalmente en los síntomas iniciales; Según la extensión de los síntomas, el episodio de accidente cerebrovascular se clasifica como infarto total de la circulación anterior (TACI), infarto parcial de la circulación anterior (PACI), infarto lacunar (LACI) o infarto de la circulación posterior (POCI). Estas cuatro entidades predicen la extensión del accidente cerebrovascular, el área del cerebro afectada, la causa subyacente y el pronóstico. [25] [26] La clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) se basa en los síntomas clínicos, así como en los resultados de investigaciones adicionales; Sobre esta base, el accidente cerebrovascular se clasifica como debido a (1) trombosis o embolia debido a aterosclerosis de una arteria grande, (2) una embolia que se origina en el corazón , (3) bloqueo completo de un vaso sanguíneo pequeño, (4) otros causa determinada, (5) causa indeterminada (dos causas posibles, ninguna causa identificada o investigación incompleta). [27] Los consumidores de estimulantes como la cocaína y la metanfetamina tienen un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. [28]
Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico: [29] [30]
Los dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico mencionados anteriormente son también dos formas diferentes de hemorragia intracraneal , que es la acumulación de sangre en cualquier lugar dentro de la bóveda craneal ; pero las otras formas de hemorragia intracraneal, como el hematoma epidural (sangrado entre el cráneo y la duramadre , que es la capa gruesa más externa de las meninges que rodean el cerebro) y el hematoma subdural (sangrado en el espacio subdural ), no se consideran "ataque hemorragico". [31]
El accidente cerebrovascular hemorrágico puede ocurrir en el contexto de alteraciones en los vasos sanguíneos del cerebro, como angiopatía amiloide cerebral , malformación arteriovenosa cerebral y un aneurisma intracraneal , que puede causar hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. [32]
Además del deterioro neurológico, el accidente cerebrovascular hemorrágico generalmente causa síntomas específicos (por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea clásicamente causa un dolor de cabeza intenso conocido como dolor de cabeza en trueno ) o revela evidencia de una lesión en la cabeza previa .
Los síntomas del accidente cerebrovascular generalmente comienzan repentinamente, en cuestión de segundos o minutos, y en la mayoría de los casos no progresan más. Los síntomas dependen del área del cerebro afectada. Cuanto más extensa sea el área del cerebro afectada, más funciones se perderán. Algunas formas de accidente cerebrovascular pueden causar síntomas adicionales. Por ejemplo, en la hemorragia intracraneal, el área afectada puede comprimir otras estructuras. La mayoría de las formas de accidente cerebrovascular no están asociadas con dolor de cabeza , aparte de la hemorragia subaracnoidea y la trombosis venosa cerebral y, ocasionalmente, la hemorragia intracerebral. [32]
Se han propuesto varios sistemas para aumentar el reconocimiento del accidente cerebrovascular. Diferentes hallazgos pueden predecir la presencia o ausencia de un accidente cerebrovascular en diferentes grados. La debilidad facial de aparición repentina, la deriva del brazo (es decir, si una persona, cuando se le pide que levante ambos brazos, deja involuntariamente un brazo hacia abajo) y el habla anormal son los hallazgos que con mayor probabilidad conducirán a la identificación correcta de un caso de accidente cerebrovascular, aumentando la probabilidad en 5,5 cuando al menos uno de estos está presente. De manera similar, cuando los tres están ausentes, la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular disminuye (– ratio de probabilidad de 0,39). [33] Si bien estos hallazgos no son perfectos para diagnosticar un accidente cerebrovascular, el hecho de que puedan evaluarse con relativa rapidez y facilidad los hace muy valiosos en el contexto agudo.
Un mnemotécnico para recordar las señales de advertencia de un accidente cerebrovascular es FAST (caída facial, debilidad en los brazos, dificultad para hablar y tiempo para llamar a los servicios de emergencia), [34] tal como lo recomiendan el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Asociación de Accidentes Cerebrovasculares , la organización estadounidense Stroke Association y la National Stroke Association (EE. UU.). FAST es menos fiable en el reconocimiento del accidente cerebrovascular de circulación posterior. [35] Para abordar este problema se ha propuesto el nemotécnico revisado BE FAST , que añade a la evaluación el equilibrio (problemas repentinos para mantener el equilibrio al caminar o estar de pie) y la vista (nueva aparición de visión borrosa o doble o pérdida repentina e indolora de la vista). deficiencias y mejorar aún más la detección temprana del ictus. [36] [37] Otras escalas para la detección prehospitalaria de accidentes cerebrovasculares incluyen el Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) [38] y la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), [39] en las que se basó el método FAST. [40] El uso de estas escalas está recomendado por directrices profesionales. [41]
Para las personas remitidas a la sala de emergencias , se considera importante el reconocimiento temprano del accidente cerebrovascular, ya que esto puede acelerar las pruebas de diagnóstico y los tratamientos. Para ello se recomienda un sistema de puntuación denominado ROSIER (reconocimiento de ictus en urgencias); se basa en características de la historia médica y el examen físico. [41] [42]
La pérdida del conocimiento , el dolor de cabeza y los vómitos suelen ocurrir con más frecuencia en el accidente cerebrovascular hemorrágico que en la trombosis debido al aumento de la presión intracraneal debido a la fuga de sangre que comprime el cerebro.
Si los síntomas son máximos al inicio, es más probable que la causa sea una hemorragia subaracnoidea o un accidente cerebrovascular embólico.
Si el área del cerebro afectada incluye una de las tres vías prominentes del sistema nervioso central : el tracto espinotalámico , el tracto corticoespinal y la vía de la columna dorsal-lemnisco medial , los síntomas pueden incluir:
En la mayoría de los casos, los síntomas afectan sólo a un lado del cuerpo (unilateral). Dependiendo de la parte del cerebro afectada, el defecto cerebral suele estar en el lado opuesto del cuerpo. Sin embargo, dado que estas vías también viajan por la médula espinal y cualquier lesión allí también puede producir estos síntomas, la presencia de cualquiera de estos síntomas no necesariamente indica un accidente cerebrovascular. Además de las vías del sistema nervioso central mencionadas anteriormente, el tronco del encéfalo da origen a la mayoría de los doce nervios craneales . Por lo tanto, un accidente cerebrovascular que afecta el tronco del encéfalo y el cerebro puede producir síntomas relacionados con déficits en estos nervios craneales: [ cita necesaria ]
Si la corteza cerebral está involucrada, las vías del sistema nervioso central pueden volver a verse afectadas, pero también pueden producir los siguientes síntomas:
Si el cerebelo está afectado, puede haber ataxia y esto incluye:
En los días previos a un ictus (generalmente en los 7 días anteriores, incluso el anterior), una proporción considerable de pacientes presenta un "dolor de cabeza centinela": un dolor de cabeza intenso e inusual que indica un problema. [44] Su aparición hace aconsejable buscar revisión médica y considerar la prevención contra el ictus.
En el accidente cerebrovascular trombótico, generalmente se forma un trombo [45] (coágulo de sangre) alrededor de las placas ateroscleróticas . Dado que el bloqueo de la arteria es gradual, la aparición del accidente cerebrovascular trombótico sintomático es más lenta que la del accidente cerebrovascular hemorrágico. Un trombo en sí (incluso si no bloquea completamente el vaso sanguíneo) puede provocar un accidente cerebrovascular embólico (ver más abajo) si el trombo se desprende y viaja por el torrente sanguíneo, momento en el que se denomina émbolo . Dos tipos de trombosis pueden provocar un accidente cerebrovascular:
La anemia provoca un aumento del flujo sanguíneo en el sistema circulatorio sanguíneo. Esto hace que las células endoteliales de los vasos sanguíneos expresen factores de adhesión que favorecen la coagulación de la sangre y la formación de trombos. [50] La anemia falciforme , que puede provocar que las células sanguíneas se agrupen y bloqueen los vasos sanguíneos, también puede provocar un accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en personas menores de 20 años con anemia falciforme. [51] La contaminación del aire también puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. [52]
Un accidente cerebrovascular embólico se refiere a una embolia arterial (un bloqueo de una arteria) causada por un émbolo , una partícula que viaja o desechos en el torrente sanguíneo arterial que se originan en otro lugar. Un émbolo suele ser un trombo, pero también puede ser otras sustancias, como grasa (p. ej., de la médula ósea de un hueso roto ), aire, células cancerosas o grupos de bacterias (normalmente de una endocarditis infecciosa ). [53]
Como el émbolo surge de otro lugar, la terapia local resuelve el problema sólo temporalmente. Por tanto, se debe identificar el origen del émbolo. Debido a que el bloqueo embólico tiene un inicio repentino, los síntomas suelen ser máximos al principio. Además, los síntomas pueden ser transitorios a medida que el émbolo se reabsorbe parcialmente y se mueve a una ubicación diferente o se disipa por completo.
