Póliza de seguros

Contract between the insurer and the insured

En el ámbito de los seguros , la póliza de seguro es un contrato (generalmente un contrato de tipo estándar ) entre la aseguradora y el asegurado, que determina las reclamaciones que la aseguradora está legalmente obligada a pagar. A cambio de un pago inicial, conocido como prima, la aseguradora se compromete a pagar las pérdidas causadas por los riesgos cubiertos por la póliza.

Los contratos de seguro están diseñados para satisfacer necesidades específicas y, por lo tanto, tienen muchas características que no se encuentran en muchos otros tipos de contratos. Dado que las pólizas de seguro son formularios estándar, presentan un lenguaje estándar que es similar en una amplia variedad de diferentes tipos de pólizas de seguro. ^[1]

La póliza de seguro es generalmente un contrato integrado, lo que significa que incluye todas las formas asociadas con el acuerdo entre el asegurado y el asegurador. ^{[2] : 10} En algunos casos, sin embargo, los escritos complementarios como las cartas enviadas después del acuerdo final pueden hacer que la póliza de seguro sea un contrato no integrado. ^{[2] : 11} Un libro de texto de seguros establece que, en general, "los tribunales consideran que todas las negociaciones o acuerdos previos... cada término contractual en la póliza en el momento de la entrega, así como aquellos escritos después como cláusulas adicionales y endosos de la póliza... con el consentimiento de ambas partes, son parte de la póliza escrita". ^[3] El libro de texto también establece que la póliza debe hacer referencia a todos los documentos que forman parte de la póliza. ^[3] Los acuerdos orales están sujetos a la regla de evidencia oral y no pueden considerarse parte de la póliza si el contrato parece estar completo. Los materiales publicitarios y las circulares normalmente no son parte de una póliza. ^[3] Pueden ocurrir contratos orales pendientes de la emisión de una póliza escrita. ^[3]

Características generales

El contrato o acuerdo de seguro es un contrato por el cual el asegurador se compromete a pagar prestaciones al asegurado o en su nombre a un tercero si se producen determinados acontecimientos definidos. Sujeto al "principio de fortuidad", el acontecimiento debe ser incierto. La incertidumbre puede ser sobre cuándo se producirá el acontecimiento (por ejemplo, en una póliza de seguro de vida, el momento de la muerte del asegurado es incierto) o sobre si se producirá o no (por ejemplo, en una póliza de seguro contra incendios, si se producirá o no un incendio). ^[4]

• Los contratos de seguros se consideran generalmente contratos de adhesión porque el asegurador redacta el contrato y el asegurado tiene poca o ninguna capacidad para realizar cambios materiales en él. Esto se interpreta en el sentido de que el asegurador asume la carga si existe alguna ambigüedad en alguno de los términos del contrato. Las pólizas de seguro se venden sin que el asegurado vea siquiera una copia del contrato. ^{[2] : 27} En 1970, Robert Keeton sugirió que muchos tribunales estaban aplicando en realidad "expectativas razonables" en lugar de interpretar ambigüedades, lo que llamó la "doctrina de las expectativas razonables". Esta doctrina ha sido controvertida, ya que algunos tribunales la han adoptado y otros la han rechazado explícitamente. ^[5] En varias jurisdicciones, incluidas California, Wyoming y Pensilvania, el asegurado está obligado por términos claros y visibles en el contrato incluso si la evidencia sugiere que el asegurado no los leyó ni los entendió. ^{[6] [7] [8]}
• Los contratos de seguro son aleatorios en el sentido de que las cantidades intercambiadas por el asegurado y el asegurador son desiguales y dependen de eventos futuros inciertos. ^{[9] [10]} Por el contrario, los contratos ordinarios que no son de seguros son conmutativos en el sentido de que las partes suelen tener la intención de que las cantidades (o valores) intercambiadas sean aproximadamente iguales. ^{[9] [10]} Esta distinción es particularmente importante en el contexto de productos exóticos como el seguro de riesgo finito que contiene cláusulas de "conmutación".
• Los contratos de seguros son unilaterales , lo que significa que sólo el asegurador hace promesas legalmente exigibles en el contrato. El asegurado no está obligado a pagar las primas, pero el asegurador sí está obligado a pagar los beneficios en virtud del contrato si el asegurado ha pagado las primas y ha cumplido con otras disposiciones básicas. ^[11]
• Los contratos de seguros se rigen por el principio de máxima buena fe ( uberrima fides ), que exige que ambas partes del contrato de seguro actúen de buena fe y, en particular, confiere al asegurado el deber de revelar todos los hechos materiales relacionados con el riesgo que se va a cubrir. ^[12] Esto contrasta con la doctrina legal que cubre la mayoría de los otros tipos de contratos, caveat emptor (que el comprador tenga cuidado). En los Estados Unidos , el asegurado puede demandar a una aseguradora por agravio por actuar de mala fe . ^[13]

