La radioterapia intraoperatoria (RIO) es la radioterapia que se administra durante la cirugía directamente en el quirófano (de ahí el nombre de intraoperatoria ).
Por lo general, se administran niveles terapéuticos de radiación al lecho tumoral mientras el área está expuesta durante la cirugía . La radioterapia intraocular es típicamente un componente del tratamiento multidisciplinario del cáncer localmente avanzado y recurrente , en combinación con radioterapia externa, cirugía y quimioterapia . Como tendencia creciente en los últimos años, la radioterapia intraocular también se puede utilizar en cánceres en etapas más tempranas, como el cáncer de próstata y de mama .
Se ha demostrado que la radioterapia intraocular es útil y factible en el tratamiento multidisciplinario de muchos tumores sólidos, pero se necesitan más estudios para determinar el beneficio con mayor precisión. [1] Las experiencias en una sola institución han sugerido un papel de la radioterapia intraocular, por ejemplo, en tumores cerebrales y metástasis cerebrales, cáncer rectal localmente avanzado y recurrente, cáncer de piel, sarcoma retroperitoneal, cáncer de páncreas y neoplasias malignas ginecológicas y genitourinarias seleccionadas. Para las recurrencias locales, la irradiación con radioterapia intraocular es, además de la braquiterapia, la única opción radioterapéutica si ya no es posible repetir la radioterapia externa. En general, la tolerancia tisular normal no permite un segundo ciclo de radioterapia externa con dosis completa, incluso después de años. [2] [3]
El 25 de julio de 2014, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE) emitió una recomendación provisional para el uso de TARGIT IORT con Intrabeam en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. [4] La actualización de 2015 de las directrices de la Asociación de Oncología Ginecológica (AGO), una comunidad autónoma de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia (DGGG) y la Sociedad Alemana del Cáncer incluye TARGIT IORT durante la tumorectomía como una opción recomendada para mujeres con un cáncer de mama T1, de grado 1 o 2, ER positivo. [5]
La razón de ser de la radioterapia intraocular es administrar una dosis alta de radiación de manera precisa en el área objetivo con una exposición mínima de los tejidos circundantes que se desplazan o protegen durante la radioterapia intraocular. Las técnicas de radiación convencionales, como la radioterapia de haz externo (EBRT) después de la extirpación quirúrgica del tumor, tienen varias desventajas: el lecho tumoral donde se debe aplicar la dosis más alta con frecuencia se pasa por alto debido a la localización compleja de la cavidad de la herida, incluso cuando se utiliza una planificación de radioterapia moderna. Además, el retraso habitual entre la extirpación quirúrgica del tumor y la EBRT puede permitir una repoblación de las células tumorales. Estos efectos potencialmente dañinos se pueden evitar administrando la radiación de manera más precisa a los tejidos objetivo, lo que conduce a la esterilización inmediata de las células tumorales residuales. Otro aspecto es que el fluido de la herida tiene un efecto estimulante sobre las células tumorales. Se descubrió que la radioterapia intraocular inhibe los efectos estimulantes del fluido de la herida. [6]
Se utilizan varios métodos para administrar IORT. La IORT se puede administrar utilizando haces de electrones (IORT de electrones) , rayos X de ortovoltaje (250–300 kV) (IORT de rayos X), braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR-IORT) o rayos X de baja energía (50 kV) (IORT de baja energía).
Aunque la IORT se utilizó por primera vez en la práctica clínica en 1905, [7] [8] la era moderna de la IORT comenzó con la introducción de la IORT electrónica a mediados de la década de 1960 mediante el transporte de pacientes desde el quirófano después de que se extirpara el tumor hasta el departamento de radiación para recibir su IORT electrónica. [9] [10] La IORT electrónica tiene las ventajas de poder controlar cuidadosamente la profundidad de penetración de la radiación al tiempo que proporciona una dosis muy uniforme al lecho tumoral. Aplicada con energías en el rango de 3 MeV a 12 MeV, la IORT electrónica puede tratar a profundidades de hasta 4 cm sobre áreas tan grandes como 300 cm² (es decir, un círculo de 10 cm de diámetro) y tarda solo 1 a 3 minutos en administrar la dosis de radiación prescrita. Algunos hospitales construyeron quirófanos blindados en los que se instaló un acelerador lineal convencional para administrar la radiación IORT. Esto eliminó la compleja logística involucrada en el transporte de pacientes, pero era tan costoso que solo unos pocos hospitales pudieron utilizar este enfoque. El gran avance se produjo en 1997, con la introducción de un acelerador lineal miniaturizado, autoprotegido y móvil (Mobetron, IntraOp Corporation, EE. UU.) [11] y un acelerador lineal móvil pero sin protección (Novac, Liac–SIT, Italia). Más de 75.000 pacientes han sido tratados con radioterapia intraocular electrónica, casi la mitad de ellos desde la introducción de la tecnología de radioterapia intraocular electrónica móvil.
