En los Estados Unidos , los beneficios esenciales de salud ( EHB , por sus siglas en inglés) son un conjunto de diez beneficios, definidos en la Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) de 2010, que deben estar cubiertos por planes y seguros de salud adquiridos individualmente en mercados de grupos pequeños, tanto dentro como fuera de los mercados de seguros de salud . Los planes de salud para grupos grandes, los planes ERISA autoasegurados y los acuerdos de bienestar multipatronal regidos por ERISA que no están sujetos a la ley de seguros estatal están exentos del requisito. [1] : 3
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) estableció las siguientes diez categorías de beneficios de salud esenciales, [2] [3] [4] en la Sección 1302(b)(1) de la ACA, codificada en 42 USC § 18022(b): [5]
Los planes de seguro de salud deben cubrir estos beneficios, es decir, deben limitar el gasto de bolsillo de las personas y no deben limitar la cobertura anual y de por vida. [6]
Los beneficios esenciales de salud son un estándar federal mínimo y "los estados pueden exigir que los planes de salud calificados vendidos en las bolsas de seguros de salud estatales también cubran los beneficios obligatorios del estado". [1] : 3 La ley otorga "considerable discreción" al Secretario de Salud y Servicios Humanos para determinar, mediante reglamentación, qué servicios específicos dentro de estas clases son esenciales. Sin embargo, la Ley proporciona ciertos parámetros para que el secretario los considere. El secretario (1) debe "garantizar que dichos beneficios esenciales de salud reflejen un equilibrio apropiado entre las categorías... de modo que los beneficios no se ponderen indebidamente hacia ninguna categoría"; (2) no puede "tomar decisiones de cobertura, determinar tasas de reembolso, establecer programas de incentivos o diseñar beneficios de manera que discriminen a las personas debido a su edad, discapacidad o expectativa de vida"; (3) debe tener en cuenta "las necesidades de atención médica de diversos segmentos de la población, incluidas las mujeres, los niños, las personas con discapacidades y otros grupos"; y (4) debe garantizar que los beneficios esenciales "no puedan ser negados a personas contra su voluntad por motivos de edad, expectativa de vida o discapacidad presente o prevista, grado de dependencia médica o calidad de vida". [1] : 3–4
Según un informe del Commonwealth Fund de 2011:
En la actualidad, las normas federales para 2014 y 2015 no establecen un paquete único y uniforme de servicios de salud a nivel nacional. En cambio, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) dio a los estados la discreción para determinar los beneficios específicos que consideren esenciales. Este enfoque fue bien recibido por muchos funcionarios estatales, que valoraron la oportunidad de adaptar los estándares de beneficios para reflejar las prioridades estatales, y por las aseguradoras, que conservaron un mayor control sobre el diseño de los beneficios. Sin embargo, los grupos que representan a los consumidores y proveedores se mostraron menos partidarios y expresaron su preocupación por el hecho de que el grado de flexibilidad que se encuentra en las normas socava la promesa de la ley de una cobertura coherente y significativa. [7]
La cobertura de los beneficios esenciales de salud fue requerida por primera vez por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 (PPACA o ACA), que fue una pieza importante de la legislación de reforma de la atención médica . [8] Las disposiciones EHB de la ACA fueron una enmienda a la Ley del Servicio de Salud Pública . [9] Lavarreda, director de estudios de seguros de salud para el Centro de Investigación de Políticas de Salud de la UCLA , explicó que antes de la aprobación de la ACA, el sector de seguros de salud de EE. UU. experimentó "una carrera hacia el abismo , con las aseguradoras reduciendo los beneficios para reducir las primas". [8] El establecimiento de los beneficios esenciales de salud "estableció un estándar para los seguros. Cualquier cosa por debajo de eso no es un verdadero seguro de salud". [8] El requisito de EHB entró en vigencia el 1 de enero de 2014. [8]
La revisión y derogación de la cobertura de los beneficios de salud esenciales se propuso en la parte republicana de la Ley de Atención Médica Estadounidense de 2017. [ 10] Los miembros del Caucus de Libertad de la Cámara presionaron durante la discusión legislativa con el presidente de la Cámara, Paul Ryan, para eliminar los EHB como condición para la aprobación del proyecto de ley AHCA. [11]
Los beneficios esenciales de salud no deben confundirse con la cobertura esencial mínima ( MEC ). La MEC es la cantidad mínima de cobertura que una persona debe tener para cumplir con el mandato de seguro de salud individual , mientras que los EHB son un conjunto de beneficios que deben ofrecer los planes de salud calificados (QHP). [12] La MEC es un umbral bajo; muchas formas de cobertura que no brindan beneficios de salud esenciales se consideran, no obstante, cobertura esencial mínima. [12]