Los émbolos suelen surgir del corazón (especialmente en la fibrilación auricular ), pero pueden originarse en cualquier otra parte del árbol arterial. En la embolia paradójica , una trombosis venosa profunda se emboliza a través de un defecto del tabique auricular o ventricular en el corazón hasta el cerebro. [53]
Las causas de accidente cerebrovascular relacionadas con el corazón se pueden distinguir entre alto y bajo riesgo: [54]
Entre aquellos que tienen una obstrucción completa de una de las arterias carótidas, el riesgo de sufrir un derrame cerebral en ese lado es aproximadamente del uno por ciento por año. [55]
Una forma especial de accidente cerebrovascular embólico es el accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada (ESUS). Este subconjunto de accidente cerebrovascular criptogénico se define como un infarto cerebral no lagunar sin estenosis arterial proximal ni fuentes cardioembólicas. Aproximadamente uno de cada seis casos de accidente cerebrovascular isquémico podría clasificarse como ESUS. [56]
La hipoperfusión cerebral es la reducción del flujo sanguíneo a todas las partes del cerebro. La reducción podría ser a una parte particular del cerebro dependiendo de la causa. Se debe más comúnmente a insuficiencia cardíaca por paro cardíaco o arritmias, o a una reducción del gasto cardíaco como resultado de un infarto de miocardio , embolia pulmonar , derrame pericárdico o hemorragia. [ cita necesaria ] La hipoxemia (bajo contenido de oxígeno en sangre) puede precipitar la hipoperfusión. Debido a que la reducción del flujo sanguíneo es global, todas las partes del cerebro pueden verse afectadas, especialmente las áreas vulnerables de "cuencas", regiones fronterizas irrigadas por las principales arterias cerebrales. Un derrame cerebral se refiere a la condición en la que el suministro de sangre a estas áreas se ve comprometido. El flujo de sangre a estas áreas no necesariamente se detiene, sino que puede disminuir hasta el punto en que puede ocurrir daño cerebral.
La trombosis del seno venoso cerebral provoca un accidente cerebrovascular debido al aumento local de la presión venosa, que excede la presión generada por las arterias. Los infartos tienen más probabilidades de sufrir una transformación hemorrágica (fuga de sangre hacia el área dañada) que otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico. [23]
Generalmente ocurre en arterias o arteriolas pequeñas y comúnmente se debe a hipertensión, [57] malformaciones vasculares intracraneales (incluidos angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas ), angiopatía amiloide cerebral o infartos en los que se ha producido hemorragia secundaria. [2] Otras causas potenciales son traumatismos, trastornos hemorrágicos , angiopatía amiloide y uso de drogas ilícitas (p. ej., anfetaminas o cocaína ). El hematoma aumenta hasta que la presión del tejido circundante limita su crecimiento, o hasta que se descomprime vaciándose en el sistema ventricular , el LCR o la superficie pial. Un tercio del sangrado intracerebral ocurre en los ventrículos del cerebro. La HIC tiene una tasa de mortalidad del 44 por ciento después de 30 días, más alta que el accidente cerebrovascular isquémico o la hemorragia subaracnoidea (que técnicamente también puede clasificarse como un tipo de accidente cerebrovascular [2] ).
Otras causas pueden incluir espasmo de una arteria. Esto puede ocurrir debido a la cocaína . [58]
El accidente cerebrovascular silencioso es un accidente cerebrovascular que no presenta ningún síntoma externo y, por lo general, las personas no saben que han sufrido un accidente cerebrovascular. A pesar de no causar síntomas identificables, el accidente cerebrovascular silencioso aún daña el cerebro y coloca a la persona en mayor riesgo de sufrir un ataque isquémico transitorio y un accidente cerebrovascular mayor en el futuro. Por el contrario, quienes han sufrido un accidente cerebrovascular grave también corren el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular silencioso. [59] En un amplio estudio realizado en 1998, se estimó que más de 11 millones de personas habían sufrido un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. Aproximadamente 770.000 de ellos fueron sintomáticos y 11 millones fueron los primeros infartos o hemorragias silenciosos en una resonancia magnética . El accidente cerebrovascular silencioso generalmente causa lesiones que se detectan mediante el uso de neuroimagen como la resonancia magnética . Se estima que el ictus silencioso ocurre a una tasa cinco veces mayor que el ictus sintomático. [60] [61] El riesgo de accidente cerebrovascular silencioso aumenta con la edad, pero también puede afectar a adultos más jóvenes y niños, especialmente aquellos con anemia aguda . [60] [62]
El accidente cerebrovascular isquémico ocurre debido a una pérdida de suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que inicia la cascada isquémica . [63] La aterosclerosis puede interrumpir el suministro de sangre al estrechar la luz de los vasos sanguíneos, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo al causar la formación de coágulos de sangre dentro del vaso o al liberar lluvias de pequeños émbolos a través de la desintegración de las placas ateroscleróticas. [64] El infarto embólico ocurre cuando los émbolos formados en otras partes del sistema circulatorio, generalmente en el corazón como consecuencia de la fibrilación auricular, o en las arterias carótidas, se desprenden, ingresan a la circulación cerebral y luego se alojan y bloquean los vasos sanguíneos del cerebro. Dado que los vasos sanguíneos del cerebro ahora están bloqueados, el cerebro pierde energía y, por lo tanto, recurre al metabolismo anaeróbico dentro de la región del tejido cerebral afectada por la isquemia. El metabolismo anaeróbico produce menos trifosfato de adenosina (ATP) pero libera un subproducto llamado ácido láctico . El ácido láctico es un irritante que potencialmente podría destruir las células, ya que es un ácido y altera el equilibrio ácido-base normal en el cerebro. El área de isquemia se denomina " penumbra isquémica ". [65] Después del evento isquémico inicial, la penumbra pasa de una remodelación del tejido caracterizada por daño a una remodelación caracterizada por la reparación. [66]
A medida que el oxígeno o la glucosa se agotan en el tejido cerebral isquémico, falla la producción de compuestos de fosfato de alta energía , como el trifosfato de adenosina (ATP), lo que provoca fallas en los procesos dependientes de energía (como el bombeo de iones) necesarios para la supervivencia de las células del tejido. Esto desencadena una serie de eventos interrelacionados que resultan en daño celular y muerte. Una de las principales causas de lesión neuronal es la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. La concentración de glutamato fuera de las células del sistema nervioso normalmente se mantiene baja mediante los llamados transportadores de captación, que funcionan con los gradientes de concentración de iones (principalmente Na + ) a través de la membrana celular. Sin embargo, el accidente cerebrovascular corta el suministro de oxígeno y glucosa que impulsa las bombas de iones que mantienen estos gradientes. Como resultado, los gradientes de iones transmembrana disminuyen y los transportadores de glutamato invierten su dirección, liberando glutamato al espacio extracelular. El glutamato actúa sobre los receptores de las células nerviosas (especialmente los receptores NMDA), produciendo un influjo de calcio que activa las enzimas que digieren las proteínas, los lípidos y el material nuclear de las células. La entrada de calcio también puede provocar el fallo de las mitocondrias , lo que puede provocar un mayor agotamiento de la energía y desencadenar la muerte celular debido a la muerte celular programada . [67]
La isquemia también induce la producción de radicales libres de oxígeno y otras especies reactivas de oxígeno . Estos reaccionan y dañan una serie de elementos celulares y extracelulares. Puede producirse daño al revestimiento de los vasos sanguíneos o al endotelio. Estos procesos son los mismos para cualquier tipo de tejido isquémico y se denominan colectivamente cascada isquémica . Sin embargo, el tejido cerebral es especialmente vulnerable a la isquemia ya que tiene poca reserva respiratoria y depende completamente del metabolismo aeróbico , a diferencia de la mayoría de los demás órganos.
