El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva ( TOCP ) es un trastorno de personalidad del grupo C que se caracteriza por un espectro de obsesiones con las reglas, las listas, los horarios y el orden, entre otras cosas. Los síntomas suelen estar presentes cuando la persona llega a la edad adulta y son visibles en una variedad de situaciones. [4] Se cree que la causa del TOCP implica una combinación de factores genéticos y ambientales, a saber, problemas con el apego . [3]
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva es distinto del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y la relación entre ambos es controvertida. Algunos estudios han encontrado altas tasas de comorbilidad entre los dos trastornos, pero otros han mostrado poca comorbilidad. [5] [6] Ambos trastornos pueden compartir similitudes externas, como conductas rígidas y rituales. El TOCP es altamente comórbido con otros trastornos de la personalidad , el espectro autista , [7] [8] trastornos de la alimentación , [9] ansiedad , trastornos del estado de ánimo y trastornos por consumo de sustancias . [3]
El trastorno es el trastorno de personalidad más común en los Estados Unidos, [10] y se diagnostica con el doble de frecuencia en hombres que en mujeres; [4] sin embargo, hay evidencia que sugiere que la prevalencia entre hombres y mujeres es igual. [3]
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) se caracteriza por una obsesión excesiva con las reglas, listas, horarios y orden; una necesidad de perfección [11] que interfiere con la eficiencia y la capacidad de completar tareas; una devoción a la productividad que obstaculiza las relaciones interpersonales y el tiempo libre; rigidez y celo en cuestiones de moralidad y ética ; una incapacidad para delegar responsabilidades o trabajo a otros; funcionamiento restringido en las relaciones interpersonales; expresión restringida de emoción y afecto ; y una necesidad de control sobre el propio entorno y sobre uno mismo. [4] [12]
Algunos de los síntomas del TOCP son persistentes y estables, mientras que otros son inestables. La obsesión por el perfeccionismo, la renuencia a delegar tareas a otros y la rigidez y la terquedad son síntomas estables. Por otro lado, los síntomas que tenían más probabilidades de cambiar con el tiempo eran el estilo de gasto avaro y la dedicación excesiva a la productividad. [13] Esta discrepancia en la estabilidad de los síntomas puede llevar a resultados mixtos en términos de la evolución del trastorno, ya que algunos estudios muestran una tasa de remisión del 58% después de un período de 12 meses, mientras que otros sugieren que los síntomas son estables y pueden empeorar con la edad. [3]
Las personas con TOCP tienden a obsesionarse con controlar su entorno; para satisfacer esta necesidad de control, se preocupan por detalles triviales, listas, procedimientos, reglas y horarios. [4]
Esta preocupación por los detalles y las reglas hace que la persona sea incapaz de delegar tareas y responsabilidades a otras personas a menos que se sometan a su manera exacta de completar una tarea porque creen que solo hay una manera correcta de hacer algo. Insisten obstinadamente en que una tarea o trabajo debe completarse a su manera, y solo a su manera, y pueden microgestionar a las personas cuando se les asigna una tarea grupal. Se sienten frustrados cuando otras personas sugieren métodos alternativos. Una persona con este trastorno puede rechazar ayuda incluso cuando la necesita desesperadamente porque cree que solo ellos pueden hacer algo correctamente. [4]
Las personas con TOCP están obsesionadas con mantener la perfección. El perfeccionismo y los estándares extremadamente altos que establecen son en su detrimento y pueden causar retrasos e incapacidad para completar objetivos y tareas. Los errores son generalmente exagerados. Por ejemplo, una persona puede escribir un ensayo y, creyendo que no es perfecto, continúa reescribiéndolo, incumpliendo la fecha límite o incluso no completando la tarea. El sujeto puede no ser consciente de que los demás se frustran y se molestan por los repetidos retrasos e inconvenientes que esto causa. Las relaciones laborales pueden entonces convertirse en una fuente de tensión. [4]
Las personas con TOCP se dedican al trabajo y la productividad a expensas de las relaciones interpersonales y la recreación. La necesidad económica, como la pobreza, no puede explicar este comportamiento. [4] Pueden creer que no tienen suficiente tiempo para relajarse porque tienen que priorizar su trabajo por encima de todo. Pueden negarse a pasar tiempo con amigos y familiares por eso. Puede resultarles difícil irse de vacaciones, e incluso si reservan unas vacaciones, pueden seguir posponiéndolas hasta que nunca sucedan. Pueden sentirse incómodos cuando se van de vacaciones y se llevarán algo para poder trabajar. Eligen pasatiempos que están organizados y estructurados, y los abordan como una tarea seria que requiere trabajo para perfeccionarse. Sin embargo, la devoción a la productividad en el TOCP es distinta de la adicción al trabajo. El TOCP es controlado y egosintónico , mientras que la adicción al trabajo es incontrolada y egodistónica , y la persona afectada puede mostrar signos de abstinencia. [14]
Las personas con TOCP son hiperconscientes, escrupulosas y rígidas, e inflexibles en cuestiones de moralidad, ética y otras áreas de la vida. Pueden obligarse a sí mismas y a los demás a seguir principios morales rígidos y estándares estrictos de desempeño. Son autocríticas y severas con sus errores. Estos síntomas no deben ser atribuidos ni causados por la cultura o religión de una persona . [4] Su visión del mundo es polarizada y dicotómica; no hay una zona gris entre lo que está bien y lo que está mal. Siempre que esta visión dicotómica del mundo no se puede aplicar a una situación, esto causa un conflicto interno ya que las tendencias perfeccionistas de la persona se ven desafiadas. [15]
