La Philippine Health Insurance Corporation ( PhilHealth ) fue creada en 1995 para implementar la cobertura sanitaria universal en Filipinas . Es una corporación exenta de impuestos, de propiedad y control del gobierno (GOCC) de Filipinas, y está adscrita al Departamento de Salud . El 4 de agosto de 1969, el presidente Ferdinand E. Marcos firmó la Ley de la República 6111 o Ley de Atención Médica de Filipinas de 1969 y se implementó en agosto de 1971.
Su objetivo declarado es "garantizar un programa nacional de seguro de salud sostenible para todos", según la empresa. [1] En 2010, afirmó haber logrado una cobertura "universal" del 86% de la población, aunque la Encuesta Nacional de Salud Demográfica de 2008 mostró que solo el 38 por ciento de los encuestados sabían que al menos un miembro del hogar estaba inscrito en PhilHealth. [2] Sin embargo, este programa de seguro social proporciona un medio para que las personas sanas paguen la atención de los enfermos y para que quienes pueden pagar la atención médica subsidien a quienes no pueden. Tanto los gobiernos locales [3] como los nacionales asignan fondos para subsidiar a los indigentes . [4]
El Programa de Atención Médica de Filipinas comenzó en 1971 tras la Ley de Atención Médica de Filipinas de 1969. [5] Estableció la creación de la Comisión de Atención Médica de Filipinas (PMCC). En 1990, se aprobaron proyectos de ley que condujeron a una mejora significativa del seguro de salud pública. El Proyecto de Ley de la Cámara de Representantes 14225 y el Proyecto de Ley del Senado 01738 se convirtieron en la Ley de la República 7875, conocida como "Ley de Seguro Nacional de Salud de 1995". Aprobada por el presidente Fidel Ramos el 14 de febrero de 1995, se convirtió en la base de la Corporación de Seguro de Salud de Filipinas. [6] En su 16º aniversario, se presentó la canción "PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo". [7]
PhilHealth tiene seis categorías principales de miembros que cubren a casi toda la población. Aquellos que se incluyen en el (1) sector "formal" son los trabajadores empleados por empresas públicas y privadas y otras instituciones. (2) Los "indigentes" (también llamados "PhilHealth Ng Masa") están subsidiados por el gobierno nacional a través del Sistema Nacional de Focalización de Hogares para la Reducción de la Pobreza . (3) Los "miembros patrocinados" están subsidiados por sus respectivos gobiernos locales (LGU). (4) Los miembros "vitalicios" (que no pagan) son jubilados y pensionados que ya han pagado las primas correspondientes a 120 meses de membresía. (5) Los "ciudadanos mayores" (según la Ley 10645) permiten que todos los ciudadanos filipinos de 60 años o más sean elegibles para tener cobertura gratuita de PhilHealth. (6) "La 'economía informal' está compuesta por sectores informales, personas que se ganan la vida por cuenta propia, grupos organizados, filipinos con doble nacionalidad y ciudadanos por nacimiento. Aunque se tratan por separado, el programa de trabajadores filipinos en el extranjero (OFW) o los trabajadores migrantes son parte de la economía informal. Los trabajadores migrantes se subdividen en trabajadores terrestres o trabajadores marítimos (en el caso de los marineros).
Desde 1996, el paquete de beneficios y el sistema de prestación han mejorado. PhilHealth ahora cuenta con un paquete de diagnóstico y atención ambulatoria limitado a los beneficiarios indigentes. Esta incorporación crea una cobertura casi integral para los indigentes. En 2011, se introdujo la tarifa de 23 casos y en 2013 se implementó por completo la tarifa de todos los casos . Todos los demás beneficiarios tienen acceso a casi todos los servicios integrales, con exclusión de algunos servicios ambulatorios. PhilHealth tiene un programa de acreditación para hospitales privados. [8]
Algunos indicadores clave de reforma hasta la fecha incluyen:
En promedio, 90 de cada 100 reclamos se pagan, entre 3 y 4 se rechazan y entre 6 y 7 se devuelven a los proveedores de atención médica para obtener más información. El 28% de los reclamos fueron presentados por proveedores públicos y el 72% por proveedores privados. [9]
Todas las primas se agrupan a nivel nacional y, en efecto, existe una subvención cruzada entre distritos. El pago del gobierno nacional depende de la disponibilidad de fondos.
