La paracentesis (del griego κεντάω, "perforar") es una forma de procedimiento de muestreo de fluidos corporales , generalmente referido a la peritoneocentesis (también llamada laparocentesis o paracentesis abdominal ) en la que se perfora la cavidad peritoneal con una aguja para tomar una muestra de líquido peritoneal . [1] [2]
El procedimiento se utiliza para extraer líquido de la cavidad peritoneal, en particular si no se puede lograr con medicamentos. La indicación más común es la ascitis que se desarrolla en personas con cirrosis .
Se utiliza por varias razones: [3]
El procedimiento suele realizarse en el consultorio de un médico o en una clínica ambulatoria. En manos de un experto, suele ser muy seguro, [4] aunque existe un pequeño riesgo de infección, sangrado excesivo o perforación de un asa intestinal. Estos dos últimos riesgos se pueden minimizar en gran medida con el uso de guía ecográfica. [4] [5]
El uso de la ecografía se ha convertido en el estándar de atención al preparar a un paciente para la paracentesis. La confirmación de un derrame ascítico reduce los riesgos asociados con una punción seca o ciega del abdomen. Los puntos de referencia anatómicos, como el abordaje de la línea media alba , se usaban tradicionalmente como puntos de referencia para la inserción de la aguja. Los transductores de ultrasonidos de matriz en fase o curvilíneos se usan típicamente en el ámbito hospitalario y ambulatorio para identificar ascitis en la cavidad abdominal. El líquido dentro de la cavidad abdominal aparece hipoecoico o anecoico (negro) en la ecografía. La bolsa de Morison (receso hepatorrenal) es una ubicación de inicio común de acuerdo con el examen de ultrasonido FAST ( evaluación enfocada con sonografía para traumatismos ). La acumulación de líquido puede ocurrir en varios lugares diferentes y puede ser difícil de encontrar, especialmente si el paciente solo presenta un pequeño volumen de ascitis. La medición de la cantidad de líquido dentro de la cavidad abdominal no es necesaria o muy exitosa. La identificación de suficiente líquido dentro de la cavidad abdominal para el análisis de líquidos o para lograr un beneficio terapéutico es todo lo que se requiere para proceder a la paracentesis. La guía ecográfica de la paracentesis también se puede utilizar como medida de seguridad adicional para garantizar que la aguja permanezca dentro del líquido ascítico y evitar vasos importantes dentro de la cavidad abdominal. [5]
Se le pide al paciente que orine antes del procedimiento; alternativamente, se utiliza una sonda de Foley para vaciar la vejiga. El paciente se coloca en la cama con la cabeza elevada a 45-60 grados para permitir que el líquido se acumule en el abdomen inferior. Después de limpiar el costado del abdomen con una solución antiséptica, el médico adormece una pequeña zona de piel e inserta una aguja de gran calibre con una funda de plástico de 2 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) de longitud para alcanzar el líquido peritoneal (ascítico). Se retira la aguja, dejando la funda de plástico para permitir el drenaje del líquido. El líquido se drena por gravedad, con una jeringa o mediante la conexión a una botella de vacío. Se pueden drenar varios litros de líquido durante el procedimiento; sin embargo, si se deben drenar más de dos litros, generalmente se hará en el transcurso de varios tratamientos. [6] Una vez que se completa el nivel deseado de drenaje, se retira la funda de plástico y se venda el sitio de punción. [6] La funda de plástico se puede dejar en su lugar con una válvula de control de flujo y un vendaje protector si se prevé que serán necesarios tratamientos adicionales. [6]
Si el drenaje de líquido en la ascitis cirrótica es superior a 5 litros, los pacientes pueden recibir albúmina sérica intravenosa (albúmina al 25 %, 8 g/L) para prevenir la hipotensión (presión arterial baja). [7] Ha habido debate sobre si la administración de albúmina confiere beneficio, pero un metanálisis reciente de 2016 concluyó que puede reducir significativamente la mortalidad después de una paracentesis de gran volumen. [8] Sin embargo, para cada punto final investigado, si bien la albúmina fue favorable en comparación con otros agentes (p. ej., expansores plasmáticos, vasoconstrictores), estos no fueron estadísticamente significativos y el metanálisis estuvo limitado por la calidad de los estudios (dos de los cuales, de hecho, no eran adecuados) incluidos en él. [8]
El procedimiento generalmente no es doloroso y no requiere sedación . El paciente suele recibir el alta varias horas después de la observación posterior al procedimiento, siempre que la presión arterial sea normal y el paciente no experimente mareos. [1] [9] [10]
Se sabe que la paracentesis es un procedimiento seguro cuando el líquido ascítico es fácilmente visible, por lo que las complicaciones suelen ser poco frecuentes. Las posibles complicaciones posteriores o durante el procedimiento incluyen infección, sangrado, pérdida de líquido ascítico o perforación intestinal . [7] [5] De estas, la más preocupante en el contexto inmediato es el sangrado dentro de la cavidad peritoneal. [11]
La técnica de z-tracking ha tenido particular importancia en la realización de paracentesis. Un z-track es una técnica que permite disminuir la fuga de líquido ascítico después de la paracentesis al desplazar los recorridos de la aguja con respecto a la epidermis y el peritoneo . [6]
El gradiente de albúmina sérica-ascitis puede ayudar a determinar la causa de la ascitis. [7]
El color del líquido ascítico también puede ser útil en el análisis. El líquido sanguíneo puede indicar un traumatismo o una neoplasia maligna . Un líquido de aspecto lechoso puede indicar un linfoma o una ascitis peritoneal maligna. Un líquido turbio o turbio puede indicar una posible infección o inflamación dentro de la cavidad peritoneal. Un líquido de color pajizo o amarillo claro indica causas más benignas y de aspecto plasmático de ascitis peritoneal. [3]
El recuento de glóbulos blancos en la ascitis puede ayudar a determinar si la ascitis está infectada. Un recuento de 250 neutrófilos por ml o más se considera diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea. Se pueden tomar cultivos del líquido, pero el rendimiento es de aproximadamente el 40% (72-90% si se utilizan frascos de hemocultivo ). Los antibióticos empíricos se inician típicamente cuando hay una alta sospecha de peritonitis bacteriana espontánea . Una cefalosporina de tercera generación se inicia típicamente en estos casos para cubrir los organismos más comunes, E. coli y Klebsiella , en la PBE. [7]
Las anomalías hematológicas leves no aumentan el riesgo de sangrado. [12] [7] El riesgo de sangrado puede aumentar si: [13]
La contraindicación absoluta es el abdomen agudo que requiere cirugía.
Las contraindicaciones relativas son: [6]