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El cerebro puede compensar el flujo sanguíneo inadecuado en una sola arteria mediante el sistema colateral. Este sistema se basa en la conexión eficiente entre las arterias carótida y vertebral a través del polígono de Willis y, en menor medida, las arterias principales que irrigan los hemisferios cerebrales . Sin embargo, las variaciones en el círculo de Willis, el calibre de los vasos colaterales y las lesiones arteriales adquiridas , como la aterosclerosis, pueden alterar este mecanismo compensatorio, aumentando el riesgo de isquemia cerebral resultante de la obstrucción arterial. [68]
La extensión del daño depende de la duración y la gravedad de la isquemia. Si la isquemia persiste durante más de 5 minutos con una perfusión inferior al 5% de lo normal, algunas neuronas morirán. Sin embargo, si la isquemia es leve, el daño se producirá lentamente y puede tardar hasta 6 horas en destruir completamente el tejido cerebral. En caso de isquemia grave que dure más de 15 a 30 minutos, todo el tejido afectado morirá, provocando un infarto. La tasa de daño se ve afectada por la temperatura: la hipertermia acelera el daño y la hipotermia lo ralentiza y varios otros factores. La pronta restauración del flujo sanguíneo a los tejidos isquémicos puede reducir o revertir la lesión, especialmente si los tejidos aún no están dañados de manera irreversible. Esto es particularmente importante para las áreas moderadamente isquémicas (penumbras) que rodean áreas de isquemia grave, que aún pueden salvarse debido al flujo colateral. [68] [69] [70]
El accidente cerebrovascular hemorrágico se clasifica según su patología subyacente. Algunas causas de accidente cerebrovascular hemorrágico son hemorragia hipertensiva , rotura de aneurisma , rotura de fístula AV , transformación de un infarto isquémico previo y hemorragia inducida por fármacos . [71] Resultan en una lesión tisular al causar la compresión del tejido debido a un hematoma o hematomas en expansión. Además, la presión puede provocar una pérdida del suministro de sangre al tejido afectado con el consiguiente infarto , y la sangre liberada por una hemorragia cerebral parece tener efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral y la vasculatura . [51] [72] La inflamación contribuye a la lesión cerebral secundaria después de una hemorragia. [72]
El accidente cerebrovascular se diagnostica mediante varias técnicas: un examen neurológico (como el NIHSS ), tomografías computarizadas (la mayoría de las veces sin contraste) o resonancias magnéticas , ecografía Doppler y arteriografía . El diagnóstico del ictus en sí es clínico, con la ayuda de técnicas de imagen. Las técnicas de imagen también ayudan a determinar los subtipos y la causa del accidente cerebrovascular. Todavía no existe un análisis de sangre de uso común para el diagnóstico de un accidente cerebrovascular en sí, aunque los análisis de sangre pueden ser útiles para descubrir la causa probable del accidente cerebrovascular. [73] En personas fallecidas, una autopsia de accidente cerebrovascular puede ayudar a establecer el tiempo entre el inicio del accidente cerebrovascular y la muerte.
Un examen físico , que incluye un historial médico de los síntomas y el estado neurológico, ayuda a evaluar la ubicación y la gravedad del accidente cerebrovascular. Puede dar una puntuación estándar, por ejemplo, en la escala de accidentes cerebrovasculares del NIH .
Para diagnosticar un accidente cerebrovascular isquémico (obstrucción) en el entorno de emergencia: [74]
Para diagnosticar un accidente cerebrovascular hemorrágico en el entorno de emergencia:
Para detectar hemorragias crónicas, una resonancia magnética es más sensible. [75]
Para la evaluación de un accidente cerebrovascular estable, pueden ser útiles exploraciones de medicina nuclear, como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía computarizada por emisión de positrones (PET/CT). La SPECT documenta el flujo sanguíneo cerebral, mientras que la PET con un isótopo FDG muestra el metabolismo cerebral de la glucosa.
Es posible que las tomografías computarizadas no detecten un accidente cerebrovascular isquémico, especialmente si es pequeño, de aparición reciente, [10] o en las áreas del tronco encefálico o del cerebelo ( infarto de circulación posterior ). La resonancia magnética es mejor para detectar un infarto de circulación posterior con imágenes potenciadas en difusión . [76] Una tomografía computarizada se usa más para descartar ciertas imitaciones de accidentes cerebrovasculares y detectar sangrado. [10] La presencia de circulación colateral leptomeníngea en el cerebro se asocia con mejores resultados clínicos después del tratamiento de recanalización. [77] La capacidad de reserva cerebrovascular es otro factor que afecta el resultado del accidente cerebrovascular: es la cantidad de aumento en el flujo sanguíneo cerebral después de una estimulación intencionada del flujo sanguíneo por parte del médico, como administrando dióxido de carbono inhalado o acetazolamida intravenosa . El aumento del flujo sanguíneo se puede medir mediante exploración por TEP o ecografía Doppler transcraneal. [78] Sin embargo, en personas con obstrucción de la arteria carótida interna de un lado, la presencia de circulación colateral leptomeníngea se asocia con una capacidad de reserva cerebral reducida. [79]
Cuando se diagnostica un accidente cerebrovascular, se pueden realizar varios otros estudios para determinar la causa subyacente. Con las opciones de tratamiento y diagnóstico disponibles actualmente, es de particular importancia determinar si existe una fuente periférica de émbolos. La selección de la prueba puede variar ya que la causa del accidente cerebrovascular varía con la edad, la comorbilidad y la presentación clínica. Las siguientes son técnicas comúnmente utilizadas:
Para el accidente cerebrovascular hemorrágico, una tomografía computarizada o una resonancia magnética con contraste intravascular pueden identificar anomalías en las arterias cerebrales (como aneurismas) u otras fuentes de sangrado, y una resonancia magnética estructural si no muestra ninguna causa. Si esto tampoco identifica una razón subyacente para el sangrado, se podría realizar una angiografía cerebral invasiva , pero esto requiere acceso al torrente sanguíneo con un catéter intravascular y puede causar un derrame cerebral adicional, así como complicaciones en el sitio de inserción, por lo que esta investigación está reservada para situaciones específicas. [80] Si hay síntomas que sugieren que la hemorragia podría haber ocurrido como resultado de una trombosis venosa , se puede utilizar una venografía por tomografía computarizada o resonancia magnética para examinar las venas cerebrales. [80]
Entre las personas con accidente cerebrovascular isquémico, el diagnóstico erróneo ocurre entre el 2 y el 26% de las veces. [81] Un "camaleón del accidente cerebrovascular" (SC) es un accidente cerebrovascular que se diagnostica como otra cosa. [81] [82]
Las personas que no han sufrido un accidente cerebrovascular también pueden recibir un diagnóstico erróneo de esta afección. La administración de trombolíticos (desintegradores de coágulos) en tales casos provoca hemorragia intracerebral entre el 1 y el 2% de las veces, que es menor que la de las personas con accidente cerebrovascular. Este tratamiento innecesario aumenta los costos de atención médica. Aun así, las directrices de la AHA/ASA establecen que se prefiere iniciar el tPA intravenoso en posibles imitadores a retrasar el tratamiento para realizar pruebas adicionales. [81]
Las mujeres, los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos y los isleños del Pacífico reciben con mayor frecuencia un diagnóstico erróneo de una afección distinta al accidente cerebrovascular cuando en realidad padecen un accidente cerebrovascular. Además, los adultos menores de 44 años tienen siete veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que los adultos mayores de 75 años. Este es especialmente el caso de personas más jóvenes con infartos de circulación posterior. [81] Algunos centros médicos han utilizado resonancia magnética hiperaguda en estudios experimentales para personas que inicialmente se pensaba que tenían una probabilidad baja de sufrir un accidente cerebrovascular, y en algunas de estas personas se ha encontrado un accidente cerebrovascular que luego fue tratado con medicación trombolítica. [81]
Dada la carga de enfermedad que supone el accidente cerebrovascular, la prevención es un importante problema de salud pública . [83] La prevención primaria es menos eficaz que la prevención secundaria (a juzgar por el número necesario a tratar para prevenir un accidente cerebrovascular por año). [83] Las directrices recientes detallan la evidencia para la prevención primaria en el accidente cerebrovascular. [84] Respecto al uso de aspirina como medicamento preventivo para el accidente cerebrovascular, en personas sanas la aspirina no parece beneficiosa y por lo tanto no se recomienda, [85] pero en personas con alto riesgo cardiovascular, o aquellas que han tenido un infarto de miocardio, sí Proporciona cierta protección contra un primer golpe. [86] [87] En aquellos que han sufrido un accidente cerebrovascular anteriormente, el tratamiento con medicamentos como aspirina , clopidogrel y dipiridamol puede ser beneficioso. [86] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda no realizar pruebas de detección de estenosis de la arteria carótida en personas sin síntomas. [88]