El paquete de beneficios es básicamente el mismo para cada categoría de membresía; la deducción de PhilHealth dependerá del diagnóstico final. La excepción es para los indigentes y los trabajadores filipinos en el extranjero (OFW, por sus siglas en inglés) que tienen beneficios adicionales de atención primaria ambulatoria (los proveedores pagan por capitación); sin embargo, estos beneficios están disponibles solo a través de proveedores públicos.
PhilHealth y sus beneficiarios tienen acceso a un paquete integral de servicios, que incluye atención hospitalaria, cobertura en caso de catástrofe, cirugías ambulatorias, partos y tratamiento ambulatorio para la malaria y la tuberculosis . Las personas identificadas como indigentes y los trabajadores filipinos en el extranjero también tienen derecho a los beneficios de atención primaria ambulatoria (PCB1) o TSEKAP. [ cita requerida ]
La atención hospitalaria incluye alojamiento y comida, medicamentos, servicios de diagnóstico y otros, honorarios profesionales y servicios de quirófano bajo el esquema de pago de "tarifa por caso". El monto de la tarifa por caso dependerá del diagnóstico final y cada diagnóstico tiene un monto fijo o paquete correspondiente. El HCI deducirá el monto de la tarifa por caso de la factura total del miembro, que incluirá los honorarios profesionales de los médicos tratantes, antes del alta. Condiciones catastróficas, cirugías ambulatorias, incluida la diálisis ambulatoria , partos y atención ambulatoria para malaria y TB-DOTS .
Los beneficios para pacientes ambulatorios incluyen cirugías de día, radioterapia, diálisis, transfusión de sangre para pacientes ambulatorios, TB-DOTS, tratamiento de malaria, tratamiento de VIH/SIDA, tratamiento de mordeduras de animales, operaciones de cataratas y vasectomía y ligadura de trompas.
A excepción de los beneficios de atención primaria para pacientes ambulatorios (PCB1) a los que los indigentes y los trabajadores filipinos en el extranjero tienen derecho a través de proveedores públicos, los pacientes tienen libre elección de proveedores, tanto públicos como privados.
Existen límites de cobertura anuales o de por vida. Estos límites se expresan en términos de volúmenes de servicios (por ejemplo, días) en lugar de un límite de cobertura en pesos. Por ejemplo, el afiliado principal tiene derecho a 45 días de internación y también de atención ambulatoria, y otros 45 días para compartir entre sus dependientes calificados. Cada día de cirugía ambulatoria cuenta como un día de internación.
A los proveedores se les permite cobrar al paciente la diferencia entre el costo total de la atención y lo que paga PhilHealth (es decir, facturación del saldo).
Los miembros indigentes y patrocinados, los miembros vitalicios, los miembros de la tercera edad y los miembros del hogar tienen derecho a aprovechar la hospitalización gratuita bajo el esquema de facturación sin saldo (NBB) cuando son admitidos en una habitación no privada de hospitales públicos o gubernamentales. El NBB no se aplica en habitaciones privadas y hospitales privados, por lo que los miembros deben pagar el excedente o el saldo después de que se haya deducido el monto de la tarifa por caso.
El sistema de prestación de servicios incluye centros públicos y privados; en promedio, el 61% de los proveedores de la red son privados y el 39% son públicos. Para lograr la acreditación, todos los hospitales y centros de cirugía ambulatoria de la red deben tener licencia del Departamento de Salud.
La red incluye hospitales, centros de cirugía ambulatoria, clínicas de atención de maternidad, clínicas operadas por parteras, centros de diálisis independientes, clínicas médicas, dentistas que realizan procedimientos en hospitales y cirugías ambulatorias, centros de salud administrados por el gobierno para beneficios de atención primaria, TB-DOTS y malaria, y clínicas privadas de TB-DOTS.