Estructura

Los contratos de seguro se redactaban tradicionalmente sobre la base de cada tipo de riesgo (donde los riesgos se definían de manera extremadamente estricta) y se calculaba y cobraba una prima separada para cada uno. Solo se cubrían los riesgos individuales expresamente descritos o "programados" en la póliza; por lo tanto, esas pólizas ahora se describen como pólizas "individuales" o "programadas". ^[14] Este sistema de cobertura de "riesgos nombrados" ^[15] o "riesgos específicos" ^[16] resultó insostenible en el contexto de la Segunda Revolución Industrial , en el sentido de que un gran conglomerado típico podría tener docenas de tipos de riesgos contra los que asegurarse. Por ejemplo, en 1926, un portavoz de la industria de seguros señaló que una panadería tendría que comprar una póliza separada para cada uno de los siguientes riesgos: operaciones de fabricación, ascensores, carreteros , responsabilidad del producto, responsabilidad contractual (para una vía secundaria que conecta la panadería con un ferrocarril cercano), responsabilidad de las instalaciones (para una tienda minorista) y responsabilidad de protección de los propietarios (por negligencia de los contratistas contratados para realizar modificaciones en el edificio). ^[17]

En 1941, la industria de seguros comenzó a cambiar al sistema actual donde los riesgos cubiertos se definen inicialmente de manera amplia en un acuerdo de seguro de "todo riesgo" ^[18] o "todas las sumas" ^[19] en un formato de póliza general (por ejemplo, "Pagaremos todas las sumas que el asegurado esté legalmente obligado a pagar como daños..."), luego se acotan mediante cláusulas de exclusión posteriores (por ejemplo, "Este seguro no se aplica a..."). ^[20] Si el asegurado desea cobertura para un riesgo tomado por una exclusión en el formato estándar, el asegurado a veces puede pagar una prima adicional por un endoso a la póliza que anule la exclusión.

En algunos sectores, las aseguradoras han sido criticadas por desarrollar políticas complejas con capas de interacciones entre cláusulas de cobertura, condiciones, exclusiones y excepciones a las exclusiones. En un caso en el que se interpretaba un antecesor de la moderna cláusula de "riesgo de operaciones completadas por productos", ^[21] la Corte Suprema de California se quejó:

El caso presente es otro ejemplo de los peligros de la compleja estructuración actual de las pólizas de seguros. Lamentablemente, la industria de seguros se ha vuelto adicta a la práctica de incorporar en las pólizas una condición o excepción tras otra, en forma de una Torre de Babel lingüística . Nos sumamos a otros tribunales para denunciar una tendencia que, al mismo tiempo, sumerge al asegurado en un estado de incertidumbre y carga al poder judicial con la tarea de resolverlo. Reiteramos nuestro pedido de claridad y simplicidad en las pólizas que cumplen un servicio público tan importante. ^[22]