Los factores de riesgo modificables más importantes de accidente cerebrovascular son la presión arterial alta y la fibrilación auricular, aunque el tamaño del efecto es pequeño; 833 personas deben ser tratadas durante 1 año para prevenir un derrame cerebral. [89] [90] Otros factores de riesgo modificables incluyen niveles altos de colesterol en sangre, diabetes mellitus , enfermedad renal terminal , [8] tabaquismo [91] [92] (activo y pasivo), consumo excesivo de alcohol , [93] consumo de drogas. uso, [94] falta de actividad física , obesidad , consumo de carnes rojas procesadas , [95] y dieta poco saludable. [96] Fumar sólo un cigarrillo al día aumenta el riesgo en más del 30%. [97] El consumo de alcohol podría predisponer al accidente cerebrovascular isquémico, así como a la hemorragia intracerebral y subaracnoidea a través de múltiples mecanismos (por ejemplo, a través de hipertensión, fibrilación auricular, trombocitosis de rebote y alteraciones de la agregación plaquetaria y la coagulación ). [98] Las drogas, más comúnmente anfetaminas y cocaína, pueden inducir un derrame cerebral a través del daño a los vasos sanguíneos del cerebro y la hipertensión aguda. [71] [99] La migraña con aura duplica el riesgo de que una persona sufra un accidente cerebrovascular isquémico. [100] [101] La enfermedad celíaca no tratada, independientemente de la presencia de síntomas, puede ser una causa subyacente de accidente cerebrovascular, tanto en niños como en adultos. [102] Según un estudio de la OMS de 2021, trabajar más de 55 horas a la semana aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en un 35 % y el riesgo de morir por enfermedades cardíacas en un 17 %, en comparación con una semana de 35 a 40 horas. [103]
Los niveles elevados de actividad física reducen el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en aproximadamente un 26%. [104] Faltan estudios de alta calidad que analicen los esfuerzos promocionales para mejorar los factores del estilo de vida. [105] No obstante, dada la gran cantidad de evidencia circunstancial, el mejor tratamiento médico para el accidente cerebrovascular incluye asesoramiento sobre dieta, ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol. [106] La medicación es el método más común de prevención de accidentes cerebrovasculares; La endarterectomía carotídea puede ser un método quirúrgico útil para prevenir el accidente cerebrovascular.
La presión arterial alta representa entre el 35% y el 50% del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. [107] La reducción de la presión arterial de 10 mmHg sistólica o 5 mmHg diastólica reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en ~40%. [108] Se ha demostrado de manera concluyente que reducir la presión arterial previene el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. [109] [110] Es igualmente importante en la prevención secundaria. [111] Incluso las personas mayores de 80 años y aquellas con hipertensión sistólica aislada se benefician del tratamiento antihipertensivo. [112] [113] [114] La evidencia disponible no muestra grandes diferencias en la prevención de accidentes cerebrovasculares entre los medicamentos antihipertensivos; por lo tanto, se deben considerar otros factores como la protección contra otras formas de enfermedades cardiovasculares y el costo. [115] [116] No se ha demostrado que el uso rutinario de betabloqueantes después de un accidente cerebrovascular o AIT produzca beneficios. [117]
Los niveles altos de colesterol se han asociado de manera inconsistente con el accidente cerebrovascular (isquémico). [110] [118] Se ha demostrado que las estatinas reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 15%. [119] Dado que metanálisis anteriores de otros fármacos hipolipemiantes no mostraron una disminución del riesgo, [120] las estatinas podrían ejercer su efecto a través de mecanismos distintos a sus efectos hipolipemiantes. [119]
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular de 2 a 3 veces. [ aclaración necesaria ] [ cita necesaria ] Si bien se ha demostrado que el control intensivo del azúcar en sangre reduce las complicaciones de los vasos sanguíneos pequeños, como el daño renal y el daño a la retina del ojo , no se ha demostrado que reduzca las complicaciones de los vasos sanguíneos grandes, como el accidente cerebrovascular. [121] [122]
Los anticoagulantes orales como la warfarina han sido el pilar de la prevención del accidente cerebrovascular durante más de 50 años. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la aspirina y otros antiplaquetarios son muy eficaces en la prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio. [86] Las dosis bajas de aspirina (por ejemplo, 75 a 150 mg) son tan efectivas como las dosis altas, pero tienen menos efectos secundarios; la dosis eficaz más baja sigue siendo desconocida. [123] Las tienopiridinas ( clopidogrel , ticlopidina ) pueden ser ligeramente más efectivas que la aspirina y tienen un menor riesgo de hemorragia gastrointestinal , pero son más caras. [124] Tanto la aspirina como el clopidogrel pueden ser útiles en las primeras semanas después de un accidente cerebrovascular menor o un AIT de alto riesgo. [125] El clopidogrel tiene menos efectos secundarios que la ticlopidina. [124] Se puede agregar dipiridamol al tratamiento con aspirina para proporcionar un pequeño beneficio adicional, aunque el dolor de cabeza es un efecto secundario común. [126] La aspirina en dosis bajas también es eficaz para la prevención de accidentes cerebrovasculares después de sufrir un infarto de miocardio. [87]
Las personas con fibrilación auricular tienen un riesgo del 5% anual de sufrir un accidente cerebrovascular, y este riesgo es mayor en aquellas con fibrilación auricular valvular. [127] Dependiendo del riesgo de accidente cerebrovascular, la anticoagulación con medicamentos como warfarina o aspirina es útil para la prevención con varios niveles de efectividad comparativa según el tipo de tratamiento utilizado. [128] [129]
Se ha demostrado que los anticoagulantes orales , especialmente los inhibidores de Xa ( apixaban ) y trombina ( dabigatran ), son superiores a la warfarina en la reducción del accidente cerebrovascular y tienen un riesgo de hemorragia menor o similar en pacientes con fibrilación auricular. [129] Excepto en personas con fibrilación auricular, los anticoagulantes orales no se recomiendan para la prevención de accidentes cerebrovasculares; cualquier beneficio se ve contrarrestado por el riesgo de hemorragia. [130]
Sin embargo, en la prevención primaria, los fármacos antiplaquetarios no redujeron el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero aumentaron el riesgo de hemorragia grave. [131] [132] Se necesitan más estudios para investigar un posible efecto protector de la aspirina contra el accidente cerebrovascular isquémico en mujeres. [133] [134]
La endarterectomía carotídea o la angioplastia carotídea se pueden utilizar para eliminar el estrechamiento aterosclerótico de la arteria carótida . Existe evidencia que respalda este procedimiento en casos seleccionados. [106] Se ha demostrado que la endarterectomía para una estenosis significativa es útil para prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares en aquellos que ya han tenido la afección. [135] No se ha demostrado que la colocación de stent en la arteria carótida sea igualmente útil. [136] [137] Las personas se seleccionan para la cirugía según la edad, el sexo, el grado de estenosis, el tiempo transcurrido desde los síntomas y las preferencias de la persona. [106] La cirugía es más eficaz cuando no se retrasa demasiado: el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en una persona que tiene una estenosis del 50 % o más es de hasta el 20 % después de 5 años, pero la endarterectomía reduce este riesgo a alrededor del 5 %. El número de procedimientos necesarios para curar a una persona era 5 para la cirugía temprana (dentro de las dos semanas posteriores al accidente cerebrovascular inicial), pero 125 si se retrasaba más de 12 semanas. [138] [139]
No se ha demostrado que la detección del estrechamiento de la arteria carótida sea una prueba útil en la población general. [140] Los estudios de intervención quirúrgica para la estenosis de la arteria carótida sin síntomas han demostrado solo una pequeña disminución en el riesgo de accidente cerebrovascular. [141] [142] Para que sea beneficiosa, la tasa de complicaciones de la cirugía debe mantenerse por debajo del 4%. Incluso entonces, de 100 cirugías, 5 personas se beneficiarán al evitar un accidente cerebrovascular, 3 desarrollarán un accidente cerebrovascular a pesar de la cirugía, 3 desarrollarán un accidente cerebrovascular o morirán debido a la cirugía en sí, y 89 permanecerán libres de un accidente cerebrovascular, pero también lo habrían hecho sin intervención. [106]
La nutrición, específicamente la dieta de estilo mediterráneo , tiene el potencial de reducir el riesgo de sufrir un derrame cerebral a más de la mitad. [143] No parece que la reducción de los niveles de homocisteína con ácido fólico afecte el riesgo de accidente cerebrovascular. [144] [145]
Se han hecho una serie de recomendaciones específicas para las mujeres, entre ellas tomar aspirina después de la semana 11 de embarazo si hay antecedentes de presión arterial alta crónica previa y tomar medicamentos para la presión arterial durante el embarazo si la presión arterial sistólica es superior a 150 mmHg o superior a Diastólica 100 mmHg. En aquellas que han tenido preeclampsia previamente , otros factores de riesgo deben tratarse de manera más agresiva. [146]
Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. [147] La anticoagulación puede prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente. Entre las personas con fibrilación auricular no valvular, la anticoagulación puede reducir los accidentes cerebrovasculares en un 60%, mientras que los agentes antiplaquetarios pueden reducir los accidentes cerebrovasculares en un 20%. [148] Sin embargo, un metanálisis reciente sugiere que el daño causado por la anticoagulación comenzó poco después de un accidente cerebrovascular embólico. [149] [150] El tratamiento de prevención de accidentes cerebrovasculares para la fibrilación auricular se determina según la puntuación CHA2DS2-VASc . El anticoagulante más utilizado para prevenir el accidente cerebrovascular tromboembólico en personas con fibrilación auricular no valvular es el agente oral warfarina, mientras que varios agentes más nuevos, incluido el dabigatrán, son alternativas que no requieren monitorización del tiempo de protrombina . [147]
Los anticoagulantes, cuando se usan después de un accidente cerebrovascular, no deben suspenderse para procedimientos dentales. [151]
Si los estudios muestran estenosis de la arteria carótida y la persona tiene cierto grado de función residual en el lado afectado, la endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de la estenosis) puede disminuir el riesgo de recurrencia si se realiza rápidamente después del accidente cerebrovascular.