Los centros no hospitalarios y de cirugía ambulatoria no necesitan tener licencia del DOH ; sin embargo, todas las instalaciones son evaluadas por un equipo de acreditación de PhilHealth.
El plan está totalmente administrado por PhilHealth, una corporación gubernamental adscrita al Departamento de Salud. PhilHealth recauda las primas, acredita a los proveedores, establece los paquetes de beneficios y los mecanismos de pago a los proveedores, procesa las reclamaciones y reembolsa a los proveedores por sus servicios.
PhilHealth es responsable de la supervisión y administración de los planes de seguros del sector público. Tiene una junta directiva presidida por el Secretario de Salud con representación de otros departamentos gubernamentales (ministerios) y agencias, y del sector privado, incluido el sector de trabajadores filipinos en el extranjero.
PhilHealth tiene una junta directiva de 13 personas, presidida por el Secretario de Salud, con el Presidente y Director Ejecutivo de PhilHealth como vicepresidente. Si bien la ley, RA 7875, que creó el Programa Nacional de Seguro de Salud establece que el Presidente y Director Ejecutivo tiene un mandato fijo de 6 años, con la aprobación de la Ley de la República 10149 o la "Ley de Gobernanza de GOCC de 2011", [11] los salarios y otros gastos operativos se derivan de los pagos de primas y los ingresos de los fondos bajo administración. PhilHealth puede utilizar hasta el 12% de la prima del año anterior y el 3% de los ingresos del fondo que administra para gastos operativos.
El Congreso ordenó a los Institutos Nacionales de Salud (con sede en la Universidad de Filipinas en Manila ) realizar estudios para verificar y validar el desempeño.
Los métodos de pago de los proveedores difieren según la enfermedad o el diagnóstico. Las tarifas por caso se utilizan para la atención hospitalaria, la mayoría de las cirugías ambulatorias y los procedimientos ambulatorios, el tratamiento de la tuberculosis con tratamiento DOTS, la atención de la malaria, los partos, la anticoncepción quirúrgica y las cirugías de cataratas, mientras que los proveedores de beneficios de atención primaria reciben reembolsos según un sistema de capitación.
No existe un sistema formal que fije deducibles o copagos para los beneficiarios, pero los proveedores de atención médica pueden "facturar el saldo", cobrando a los pacientes el saldo entre lo que paga PhilHealth y el costo total de la atención. Esto es atípico en la mayoría de los programas de salud gubernamentales en todo el mundo y puede dar lugar a abusos por parte de los proveedores (por ejemplo, cobros excesivos) y, por lo tanto, a un acceso limitado para los más pobres. Al mismo tiempo, la facturación del saldo permite a los proveedores recuperar costos adicionales en caso de que el reembolso por los servicios no cubra su costo.
PhilHealth utiliza actualmente estándares de calidad desarrollados internamente. A partir del 1 de enero de 2010 se implementó un nuevo conjunto de estándares denominado "PhilHealth Benchbook". PhilHealth desarrolló el Benchbook con la ayuda de varios socios internacionales en el ámbito de la salud y varias rondas de consultas con proveedores de servicios de salud.
Los estándares de calidad anteriores y nuevos son supervisados por PhilHealth. Los nuevos estándares de calidad se centran en los derechos de los pacientes, la ética organizacional, la atención al paciente, el liderazgo y la gestión, la gestión de recursos humanos, la gestión de la información, la práctica y el entorno seguros y los mecanismos para mejorar el rendimiento. A partir de 2011, la acreditación hospitalaria es válida por hasta 3 años. El personal de acreditación de PhilHealth verifica físicamente el cumplimiento. PhilHealth cuenta con comités de revisión por pares compuestos principalmente por proveedores de atención médica que revisan casos específicos.
PhilHealth planeó implementar compras basadas en la calidad, pero hasta diciembre de 2009 no había ejecutado este plan [update].
PhilHealth ha estado desarrollando incentivos enfocados en el pago a los profesionales de la salud. Los médicos suelen ser profesionales independientes que "ejercitan" en hospitales. Los médicos asalariados del gobierno también pueden ejercer en el sector privado. Los esfuerzos para implementar pagos por caso se centran esencialmente en agrupar los pagos a los centros de salud.