Partes de un contrato de seguro

• Declaraciones - Identifica quién es el asegurado, la dirección del asegurado, la compañía aseguradora, qué riesgos o propiedades están cubiertos, los límites de la póliza (monto del seguro), cualquier deducible aplicable, el número de póliza, el período de la póliza y el monto de la prima. ^{[23] [24] [25]} Por lo general, se proporcionan en un formulario que completa la aseguradora según la solicitud del asegurado y se adjunta en la parte superior o se inserta dentro de las primeras páginas de la póliza.
• Definiciones - Define términos importantes utilizados en el resto de la política. ^[26]
• Contrato de seguro: describe los peligros cubiertos, los riesgos asumidos o la naturaleza de la cobertura. En este caso, la compañía de seguros hace una o más promesas expresas de indemnizar al asegurado. ^{[27] [28]}
• Exclusiones: Eliminan la cobertura del contrato de seguro al describir la propiedad, los riesgos, los peligros o las pérdidas que surgen de causas específicas que no están cubiertas por la póliza. ^[26]
• Condiciones - Son disposiciones específicas, reglas de conducta, deberes y obligaciones que el asegurado debe cumplir para que la cobertura entre en vigencia o que debe seguir cumpliendo para que la cobertura se mantenga vigente. Si no se cumplen las condiciones de la póliza, la aseguradora puede rechazar la reclamación. ^{[26] [29]}
• Formulario de póliza: las definiciones, el acuerdo de seguro, las exclusiones y las condiciones se combinan normalmente en un único documento integrado denominado formulario de póliza. ^[25] Algunas aseguradoras lo denominan formulario de cobertura ^[25] o parte de cobertura. Cuando se agrupan varios formularios de cobertura en una única póliza, las declaraciones lo indicarán y, a continuación, puede haber declaraciones adicionales específicas para cada formulario de cobertura. Tradicionalmente, los formularios de póliza se han estandarizado de forma tan rígida que no tienen espacios en blanco para rellenar. En cambio, siempre hacen referencia expresa a los términos o importes indicados en las declaraciones. Si es necesario personalizar la póliza más allá de lo que es posible con las declaraciones, el asegurador adjunta endosos o cláusulas adicionales.
• Endosos - Formularios adicionales adjuntos a la póliza que la modifican de alguna manera, ya sea incondicionalmente o en virtud de la existencia de alguna condición. ^{[30] [31]} Los endosos pueden dificultar la lectura de las pólizas para quienes no son abogados; pueden revisar, ampliar o eliminar cláusulas ubicadas muchas páginas antes en uno o más formularios de cobertura, o incluso modificarse entre sí. Debido a que es muy riesgoso permitir que suscriptores que no son abogados reescriban directamente los formularios de póliza con procesadores de texto, las aseguradoras generalmente les indican a los suscriptores que los modifiquen adjuntando endosos aprobados previamente por los abogados para diversas modificaciones comunes.
• Cláusulas adicionales: se utilizan para comunicar los términos de una modificación de la póliza y, por lo tanto, la modificación pasa a formar parte de la póliza. Las cláusulas adicionales están fechadas y numeradas para que tanto la aseguradora como el asegurado puedan determinar las disposiciones y el nivel de beneficios. Las cláusulas adicionales más comunes de los planes médicos grupales implican cambios de nombre, cambios en las clases elegibles de empleados, cambios en el nivel de beneficios o la incorporación de un acuerdo de atención administrada, como una Organización de Mantenimiento de la Salud o una Organización de Proveedores Preferidos (PPO). ^[32]
• Sobrecubiertas: el término tiene varios significados distintos y confusos. En general, se refiere a un conjunto de disposiciones estándar que acompañan a todas las pólizas en el momento de la entrega. Algunas aseguradoras se refieren a un paquete de documentos estándar compartidos por toda una familia de pólizas como "sobrecubierta". Algunas aseguradoras extienden esto para incluir los formularios de póliza, de modo que las únicas partes de la póliza que no forman parte de la sobrecubierta son las declaraciones, los endosos y las cláusulas adicionales. Otras aseguradoras usan el término "sobrecubierta" de una manera más cercana a su significado ordinario: una carpeta, sobre o carpeta de presentación con bolsillos en la que se puede entregar la póliza, o una hoja de portada en la que se grapan los formularios de la póliza o que se grapa sobre la póliza. Las disposiciones estándar de la sobrecubierta se imprimen luego en la propia sobrecubierta.