El accidente cerebrovascular, ya sea isquémico o hemorrágico, es una emergencia que requiere atención médica inmediata. [5] [152] El tratamiento específico dependerá del tipo de accidente cerebrovascular, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la causa subyacente o la presencia de comorbilidades . [152]
La aspirina reduce el riesgo general de recurrencia en un 13% y ofrece un mayor beneficio desde el principio. [153] La terapia definitiva dentro de las primeras horas tiene como objetivo eliminar la obstrucción rompiendo el coágulo ( trombólisis ) o eliminándolo mecánicamente ( trombectomía ). La premisa filosófica que subyace a la importancia de una intervención rápida en caso de accidente cerebrovascular se resumió en ¡ El tiempo es cerebro! a principios de los años 1990. [154] Años más tarde, se ha demostrado y cuantificado la misma idea de que la rápida restauración del flujo sanguíneo cerebral da como resultado la muerte de menos células cerebrales. [155]
Un control estricto del azúcar en sangre en las primeras horas no mejora los resultados y puede causar daño. [156] La presión arterial alta tampoco suele reducirse, ya que no se ha demostrado que esto sea útil. [157] [158] La cerebrolisina , una mezcla de factores neurotróficos derivados del cerebro de cerdo que se utiliza ampliamente para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo en China, Europa del Este, Rusia, los países postsoviéticos y otros países asiáticos, no mejora los resultados ni previene la muerte y puede aumentar el riesgo de eventos adversos graves. [159] Tampoco hay evidencia de que las mezclas de péptidos similares a la cerebrolisina que se extraen del cerebro de ganado sean útiles en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. [159]
La trombólisis , como la del activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, cuando se administra dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas, produce un beneficio general del 10% con respecto a vivir sin discapacidad. [160] [161] Sin embargo, no mejora las posibilidades de supervivencia. [160] El beneficio es mayor cuanto antes se utilice. [160] Entre tres y cuatro horas y media los efectos son menos claros. [162] [163] [164] La AHA/ASA lo recomienda para ciertas personas en este período de tiempo. [165] Una revisión de 2014 encontró un aumento del 5% en el número de personas que viven sin discapacidad entre tres y seis meses; sin embargo, hubo un aumento del 2% en el riesgo de muerte a corto plazo. [161] Después de cuatro horas y media, la trombólisis empeora los resultados. [162] Estos beneficios o falta de beneficios se produjeron independientemente de la edad de la persona tratada. [166] No existe una forma confiable de determinar quién tendrá una hemorragia intracraneal después del tratamiento y quién no. [167] En aquellos con hallazgos de tejido salvable en imágenes médicas entre 4,5 horas y 9 horas o que se despiertan con un derrame cerebral, la alteplasa produce algún beneficio. [168]
Su uso está avalado por la Asociación Estadounidense del Corazón , el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia y la Academia Estadounidense de Neurología como el tratamiento recomendado para el accidente cerebrovascular agudo dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas, siempre y cuando no existan otras contraindicaciones (como valores anormales de laboratorio). , presión arterial alta o cirugía reciente). Esta posición para el tPA se basa en los hallazgos de dos estudios realizados por un grupo de investigadores [169] que mostraron que el tPA mejora las posibilidades de un buen resultado neurológico. Cuando se administra dentro de las primeras tres horas, la trombólisis mejora el resultado funcional sin afectar la mortalidad. [170] El 6,4% de las personas con un accidente cerebrovascular importante desarrollaron una hemorragia cerebral importante como complicación de la administración de tPA, por lo que parte del motivo del aumento de la mortalidad a corto plazo. [171] La Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia había declarado anteriormente que la evidencia objetiva sobre la aplicabilidad del tPA para el accidente cerebrovascular isquémico agudo era insuficiente. [172] En 2013, el Colegio Estadounidense de Medicina de Emergencia refutó esta posición, [173] reconociendo el conjunto de evidencia sobre el uso de tPA en el accidente cerebrovascular isquémico; [174] pero el debate continúa. [175] [176] Se ha descubierto que la fibrinólisis intraarterial , en la que se pasa un catéter por una arteria hasta el cerebro y se inyecta el medicamento en el lugar de la trombosis, mejora los resultados en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo. [177]
La eliminación mecánica del coágulo de sangre que causa el accidente cerebrovascular isquémico, llamada trombectomía mecánica , es un tratamiento potencial para la oclusión de una arteria grande, como la arteria cerebral media . En 2015, una revisión demostró la seguridad y eficacia de este procedimiento si se realiza dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. [178] [179] No cambió el riesgo de muerte, pero redujo la discapacidad en comparación con el uso de trombólisis intravenosa que generalmente se usa en personas evaluadas para trombectomía mecánica. [180] [181] Ciertos casos pueden beneficiarse de la trombectomía hasta 24 horas después del inicio de los síntomas. [182]
El accidente cerebrovascular que afecta grandes porciones del cerebro puede causar una inflamación cerebral significativa con una lesión cerebral secundaria en el tejido circundante. Este fenómeno se encuentra principalmente en accidentes cerebrovasculares que afectan el tejido cerebral que depende de la arteria cerebral media para el suministro de sangre y también se denomina "infarto cerebral maligno" porque conlleva un pronóstico sombrío. Se puede intentar aliviar la presión con medicamentos, pero algunos requieren hemicraniectomía , la extirpación quirúrgica temporal del cráneo de un lado de la cabeza. Esto reduce el riesgo de muerte, aunque algunas personas (que de otro modo habrían muerto) sobreviven con discapacidad. [183] [184]
Las personas con hemorragia intracerebral requieren cuidados de apoyo, incluido el control de la presión arterial, si es necesario. Se monitorea a las personas para detectar cambios en el nivel de conciencia y su nivel de azúcar en sangre y oxigenación se mantienen en niveles óptimos. Los anticoagulantes y antitrombóticos pueden empeorar el sangrado y generalmente se suspenden (y se revierten si es posible). [ cita necesaria ] Una proporción puede beneficiarse de la intervención neuroquirúrgica para extraer la sangre y tratar la causa subyacente, pero esto depende de la ubicación y el tamaño de la hemorragia, así como de los factores relacionados con el paciente, y se están realizando investigaciones en curso sobre la cuestión. en cuanto a qué personas con hemorragia intracerebral pueden beneficiarse. [185]
En la hemorragia subaracnoidea , el tratamiento temprano de los aneurismas cerebrales subyacentes puede reducir el riesgo de hemorragias adicionales. Dependiendo del sitio del aneurisma, esto puede ser mediante una cirugía que implica abrir el cráneo o por vía endovascular (a través de los vasos sanguíneos). [186]
Lo ideal es que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular sean admitidas en una "unidad de accidentes cerebrovasculares", una sala o área dedicada en un hospital atendida por enfermeras y terapeutas con experiencia en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares. Se ha demostrado que las personas ingresadas en unidades de ictus tienen mayores posibilidades de sobrevivir que las ingresadas en otros lugares del hospital, incluso si están siendo atendidas por médicos sin experiencia en ictus. [2] [187] Los cuidados de enfermería son fundamentales para mantener el cuidado de la piel , la alimentación, la hidratación, el posicionamiento y el seguimiento de los signos vitales como la temperatura, el pulso y la presión arterial. [188]