Entre las actividades de PhilHealth en materia de pagos basados en incentivos se encuentra un plan que se ha puesto a prueba en 30 hospitales públicos locales desde 2002, pero que no se ha difundido. El plan se denomina Estudio de demostración de mejora de la calidad (QIDS, por sus siglas en inglés). Utiliza viñetas clínicas para medir la calidad de la atención. Si un hospital alcanza una puntuación determinada en el índice de calidad de la atención, se incrementan los pagos a los médicos. Las viñetas clínicas se centran en las enfermedades de los niños menores de seis años.
Otro plan de incentivos es el aumento del salario para los profesionales de la salud que ejercen en zonas donde hay escasez de médicos.
Se ha mejorado el procesamiento y la disponibilidad de las reclamaciones en los hospitales acreditados. Los hospitales han instalado el sistema de portal ICHP. Se ha establecido para proporcionar un vínculo entre los proveedores de atención médica institucional acreditados y Philhealth a través de conexiones en línea que garantizarán la verificación de la información de elegibilidad. [12] Los miembros no necesitan completar formularios si han actualizado las contribuciones a las primas y los registros de PhilHealth, pero es posible que tengan que presentar sus identificaciones de PhilHealth. Los miembros tampoco necesitan enviar sus registros de datos de miembro. [13] Las reclamaciones se envían a 17 centros regionales de procesamiento de reclamaciones. Estos centros revisan inicialmente las reclamaciones para determinar la elegibilidad. La revisión se ingresa manualmente con los datos codificados en el sistema de información de procesamiento de reclamaciones. Una vez que se aprueba la reclamación para el pago, se preparan los cheques para la firma de los jefes regionales. Se planean reembolsos electrónicos, pero aún no se han implementado.
PhilHealth lleva a cabo su propio seguimiento y evaluación , aunque la ley exige que los Institutos Nacionales de Salud de la Universidad de Filipinas participen en el seguimiento del programa. Las evaluaciones del programa PhilHealth están en curso.
El Departamento de Salud (al que PhilHealth es una agencia adscrita) monitorea y analiza datos, incluyendo la cantidad y el valor de las reclamaciones, la cantidad de proveedores acreditados, la cantidad y el valor de las primas pagadas, la cantidad de miembros, etc.
En 2013, las reclamaciones fraudulentas con las que Juan Miguel de Regional 1 inició un incendio contra la aseguradora de salud estatal se estimaron en 4 mil millones de pesos. Sin embargo, el estado no procesó a los médicos que cometieron errores, a los hospitales privados y públicos y a los funcionarios públicos. El Centro Médico AFP , el Hospital St. Luke's , el Hospital Ortopédico de Filipinas, el Hospital Universitario de Santo Tomás , el Centro Médico East Avenue, el Centro Médico Cardinal Santos, Medical City , el Instituto Nacional de Riñón y Trasplante, el Hospital General Santos Doctors (GSDH) fueron investigados por fraude al seguro médico. [14] En Iloilo , también se investigaron las reclamaciones de los oftalmólogos por 2.071 operaciones en 2006 por un valor de 16 millones de PHP en honorarios profesionales. Un hospital en la ciudad de Davao también notó que un conserje, que no era miembro de PhilHealth, había estado acostado en la cama para reclamar beneficios como paciente acreditado por PhilHealth. [15] También en 2006, PhilHealth revocó la acreditación de la Clínica Médica Sara en Midsayap por admitir pacientes fantasmas. [15] En 2018, un legislador se sorprendió al descubrir que la presidenta interina de Philhealth, Celestina Dela Serna, pasó un año viviendo en un hotel que costaba P3,800 por noche en lugar de alquilar un condominio o apartamento en Metro Manila. El representante de Negros Oriental, Arnulfo Teves, dijo que él y el presidente de la Cámara de Representantes, Pantaleón Álvarez, tuvieron la oportunidad de hablar con Dela Serna durante un evento en la Cámara de Representantes y que estaban horrorizados por su estilo de vida extravagante. "Ella admitió haberse quedado en el hotel durante un año o más... Más o menos un año en el hotel que le cobraron a Philhealth y dijo que pensó que estaba bien, por eso lo hizo", dijo. Teves dijo que Dela Serna le dijo a él y a Álvarez que se quedó en Legend Villas, donde las habitaciones valen al menos P3,800 por noche. [16]