Formularios estándar de la industria

En los Estados Unidos, las aseguradoras de daños materiales y personales suelen utilizar un lenguaje similar o incluso idéntico en sus pólizas de seguro estándar, que son redactadas por organizaciones asesoras como la Oficina de Servicios de Seguros y la Asociación Estadounidense de Servicios de Seguros . ^[33] Esto reduce la carga regulatoria para las aseguradoras, ya que los formularios de póliza deben ser aprobados por los estados; también permite a los consumidores comparar pólizas más fácilmente, aunque a expensas de la elección del consumidor . ^[33] Además, como los formularios de póliza son revisados ​​por los tribunales, las interpretaciones se vuelven más predecibles ya que los tribunales elaboran la interpretación de las mismas cláusulas en los mismos formularios de póliza, en lugar de diferentes pólizas de diferentes aseguradoras. ^[34]

Sin embargo, en los últimos años, las aseguradoras han modificado cada vez más los formularios estándar en función de las necesidades de cada empresa o se han negado a adoptar cambios ^[35] en los formularios estándar. Por ejemplo, una revisión de las pólizas de seguro de hogar encontró diferencias sustanciales en varias disposiciones. ^[36] En algunas áreas, como el seguro de responsabilidad civil de directores y ejecutivos ^[37] y el seguro paraguas personal ^[38], hay poca estandarización en toda la industria.

Políticas y recomendaciones de manuscritos

En la gran mayoría de las pólizas de seguro, la única página que está escrita a medida según las necesidades del asegurado es la página de declaraciones. Todas las demás páginas son formularios estándar que hacen referencia a los términos definidos en las declaraciones según sea necesario. Sin embargo, ciertos tipos de seguros, como el seguro de medios, se escriben como pólizas manuscritas , que se redactan a medida desde cero o se escriben a partir de una combinación de formularios estándar y no estándar. ^{[39] [40]} Por analogía, los endosos de póliza que no están escritos en formularios estándar o cuyo lenguaje está escrito a medida para adaptarse a las circunstancias particulares del asegurado se conocen como endosos manuscritos.