La rehabilitación de un accidente cerebrovascular es el proceso mediante el cual las personas que sufren un accidente cerebrovascular incapacitante se someten a un tratamiento para ayudarlos a regresar a la vida normal en la medida de lo posible, recuperando y reaprendiendo las habilidades de la vida cotidiana. También tiene como objetivo ayudar al sobreviviente a comprender las dificultades y adaptarse a ellas, prevenir complicaciones secundarias y educar a los miembros de la familia para que desempeñen un papel de apoyo. La rehabilitación del accidente cerebrovascular debe comenzar casi de inmediato con un enfoque multidisciplinario. El equipo de rehabilitación puede incluir médicos capacitados en medicina de rehabilitación, neurólogos , farmacéuticos clínicos , personal de enfermería, fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , logopedas y ortesistas . Algunos equipos también pueden incluir psicólogos y trabajadores sociales , ya que al menos un tercio de las personas afectadas manifiesta depresión post-ictus . Se pueden utilizar instrumentos validados, como la escala de Barthel, para evaluar la probabilidad de que una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular pueda arreglárselas en casa con o sin apoyo después del alta hospitalaria. [189]
La rehabilitación del accidente cerebrovascular debe iniciarse lo más rápido posible y puede durar desde unos pocos días hasta más de un año. La mayor parte del retorno de la función se observa en los primeros meses, y luego la mejora disminuye con la "ventana" que las unidades de rehabilitación estatales de EE. UU. y otras consideran oficialmente cerrada después de seis meses, con pocas posibilidades de mejoras adicionales. [ cita médica necesaria ] Sin embargo, algunas personas han informado que continúan mejorando durante años, recuperando y fortaleciendo habilidades como escribir, caminar, correr y hablar. [ cita médica necesaria ] Los ejercicios de rehabilitación diarios deben seguir siendo parte de la rutina diaria de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. La recuperación completa es inusual pero no imposible y la mayoría de las personas mejorarán hasta cierto punto: se sabe que una dieta adecuada y el ejercicio ayudan al cerebro a recuperarse.
El conjunto actual de evidencia incierta sobre la eficacia de la rehabilitación cognitiva para reducir los efectos incapacitantes de la negligencia y aumentar la independencia aún no se ha demostrado. [190] Sin embargo, existe evidencia limitada de que la rehabilitación cognitiva puede tener un efecto beneficioso inmediato en las pruebas de negligencia. [190] En general, ningún enfoque de rehabilitación puede estar respaldado por evidencia de negligencia espacial.
El conjunto actual de evidencia no está claro si el uso de la rehabilitación puede mejorar las habilidades de conducción en carretera después de un accidente cerebrovascular. [191] Existe evidencia limitada de que el entrenamiento en un simulador de conducción mejorará el rendimiento en el reconocimiento de señales de tráfico después del entrenamiento. [191] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad, ya que se necesita más investigación con un gran número de participantes.
Según evidencia de baja calidad, actualmente no está claro si el yoga tiene un beneficio significativo para la rehabilitación del accidente cerebrovascular en las medidas de calidad de vida, equilibrio, fuerza, resistencia, dolor y puntuaciones de discapacidad. [192] El yoga puede reducir la ansiedad y podría incluirse como parte de la rehabilitación del accidente cerebrovascular centrada en el paciente. [192] Se necesitan más investigaciones para evaluar los beneficios y la seguridad del yoga en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.
La evidencia de baja calidad sugiere que la observación de la acción (un tipo de fisioterapia destinada a mejorar la plasticidad neuronal a través del sistema de neuronas espejo) puede tener algún beneficio y no tiene efectos adversos significativos; sin embargo, este beneficio puede no ser clínicamente significativo y será necesario realizar más investigaciones. es sugerido. [193]
El conjunto actual de evidencia científica no está claro sobre la eficacia de la rehabilitación cognitiva para los déficits de atención en pacientes después de un accidente cerebrovascular. [194] Si bien puede haber un efecto inmediato después del tratamiento sobre la atención, los hallazgos se basan en una calidad baja a moderada y en un número pequeño de estudios. [194] Se necesitan más investigaciones para evaluar si el efecto puede mantenerse en las tareas cotidianas que requieren atención.
La evidencia más reciente respalda los beneficios a corto plazo de las imágenes motoras (IM) sobre la velocidad al caminar en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, en comparación con otras terapias. [195] El IM no mejora la función motora después de un accidente cerebrovascular y no parece causar eventos adversos significativos. [195] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad, ya que se necesita más investigación para estimar el efecto del IM sobre la resistencia al caminar y la dependencia de la asistencia personal.
La fisioterapia y la terapia ocupacional tienen áreas de especialización superpuestas; sin embargo, la fisioterapia se centra en el rango de movimiento y la fuerza de las articulaciones mediante la realización de ejercicios y el reaprendizaje de tareas funcionales como la movilidad en la cama, la transferencia, la caminata y otras funciones motoras gruesas. Los fisioterapeutas también pueden trabajar con personas que han sufrido un accidente cerebrovascular para mejorar la conciencia y el uso del lado hemipléjico . La rehabilitación implica trabajar en la capacidad de producir movimientos fuertes o la capacidad de realizar tareas utilizando patrones normales. El énfasis suele concentrarse en las tareas funcionales y los objetivos de las personas. Un ejemplo que emplean los fisioterapeutas para promover el aprendizaje motor implica la terapia de movimiento inducido por restricciones . A través de la práctica continua, la persona vuelve a aprender a utilizar y adaptar el miembro hemipléjico durante las actividades funcionales para crear cambios permanentes y duraderos. [196] La fisioterapia es eficaz para la recuperación de la función y la movilidad después de un accidente cerebrovascular. [197] La terapia ocupacional participa en la capacitación para ayudar a reaprender las actividades cotidianas conocidas como actividades de la vida diaria (AVD), como comer, beber, vestirse, bañarse, cocinar, leer y escribir , e ir al baño. Los enfoques para ayudar a las personas con incontinencia urinaria incluyen fisioterapia, terapia cognitiva e intervenciones especializadas con profesionales médicos experimentados; sin embargo, no está claro qué tan efectivos son estos enfoques para mejorar la incontinencia urinaria después de un accidente cerebrovascular. [198]
El tratamiento de la espasticidad relacionada con un accidente cerebrovascular a menudo implica movilizaciones tempranas, comúnmente realizadas por un fisioterapeuta, combinadas con elongación de los músculos espásticos y estiramientos sostenidos en varias posiciones diferentes. [43] Obtener una mejora inicial en el rango de movimiento a menudo se logra mediante patrones de rotación rítmicos asociados con la extremidad afectada. [43] Una vez que el terapeuta haya logrado el rango completo, la extremidad debe colocarse en posiciones alargadas para evitar más contracturas, rotura de la piel y desuso de la extremidad con el uso de férulas u otras herramientas para estabilizar la articulación. [43] Las envolturas o bolsas de hielo frías pueden aliviar brevemente la espasticidad al reducir temporalmente las tasas de activación neuronal. [43] También se ha utilizado con cierto éxito la estimulación eléctrica de los músculos antagonistas o las vibraciones. [43] A veces se sugiere fisioterapia para las personas que experimentan disfunción sexual después de un accidente cerebrovascular. [199]
Dado que la prevalencia de problemas de visión aumenta con la edad en pacientes con accidente cerebrovascular, el efecto general de las intervenciones para los problemas visuales relacionados con la edad es actualmente incierto. Tampoco es seguro si las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular responden de manera diferente a la población general al tratar los problemas oculares. [200] Se necesita más investigación en esta área ya que la evidencia actual es de muy baja calidad.
