La gestión de casos es una técnica de atención gestionada dentro del sistema de cobertura de atención médica de los Estados Unidos . Implica un sistema integrado que gestiona la prestación de servicios de atención médica integrales para los pacientes inscritos. [1] Los administradores de casos se emplean en casi todos los aspectos de la atención médica y emplean diferentes enfoques en el control de las acciones clínicas. [1]
La Asociación Estadounidense de Gestión de Casos (ACMA), una asociación sin fines de lucro dedicada al apoyo y desarrollo de la profesión de gestión de casos a través de foros educativos, oportunidades de networking, defensa legislativa y el establecimiento de los Estándares de Práctica de la industria, [2] define la gestión de casos como: [3]
un proceso colaborativo de evaluación , planificación, facilitación, coordinación de atención, valoración y defensa de opciones y servicios para satisfacer las necesidades integrales de salud de un individuo y una familia a través de la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados rentables y de calidad.
La gestión de casos se centra en brindar servicios personalizados a los pacientes para mejorar su atención e implica cuatro pasos:
En el contexto de una aseguradora de salud o un plan de salud se define como: [5]
Método de gestión de la prestación de servicios de atención sanitaria a miembros con afecciones médicas de alto costo. El objetivo es coordinar la atención para mejorar la continuidad y la calidad de la atención y reducir los costos.
Los tipos específicos de programas de gestión de casos incluyen programas de gestión de reclamos catastróficos o de gran cuantía, programas de gestión de casos de maternidad y programas de gestión de cuidados de transición . [4]
Los administradores de casos que trabajan para aseguradoras de salud y HMO generalmente hacen lo siguiente:
Al identificar a los pacientes con enfermedades potencialmente catastróficas , comunicarse con ellos y coordinar activamente su atención, los planes pueden reducir los gastos y mejorar la atención médica que reciben. Los ejemplos incluyen la identificación de embarazos de alto riesgo para garantizar la atención prenatal adecuada y el control de las reclamaciones de diálisis para identificar a los pacientes que corren el riesgo de sufrir una enfermedad renal terminal . El grado de participación que puede tener una aseguradora en la gestión de casos de alto costo depende de la estructura del plan de beneficios. En un plan estrictamente administrado, la gestión de casos puede ser parte integral del programa de beneficios. En un plan menos estrictamente administrado, la participación en un programa de gestión de casos suele ser voluntaria para los pacientes. [5]
Los administradores de casos que trabajan para proveedores de atención médica generalmente hacen lo siguiente:
Los administradores de casos que trabajan para empleadores generalmente hacen lo siguiente:
Existen varios modelos de gestión de casos y las distinciones se basan en influencias internas y externas que tienen relación con el nivel de éxito y las diferencias en los resultados. Estas, por ejemplo, incluyen influencias locales como la respuesta al costo por parte de los financiadores de la atención y la presión del consumidor. [1] El modelo genérico utilizado en los Estados Unidos es el modelo de atención crónica , que sostiene que la atención de la salud no solo implica un cambio en el paciente y que la atención de enfermedades de alta calidad cuenta con la comunidad, el sistema de salud, el apoyo a la autogestión, el diseño del sistema de prestación, el apoyo a la toma de decisiones y los sistemas de información clínica como elementos importantes en la práctica de la gestión de casos. [6] También existen los modelos de toma de decisiones grupales , como el modelo racional, que se centra en las perspectivas económicas y la máxima utilidad; y el modelo del cubo de basura , un enfoque basado en la identificación de problemas difíciles y sus soluciones en circunstancias inciertas. [7] Otros modelos también priorizan la ética, como el modelo de justicia distributiva desarrollado por Beauchamp y Childress del Kennedy Institute of Ethics , donde la ética es un componente de las responsabilidades del administrador de casos y se ocupa de la distribución de recursos finitos para el beneficio de toda una comunidad. [8]
La credencial de administrador de casos certificado (CCM) está disponible para los proveedores de atención médica autorizados para ejercer de forma independiente en el sistema de atención médica estadounidense . Por ejemplo, la licencia estaría disponible para enfermeros registrados , pero no para enfermeros prácticos autorizados , que no están autorizados para evaluar la salud de sus clientes.