Referencias

1. Mowbray, Albert H. ; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. págs. 48, 51, 71.Disponible a través de HeinOnline .
2. Wollner KS. (1999). Cómo redactar e interpretar pólizas de seguro. Casualty Risk Publishing LLC.
3. Porter K. (2007). El entorno legal de los seguros , §5.17. AICPCU.
4. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 54.Disponible a través de HeinOnline .
5. Rahdert MC. (1998). Expectativas razonables revisadas Archivado el 20 de octubre de 2016 en Wayback Machine . Conn. Ins. Law Journal .
6. Hadland v. NN Investors Life Ins. Co. , 24 Cal. App. 4th 1578, 30 Cal. Rptr. 2d 88 (1994). Sin embargo, lo que constituye una exclusión evidente, clara y simple de la cobertura fue posteriormente interpretado de manera restrictiva a favor del asegurado por MacKinnon v. Truck Ins. Exchange, 31 Cal.4th 635, 3 Cal.Rptr.3d 228, 73 P.3d 1205, 1216 (2003).
7. St. Paul Fire & Marine Insurance Co. contra el Distrito Escolar del Condado de Albany N.º 1 , 763 P.2d 1255 (Wyo. 1988).
8. Standard Venetian Blind Co. contra American Empire Ins. Co. , 503 Pa. 300, 469 A.2d 563 (1983).
9. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 53.Disponible a través de HeinOnline .
10. Clore, Duncan L. (1998). Bonos de instituciones financieras (2.ª ed.). Chicago: American Bar Association. pág. 431. ISBN 9781570736209.
11. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 69.Disponible a través de HeinOnline .
12. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 61.Disponible a través de HeinOnline .
13. Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (1999). "§ 11.01, Introducción". Litigios sobre cobertura de seguros (edición complementaria de 2020). Wolters Kluwer. pág. 11-6. ISBN 978-0-7355-1173-6.
14. Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (2013). Litigios sobre cobertura de seguros (2.ª ed.). Nueva York: Wolters Kluwer. págs. 1–32. ISBN 9780735511736. Recuperado el 9 de agosto de 2022 .
15. Corban v. United Services Auto. Ass'n , 20 So.3d 601 (Misisipi 2009) (análisis de la cobertura de "riesgos nombrados").
16. Vision One v. Philadelphia Indem. Ins. Co. , 174 Wash. 2d 501, 276 P.3d 300 (2012) (análisis de la cobertura de "peligros nombrados" y "peligros específicos").
17. Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (2013). Litigios sobre cobertura de seguros (2.ª ed.). Nueva York: Wolters Kluwer. págs. 1–31. ISBN 9780735511736. Recuperado el 9 de agosto de 2022 .
18. Intermetal Mexicana v. Insurance Co. of North America , 866 F.2d 71 (3d Cir. 1989) (analizando la cobertura "todo riesgo").
19. JH France Refractories Co. v. Allstate Ins. Co. , 626 A.2d 502, 534 Pa. 29 (1993) (analizando la cobertura de "todas las sumas").
20. Stempel, Jeffrey W. (2007). Stempel on Insurance Contracts (3.ª ed.). Nueva York: Aspen Publishers. pp. 2–113–2–116. ISBN 978-0735554368.
21. Baker v. National Interstate Ins. Co. 180 Cal. App. 4th 1319, 103 Cal. Rptr. 3d 565 (2009). Este caso explica cómo la cláusula moderna excluye más claramente tanto los peligros de los "productos" como los de las "operaciones completadas" como cosas separadas (es decir, cada peligro se excluye por separado), a diferencia de la versión anterior que se consideraba que se aplicaba solo cuando ambos peligros estaban presentes.
22. Compañía de seguros de América del Norte contra Electronic Purification Co. , 67 Cal. 2d 679, 63 Cal. Rptr. 382, ​​433 P.2d 174 (1967).
23. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 73.Disponible a través de HeinOnline .
24. Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro". Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. pág. 1–2. ISBN 1588520757. Recuperado el 8 de marzo de 2017 .
25. Mastin, John M.; Nelson, Eric L.; Robey, Ronald G. (2020). Smith, Currie & Hancock's Common Sense Construction Law: A Practical Guide for the Construction Professional (6.ª ed.). Hoboken, Nueva Jersey: John Wiley & Sons. pág. 541. ISBN 9781119540175. Recuperado el 15 de enero de 2024 .
26. Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro". Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. pág. 1–6. ISBN 1588520757. Recuperado el 8 de marzo de 2017 .
27. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 72.Disponible a través de HeinOnline .
28. Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro". Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. pág. 1–5. ISBN 1588520757. Recuperado el 8 de marzo de 2017 .
29. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. págs. 73–74.Disponible a través de HeinOnline .
30. Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 65.Disponible a través de HeinOnline .
31. Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro". Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. pág. 1–7. ISBN 1588520757. Recuperado el 8 de marzo de 2017 .
32. "Precios del seguro de gastos médicos", en Seguro de gastos médicos (Washington: The Health Insurance Association of America, 1997), 89.
33. Impacto de la abolición de la exención antimonopolio McCarran-Ferguson para el “negocio de seguros” Archivado el 14 de julio de 2014 en Wayback Machine . CRS.
34. Boardman M. (2006). Contra Proferentem: El atractivo de los textos ambiguos. Michigan Law Review .
35. Cuestiones de política: Revisiones del programa ISO. PropertyCasualty360 .
36. Schwarzc D. (2011). Reevaluación de las pólizas de seguro estandarizadas Archivado el 4 de marzo de 2016 en Wayback Machine . The University of Chicago Law Review . Véase también: No todas las pólizas de propietarios son iguales. New York Times .
37. E&O Insights: La responsabilidad de directores y ejecutivos no es un producto de seguro normal. Insurance Journal .
38. Es hora de estandarizar las pólizas de seguro paraguas personales. IRMI.
39. Dart Industries, Inc. contra Commercial Union Insurance Co. , 28 Cal. 4th 1059, 124 Cal. Rptr. 2d 142, 52 P.3d 79 (2002).
40. Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.03, Tipos de pólizas de seguro". Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. pág. 1–16. ISBN 1588520757. Recuperado el 8 de marzo de 2017 .