Un grupo de trabajadores filipinos en el extranjero (OFW) presentó una petición en Change.org para eliminar la directiva de la agencia de aumentar la recaudación de contribuciones obligatorias al 3%. [17] La petición se refiere a la Circular PhilHealth 2020-0014, [18] de fecha 2 de abril de 2020, en la que se ven afectados los salarios actuales de los OFW especialmente en la pandemia en curso . [17] El presidente Rodrigo Duterte suspende entonces las recaudaciones y la agencia está considerando un período de pago más largo tras la reacción negativa. [19]
El 24 de julio de 2020, el oficial legal antifraude Thorrsson Montes Keith renunció debido a la corrupción desenfrenada y las anomalías dentro de la agencia. [20] Su salario y pago por riesgo se han retrasado desde el momento en que comenzó y su renuncia sería efectiva el 31 de agosto. Según el portavoz presidencial Harry Roque , estaría investigando el supuesto sobreprecio del sistema de TI propuesto que supuestamente cuesta alrededor de PHP 2 mil millones [ cita requerida ] , con una computadora portátil supuestamente comprada a un costo asombroso de 115,32 millones de pesos [ cita requerida ] . [20] [21] PhilHealth aún no ha recibido la carta de renuncia y una declaración en respuesta. El Senado está buscando investigar la acusación. [22] [23]
El 25 de agosto de 2021, el senador Richard Gordon presentó el informe del comité de cinta azul del Senado que contiene las conclusiones de su investigación de 2019 sobre el presunto fraude y corrupción dentro de la aseguradora de salud estatal. Las imágenes de video dentro del informe incluían a un vicepresidente regional de PhilHealth recibiendo un regalo que resultó ser una niña con sujetador y ropa interior bailando frente al RVP, y empleados gritando como se podría esperar de un espectáculo de una discoteca. [24]
El 26 de agosto de 2021, el presidente y director ejecutivo de PhilHealth, Ricardo Morales, renunció a su cargo debido a anomalías en la agencia. Morales dijo que presentará su carta de renuncia al Palacio de Malacañang. [25] [26] El vicepresidente sénior del sector legal de PhilHealth, Rodolfo del Rosario Jr., también renunció. [27]
En septiembre de 2023, Philhealth fue hackeada con el ransomware Medusa. Se filtraron varios datos de empleados y otros datos internos, con la posibilidad de que también se filtraran datos de miembros. Los piratas informáticos responsables del ransomware exigieron 300.000 dólares o alrededor de 17 millones de pesos filipinos. [28] Philhealth se negó a pagar el rescate, por lo que el grupo de piratas informáticos publicó todos los datos robados en la red oscura. Múltiples datos confidenciales se hicieron públicos, como la facturación del hospital, notas internas y documentos de identificación. Philhealth ha dicho que los datos de los miembros no se han visto comprometidos, ya que se encuentran en un servidor separado. La Comisión Nacional de Privacidad ha comenzado a investigar sobre el verdadero alcance de la filtración. [29]
El 2 de agosto de 2024, el grupo de defensores de la salud pública del senador Koko Pimentel presentó un certiorari y una prohibición con orden de restricción para detener la transferencia de P89.9 mil millones de fondos de PhilHealth al presupuesto nacional. Los peticionarios cuestionaron la constitucionalidad de la Circular DOF No. 003-2024. Sin embargo, el secretario Ralph Recto defendió la remisión de los subsidios gubernamentales no utilizados al tesoro nacional. Explicó que la Circular simplemente implementa una orden del Congreso en virtud de la Sección XLIII (1)(d) de la Ley de la República No. 11975, la Ley de Asignaciones Generales de 2024. [30]
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