Los primeros médicos que utilizaban la radioterapia intraocular trataban principalmente las neoplasias malignas abdominales utilizando rayos X superficiales (75–125 kV) y, más tarde, rayos X de ortovoltaje (hasta 300 kV de energía), antes de la llegada de la tecnología que permitía utilizar electrones de alta energía. Durante los primeros 75 años, la radioterapia intraocular con rayos X se utilizó principalmente con fines paliativos, pero hubo algunos informes anecdóticos de supervivientes a largo plazo. A principios de los años 80, cuando el uso de la radioterapia intraocular electrónica estaba aumentando y mostraba resultados prometedores para ciertas indicaciones, un puñado de hospitales instalaron unidades de ortovoltaje en quirófanos ligeramente blindados para ver si este enfoque de menor costo podía lograr resultados comparables a los de la radioterapia intraocular electrónica. Este enfoque era menos costoso que construir un quirófano blindado para una unidad de radioterapia intraocular electrónica y eliminaba la logística relacionada con el transporte de los pacientes. Sin embargo, tenía una serie de problemas que limitaban su atractivo. La radioterapia intraocular con rayos X tiene una uniformidad deficiente de dosis en función de la profundidad de penetración; la radiación no se detiene en una profundidad predefinida, sino que continúa depositándola en las estructuras subyacentes y puede dañar las estructuras óseas si se aplica una dosis demasiado alta. A pesar de su uso prolongado (desde la década de 1930), menos de 1000 pacientes han sido tratados con este enfoque y ya no se ofrece en la mayoría de los centros. [12]
Esta técnica se desarrolló a fines de la década de 1980 en un intento de combinar las ventajas dosimétricas de la braquiterapia de alta tasa de dosis con los desafíos de tratar algunas superficies anatómicas complejas con IORT. Tiene la ventaja de ser de menor costo que los sistemas de IORT de electrones dedicados, ya que muchos centros de radiación ya tienen un sistema HDR que se puede transportar al quirófano cuando se necesita HDR-IORT. HDR-IORT también puede tratar superficies muy grandes y contorneadas. Sin embargo, requiere un quirófano blindado o una sala blindada en el complejo de quirófanos para administrar HDR-IORT. [13] La profundidad de penetración es muy limitada, típicamente de ½ cm a 1 cm de profundidad, a veces requiriendo una cirugía extensa debido a la penetración limitada de la radiación. Los tratamientos tienden a ser de 40 minutos o más, lo que resulta en un mayor tiempo de quirófano, más anestesia y mayor pérdida de sangre en comparación con la IORT de electrones. Hay alrededor de 10 a 20 centros activos que utilizan HDR-IORT para enfermedades localmente avanzadas y recurrentes, y aproximadamente 2000 pacientes han recibido este tratamiento, principalmente para cáncer colorrectal, cáncer de cabeza y cuello, y cáncer ginecológico.
Intrabeam, [14] ( Carl Zeiss AG , Alemania) recibió la aprobación de la FDA y la CE en 1999 y es una fuente de rayos X móvil en miniatura que emite radiación de rayos X de baja energía (máx. 50 kV) en distribución isotrópica. Debido a la mayor densidad de ionización causada por la radiación de rayos X suaves en el tejido, la efectividad biológica relativa (RBE) de los rayos X de baja energía en las células tumorales es mayor en comparación con los rayos X de alta energía o los rayos gamma que se administran mediante aceleradores lineales. [15] La radiación que producen los sistemas de radiación móvil de baja energía tiene un alcance limitado. Por esta razón, las paredes convencionales se consideran suficientes para detener la dispersión de la radiación producida en la sala de operaciones y no son necesarias medidas adicionales para la protección radiológica. Esto hace que la IORT sea accesible para más hospitales. La radioterapia intraoperatoria dirigida es una técnica de IORT de baja energía. La evaluación de los resultados a largo plazo en pacientes que fueron tratados con TARGIT-IORT para cáncer de mama confirmó que es tan eficaz como la radioterapia de haz externo en toda la mama para controlar el cáncer y también reduce las muertes por otras causas [16] como se muestra en un gran ensayo clínico aleatorizado internacional publicado en el British Medical Journal . [17]
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