El Centro Estadounidense de Acreditación de Enfermeras (ANCC, por sus siglas en inglés) es el organismo de certificación de enfermeras más grande de los Estados Unidos. [9] Una de las muchas certificaciones que ofrece el ANCC es la Certificación de Enfermera de Gestión de Casos. Las enfermeras registradas que aprueban con éxito el examen de Enfermera de Gestión de Casos del ANCC [10] tienen derecho a utilizar la credencial RN-BC (Enfermera Registrada Certificada por la Junta).
La Asociación Estadounidense de Gestión de Casos (ACMA), una organización profesional sin fines de lucro que apoya la práctica de la gestión de casos hospitalarios a través de la educación, la creación de redes, las publicaciones, la evaluación comparativa y la investigación, define la gestión de casos hospitalarios y de sistemas de salud como:
...Un modelo de práctica colaborativa que incluye pacientes, enfermeras, trabajadores sociales, médicos, otros profesionales, cuidadores y la comunidad. El proceso de gestión de casos abarca la comunicación y facilita la atención a lo largo de un proceso continuo mediante una coordinación eficaz de los recursos. Los objetivos de la gestión de casos incluyen el logro de una salud óptima, el acceso a la atención y la utilización adecuada de los recursos, en equilibrio con el derecho del paciente a la autodeterminación.
Los administradores de casos de hospitales son profesionales en el ámbito hospitalario que se aseguran de que los pacientes sean admitidos y se les haga la transición al nivel de atención adecuado, tengan un plan de atención eficaz y reciban el tratamiento prescrito, y tengan un defensor de los servicios y planes necesarios durante y después de su estadía. Los administradores de casos planifican simultáneamente las transiciones de atención, el alta y, a menudo, el seguimiento posterior al alta. Los administradores de casos a menudo se coordinan con el paciente y la familia, el médico o los médicos, las fuentes de financiación (es decir, el seguro, Medicare) y los recursos comunitarios que brindan servicios que el paciente puede necesitar, como centros de rehabilitación o proveedores de equipos médicos. A través de esta coordinación, los objetivos de los administradores de casos de hospitales son garantizar resultados óptimos tanto para el paciente como para el hospital, incluida la calidad de la atención, la utilización eficiente de los recursos y el reembolso de los servicios. La gestión de casos de hospitales es una práctica colaborativa, que consta principalmente de profesionales de enfermería y trabajo social que trabajan en colaboración con médicos y otros miembros del equipo de atención médica.
Las responsabilidades de un administrador de casos de hospital incluyen las siguientes funciones:
Para ser un administrador de casos de un hospital se necesita experiencia en el ámbito hospitalario, generalmente como enfermero o trabajador social. En el puesto se aprenden habilidades adicionales específicas para la gestión de casos. Los administradores de casos de hospitales pueden obtener una certificación avanzada a través de la Certificación de administrador de casos acreditado (ACM), ofrecida por la ACMA. La Certificación ACM es la única certificación diseñada específicamente para validar la competencia de una persona en la práctica de la gestión de casos de hospitales y se ofrece tanto a los administradores de casos de enfermería como a los de trabajo social.
La Certificación ACM requiere que los profesionales presenten una solicitud, demuestren dos años de experiencia en gestión de casos en hospitales y licencia como enfermero o trabajador social, y que se presenten y aprueben un examen. El examen consta de dos componentes. La primera sección contiene preguntas básicas sobre gestión de casos que ponen a prueba los conocimientos de los gestores de casos que trabajan en un hospital o sistema sanitario. El segundo componente consta de simulaciones clínicas, que ponen a prueba la aplicación de los conocimientos sobre gestión de casos en situaciones de práctica simuladas. Para completar con éxito la Certificación ACM es necesario aprobar ambas partes del examen y obtener la credencial ACM, que debe renovarse cada cuatro años demostrando las horas de formación continua requeridas.
La ACMA es una asociación que se dedica exclusivamente a los profesionales de la gestión de casos en hospitales y, en la actualidad, cuenta con más de 4500 miembros y está representada por 21 capítulos estatales en todo el país. La ACMA ofrece educación y redes centradas en los hospitales para los administradores de casos, incluidos enfermeros, trabajadores sociales, médicos, administradores y otros profesionales de la salud.