La terapia del habla y el lenguaje es apropiada para personas con trastornos de la producción del habla: disartria [201] y apraxia del habla , [202] afasia , [203] deficiencias cognitivas y de comunicación y problemas para tragar .
La terapia del habla y el lenguaje para la afasia después de un accidente cerebrovascular mejora la comunicación funcional, la lectura, la escritura y el lenguaje expresivo. La terapia del habla y el lenguaje que es de mayor intensidad, dosis más altas o se proporciona durante un período prolongado conduce a una comunicación funcional significativamente mejor, pero las personas podrían tener más probabilidades de abandonar el tratamiento de alta intensidad (hasta 15 horas por semana). [204] Es necesario un total de 20 a 50 horas de terapia del habla y del lenguaje para una mejor recuperación. La mayor mejora se produce cuando se proporcionan de 2 a 5 horas de terapia cada semana durante 4 a 5 días. La recuperación mejora aún más cuando, además de la terapia, las personas practican tareas en casa. [205] [206] La terapia del habla y el lenguaje también es efectiva si se imparte en línea a través de video o por un miembro de la familia que ha sido capacitado por un terapeuta profesional. [205] [206]
La recuperación con terapia para la afasia también depende de lo reciente del accidente cerebrovascular y de la edad de la persona. Recibir terapia dentro de un mes después del accidente cerebrovascular conduce a mayores mejoras. 3 o 6 meses después del accidente cerebrovascular se necesitará más terapia, pero los síntomas aún pueden mejorar. Las personas con afasia menores de 55 años tienen más probabilidades de mejorar, pero las personas mayores de 75 años aún pueden mejorar con terapia. [207] [208]
Las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular pueden tener problemas particulares, como disfagia , que puede hacer que el material ingerido pase a los pulmones y cause neumonía por aspiración . La afección puede mejorar con el tiempo, pero mientras tanto, se puede insertar una sonda nasogástrica , lo que permite administrar alimentos líquidos directamente en el estómago. Si aún se considera que tragar no es seguro, se pasa una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y esto puede permanecer indefinidamente. La terapia de deglución ha tenido resultados mixtos a partir de 2018. [209]
A menudo, la tecnología de asistencia, como sillas de ruedas , andadores y bastones, puede resultar beneficiosa. Muchos problemas de movilidad pueden mejorarse mediante el uso de ortesis de tobillo y pie . [210]
El accidente cerebrovascular también puede reducir el estado físico general de las personas. [211] Una aptitud física reducida puede reducir la capacidad de rehabilitación y la salud general. [212] Los ejercicios físicos como parte de un programa de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular parecen seguros. [211] El entrenamiento cardiorrespiratorio que implica caminar en rehabilitación puede mejorar la velocidad, la tolerancia y la independencia al caminar, y puede mejorar el equilibrio. [211] No hay datos adecuados a largo plazo sobre los efectos del ejercicio y el entrenamiento sobre la muerte, la dependencia y la discapacidad después de un accidente cerebrovascular. [211] Las áreas futuras de investigación pueden concentrarse en la prescripción óptima de ejercicio y los beneficios del ejercicio para la salud a largo plazo. También se puede estudiar más a fondo el efecto del entrenamiento físico sobre la cognición.
La capacidad de caminar de forma independiente en su comunidad, en interiores o exteriores, es importante después de un accidente cerebrovascular. Aunque no se han informado efectos negativos, no está claro si los resultados pueden mejorar con estos programas de caminata en comparación con el tratamiento habitual. [213]
Algunos métodos terapéuticos actuales y futuros incluyen el uso de realidad virtual y videojuegos para la rehabilitación. Estas formas de rehabilitación ofrecen potencial para motivar a las personas a realizar tareas terapéuticas específicas que muchas otras formas no realizan. [214] Si bien la realidad virtual y los videojuegos interactivos no son más efectivos que la terapia convencional para mejorar la función de las extremidades superiores, cuando se usan junto con la atención habitual, estos enfoques pueden mejorar la función de las extremidades superiores y la función de las AVD. [215] No hay datos adecuados sobre el efecto de la realidad virtual y los videojuegos interactivos en la velocidad de la marcha, el equilibrio, la participación y la calidad de vida. [215] Muchas clínicas y hospitales están adoptando el uso de estos dispositivos disponibles en el mercado para ejercicio, interacción social y rehabilitación porque son asequibles, accesibles y pueden usarse en la clínica y en el hogar. [214]
La terapia con espejo se asocia con una mejor función motora de la extremidad superior en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. [216]
Otros métodos de rehabilitación no invasivos utilizados para mejorar la fisioterapia de la función motora en personas que se recuperan de un accidente cerebrovascular incluyen la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal de corriente directa . [217] y terapias robóticas . [218] La terapia de movimiento inducido por restricciones (CIMT), la práctica mental, la terapia con espejos, las intervenciones para el deterioro sensorial, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitivas pueden ser eficaces para mejorar la función de las extremidades superiores. Sin embargo, se necesita más investigación primaria, específicamente sobre CIMT, práctica mental, terapia de espejo y realidad virtual. [219]
Los estudios clínicos confirman la importancia de las ortesis en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. [220] [221] [222] La órtesis apoya las aplicaciones terapéuticas y también ayuda a movilizar al paciente en una etapa temprana. Con la ayuda de una órtesis se puede volver a aprender a estar de pie y a caminar de forma fisiológica, y se pueden prevenir las consecuencias tardías para la salud causadas por un patrón de marcha incorrecto. Por lo tanto, se puede utilizar un tratamiento con una órtesis como apoyo a la terapia.
El accidente cerebrovascular puede afectar la capacidad de vivir de forma independiente y con calidad. Los programas de autocuidado son una capacitación especial que educa a los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular sobre el accidente cerebrovascular y sus consecuencias, les ayuda a adquirir habilidades para afrontar sus desafíos y les ayuda a establecer y alcanzar sus propios objetivos durante su proceso de recuperación. Estos programas están diseñados para el público objetivo y están dirigidos por alguien capacitado y experto en accidentes cerebrovasculares y sus consecuencias (generalmente profesionales, pero también sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y pares). Una revisión de 2016 informó que estos programas mejoran la calidad de vida después de un accidente cerebrovascular, sin efectos negativos. Las personas con accidente cerebrovascular se sintieron más empoderadas, felices y satisfechas con la vida después de participar en esta capacitación. [223]
La discapacidad afecta al 75% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular lo suficiente como para disminuir su capacidad para trabajar. [224] El accidente cerebrovascular puede afectar a las personas física, mental, emocionalmente o una combinación de las tres. Los resultados del accidente cerebrovascular varían ampliamente según el tamaño y la ubicación de la lesión. [225]
Algunas de las discapacidades físicas que pueden resultar de un derrame cerebral incluyen debilidad muscular, entumecimiento, llagas por presión , neumonía , incontinencia , apraxia (incapacidad para realizar movimientos aprendidos), dificultades para realizar las actividades diarias , pérdida del apetito, pérdida del habla , pérdida de la visión y dolor . Si el accidente cerebrovascular es lo suficientemente grave o en un lugar determinado, como partes del tronco encefálico, puede producirse coma o muerte. Hasta el 10% de las personas que sufren un accidente cerebrovascular desarrollan convulsiones , más comúnmente en la semana posterior al evento; la gravedad del accidente cerebrovascular aumenta la probabilidad de sufrir una convulsión. [226] [227] Se estima que el 15% de las personas experimentan incontinencia urinaria durante más de un año después de un accidente cerebrovascular. [198] El 50% de las personas tienen una disminución de la función sexual ( disfunción sexual ) después de un accidente cerebrovascular. [199]
Las disfunciones emocionales y mentales corresponden a áreas del cerebro que han sido dañadas. Los problemas emocionales después de un accidente cerebrovascular pueden deberse a un daño directo a los centros emocionales del cerebro o a la frustración y la dificultad para adaptarse a nuevas limitaciones. Las dificultades emocionales posteriores a un accidente cerebrovascular incluyen ansiedad , ataques de pánico , afecto plano (incapacidad para expresar emociones), manía , apatía y psicosis . Otras dificultades pueden incluir una disminución de la capacidad para comunicar emociones a través de la expresión facial, el lenguaje corporal y la voz. [228]
La alteración de la identidad propia, las relaciones con los demás y el bienestar emocional puede tener consecuencias sociales después de un accidente cerebrovascular debido a la falta de capacidad para comunicarse. A muchas personas que experimentan problemas de comunicación después de un accidente cerebrovascular les resulta más difícil afrontar los problemas sociales que los problemas físicos. Aspectos más amplios de la atención deben abordar el impacto emocional que tiene la discapacidad del habla en quienes experimentan dificultades con el habla después de un accidente cerebrovascular. [201] Quienes sufren un accidente cerebrovascular corren el riesgo de sufrir parálisis , lo que podría provocar una imagen corporal alterada que también puede provocar otros problemas sociales. [229]
Entre el 30 y el 50% de los supervivientes de un ictus desarrollan depresión post-ictus, que se caracteriza por letargo, irritabilidad, alteraciones del sueño , baja autoestima y retraimiento. [230] La depresión puede reducir la motivación y empeorar el resultado, pero puede tratarse con apoyo social y familiar, psicoterapia y, en casos graves, antidepresivos . Las sesiones de psicoterapia pueden tener un pequeño efecto en la mejora del estado de ánimo y la prevención de la depresión después de un accidente cerebrovascular. [231] Los medicamentos antidepresivos pueden ser útiles para tratar la depresión después de un accidente cerebrovascular, pero están asociados con eventos adversos gastrointestinales y del sistema nervioso central. [231]
La labilidad emocional , otra consecuencia del accidente cerebrovascular, hace que la persona cambie rápidamente entre altibajos emocionales y exprese emociones de manera inapropiada, por ejemplo con un exceso de risa o llanto con poca o ninguna provocación. Si bien estas expresiones de emoción suelen corresponder a las emociones reales de la persona, una forma más grave de labilidad emocional hace que la persona afectada ría y llore patológicamente, sin tener en cuenta el contexto o la emoción. [224] Algunas personas muestran lo contrario de lo que sienten, por ejemplo llorando cuando están felices. [232] La labilidad emocional ocurre en aproximadamente el 20% de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Las personas con un derrame cerebral en el hemisferio derecho tienen más probabilidades de tener problemas de empatía, lo que puede dificultar la comunicación. [233]
Los déficits cognitivos resultantes del accidente cerebrovascular incluyen trastornos de la percepción, afasia , [234] demencia , [235] [236] y problemas de atención [237] y memoria. [238] Los supervivientes de un accidente cerebrovascular pueden desconocer sus propias discapacidades, una condición llamada anosognosia . En una condición llamada negligencia hemisespacial , la persona afectada es incapaz de atender a cualquier cosa en el lado del espacio opuesto al hemisferio dañado. El resultado cognitivo y psicológico después del accidente cerebrovascular puede verse afectado por la edad a la que ocurrió el accidente cerebrovascular, el funcionamiento intelectual inicial antes del accidente cerebrovascular, los antecedentes psiquiátricos y si existe una patología cerebral preexistente. [239]
El accidente cerebrovascular fue la segunda causa de muerte más frecuente en todo el mundo en 2011, y representó 6,2 millones de muertes (~11% del total). [241] Aproximadamente 17 millones de personas sufrieron un accidente cerebrovascular en 2010 y 33 millones de personas habían sufrido un accidente cerebrovascular anteriormente y todavía estaban vivas. [18] Entre 1990 y 2010, la incidencia de accidentes cerebrovasculares disminuyó aproximadamente un 10% en el mundo desarrollado y aumentó un 10% en el mundo en desarrollo. [18] En general, dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en personas mayores de 65 años. [18] Los habitantes del sur de Asia tienen un riesgo particularmente alto de sufrir un accidente cerebrovascular y representan el 40% de las muertes por accidente cerebrovascular en todo el mundo. [242] La incidencia del ictus isquémico es diez veces más frecuente que la del ictus hemorrágico. [243]
Está clasificado después de las enfermedades cardíacas y antes del cáncer. [2] En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad y recientemente disminuyó del tercer lugar al cuarto lugar entre las principales causas de muerte. [244] Se han observado disparidades geográficas en la incidencia de accidentes cerebrovasculares, incluida la existencia de un " cinturón de accidentes cerebrovasculares " en el sureste de los Estados Unidos , pero no se han explicado las causas de estas disparidades.
El riesgo de sufrir un ictus aumenta exponencialmente a partir de los 30 años y la causa varía según la edad. [245] La edad avanzada es uno de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular más importantes. El 95 % de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas de 45 años o más, y dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 65 años. [51] [230]
El riesgo de que una persona muera si sufre un derrame cerebral también aumenta con la edad. Sin embargo, el accidente cerebrovascular puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la niñez. [ cita necesaria ]
Los miembros de la familia pueden tener una tendencia genética a sufrir un accidente cerebrovascular o compartir un estilo de vida que contribuya al accidente cerebrovascular. Los niveles más altos de factor de Von Willebrand son más comunes entre las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico por primera vez. [246] Los resultados de este estudio encontraron que el único factor genético significativo era el tipo de sangre de la persona . Haber sufrido un derrame cerebral en el pasado aumenta en gran medida el riesgo de sufrir un derrame cerebral en el futuro.
Los hombres tienen un 25% más de probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que las mujeres, [51] sin embargo, el 60% de las muertes por accidente cerebrovascular ocurren en mujeres. [232] Dado que las mujeres viven más tiempo, en promedio son mayores cuando sufren un derrame cerebral y, por lo tanto, mueren con mayor frecuencia. [51] Algunos factores de riesgo de accidente cerebrovascular se aplican sólo a las mujeres. Entre ellos, los principales son el embarazo, el parto, la menopausia y su tratamiento ( TRH ).
Se han informado episodios de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular familiar desde el segundo milenio a. C. en adelante en la antigua Mesopotamia y Persia. [247] Hipócrates (460 a 370 a. C.) fue el primero en describir el fenómeno de la parálisis repentina que a menudo se asocia con la isquemia . La apoplejía , de la palabra griega que significa "golpeado con violencia", apareció por primera vez en los escritos hipocráticos para describir este fenómeno. [248] [249] La palabra accidente cerebrovascular se utilizó como sinónimo de ataque de apoplejía ya en 1599, [250] y es una traducción bastante literal del término griego. El término ictus apopléjico es un término arcaico e inespecífico para referirse a un accidente cerebrovascular acompañado de hemorragia o ictus hemorrágico. [251] Martín Lutero fue descrito con un ataque de apoplejía que lo privó de su discurso poco antes de su muerte en 1546. [252]
En 1658, en su Apoplexia , Johann Jacob Wepfer (1620-1695) identificó la causa del accidente cerebrovascular hemorrágico cuando sugirió que las personas que habían muerto de apoplejía tenían sangrado en el cerebro. [51] [248] Wepfer también identificó las arterias principales que irrigan el cerebro, las arterias vertebrales y carótidas , e identificó la causa de un tipo de accidente cerebrovascular isquémico conocido como infarto cerebral cuando sugirió que la apoplejía podría ser causada por un bloqueo de esas arterias. vasos. [51] Rudolf Virchow describió por primera vez el mecanismo del tromboembolismo como un factor importante. [253]
El término accidente cerebrovascular se introdujo en 1927, reflejando una "creciente conciencia y aceptación de las teorías vasculares y (...) el reconocimiento de las consecuencias de una interrupción repentina en el suministro vascular del cerebro". [254] Actualmente, varios libros de texto de neurología desaconsejan su uso, argumentando que la connotación de casualidad que conlleva la palabra accidente no resalta suficientemente la modificabilidad de los factores de riesgo subyacentes. [255] [256] [257] La agresión cerebrovascular se puede utilizar indistintamente. [258]
El término ataque cerebral se introdujo para subrayar la naturaleza aguda del accidente cerebrovascular según la American Stroke Association , [258] que ha utilizado el término desde 1990, [259] y se utiliza coloquialmente para referirse tanto al accidente cerebrovascular isquémico como al hemorrágico. . [260]
En 2017, la angioplastia y los stents estaban bajo investigación clínica preliminar para determinar las posibles ventajas terapéuticas de estos procedimientos en comparación con la terapia con estatinas , antitrombóticos o antihipertensivos . [261]
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: bot: estado de la URL original desconocido ( enlace ){{cite report}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de marzo de 2024 ( enlace )Entre 3 y 4,5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, el t-PA aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática, pero el efecto sobre los resultados funcionales es inconsistente[ se necesita verificación ]