Las personas con este trastorno están tan obsesionadas con hacer todo de la manera "correcta" que les resulta difícil comprender y apreciar las ideas, creencias y valores de otras personas, y son reacias a cambiar sus puntos de vista, especialmente en cuestiones de moralidad y política. [4]
Las personas con este trastorno pueden mostrar poco afecto y calidez; sus relaciones y su forma de hablar tienden a tener un enfoque formal y profesional, y no expresan mucho afecto ni siquiera a sus seres queridos, como saludar o abrazar a una pareja en un aeropuerto o una estación de tren. [4]
Son extremadamente cuidadosos en sus interacciones interpersonales. Tienen poca espontaneidad cuando interactúan con los demás y se aseguran de que su discurso siga estándares rígidos y austeros al examinarlo excesivamente. Filtran su discurso para detectar la articulación embarazosa o imperfecta, mientras que mantienen un alto nivel de exigencia para lo que consideran aceptable. Suben aún más el nivel cuando se comunican con sus superiores o con una persona de alto estatus. La comunicación se convierte en un esfuerzo que consume mucho tiempo y es agotador, y comienzan a evitarla por completo. Como resultado, los demás los consideran fríos y distantes. [12]
Su necesidad de restringir el afecto es un mecanismo de defensa que utilizan para controlar sus emociones. Pueden expurgar emociones de sus recuerdos y organizarlos como una biblioteca de hechos y datos; los recuerdos son intelectualizados y racionalizados, no experiencias que puedan sentir. Esto les ayuda a evitar emociones y sentimientos inesperados y les permite mantener el control. Pueden ver la autoexploración como una pérdida de tiempo y tener una actitud condescendiente hacia las personas emocionales. [12]
Las personas con TOCP se encuentran en un extremo del continuo de la escrupulosidad. Si bien la escrupulosidad es un rasgo deseable en general, su manifestación extrema en quienes padecen TOCP conduce a problemas interpersonales. Las personas con TOCP se presentan como hipercontroladas y esto se extiende a las relaciones que tienen con otras personas. Las personas con TOCP son reverentes a la autoridad y las reglas. Por lo tanto, las personas con TOCP pueden castigar a quienes violan sus estrictas normas. La incapacidad de aceptar las diferencias en creencias o comportamientos de los demás a menudo conduce a relaciones muy conflictivas y controladoras con compañeros de trabajo, cónyuges e hijos. [16]
Se cree que la causa del TOCP es una combinación de factores genéticos y ambientales. [3] Hay evidencia clara que apoya la teoría de que el TOCP se hereda genéticamente; sin embargo, la relevancia y el impacto de los factores genéticos varían y los estudios los sitúan entre el 27% y el 78%. [3]
Un estudio de gemelos sobre la influencia de la genética en el desarrollo de trastornos de personalidad en comparación con trastornos de personalidad múltiples encontró que el TOCP tenía una correlación de heredabilidad de 0,78, lo que demuestra que el desarrollo del TOCP puede estar fuertemente vinculado a la genética. [17]
Otros estudios han encontrado vínculos [ vagos ] entre la teoría del apego y el desarrollo del TOCP. Según esta hipótesis, quienes padecen TOCP nunca han desarrollado un estilo de apego seguro , han tenido padres dominantes, han recibido poco cuidado y/o no han podido desarrollarse empática y emocionalmente. [3]
La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , un manual ampliamente utilizado para el diagnóstico de trastornos mentales , coloca el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo en la sección II, dentro del capítulo de "trastornos de la personalidad", y lo define como: "un patrón generalizado de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia, que comienza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos". Solo se recibe un diagnóstico de TOCP cuando se cumplen cuatro de los ocho criterios. [18]
Los ocho criterios del TOCP descritos en el DSM-5 (de los cuales cuatro deben estar presentes en un paciente para obtener un diagnóstico) son:
La lista de criterios de la CIE-10 es similar, pero no incluye los tres últimos criterios de la lista anterior y además incluye los síntomas " pensamientos intrusivos " y "duda y precaución excesivas" como criterios para el diagnóstico. [19]
El DSM-5 también incluye un conjunto alternativo de criterios diagnósticos según el modelo dimensional de conceptualización de los trastornos de la personalidad. Según el conjunto de criterios propuesto, una persona sólo recibe un diagnóstico cuando existe un deterioro en dos de las cuatro áreas de funcionamiento de la personalidad y cuando existen tres de los cuatro rasgos patológicos, uno de los cuales debe ser el perfeccionismo rígido.
El paciente también debe cumplir con los criterios generales C a G para un trastorno de la personalidad, que establecen que los rasgos y síntomas que muestra el paciente deben ser estables e inmutables a lo largo del tiempo con un inicio al menos en la adolescencia o la adultez temprana, visibles en una variedad de situaciones, no causados por otro trastorno mental, no causados por una sustancia o condición médica, y anormales en comparación con la etapa de desarrollo y la cultura/religión de una persona.
Existen varios trastornos mentales en el DSM-5 que se enumeran como diagnósticos diferenciales del TOCP. Son los siguientes:
La CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud utiliza el términoTrastorno de personalidad anancástica (F60.5).[20]Deben estar presentes al menos cuatro de los siguientes:
En su libro Trastornos de la personalidad en la vida moderna, Theodore Millon describe cinco tipos de trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, que acortó a trastorno de personalidad compulsiva. [12]
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) suele confundirse con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). A pesar de tener nombres similares, son dos trastornos distintos. Algunas personas con TOC tienen TOC, y ambos pueden pertenecer a la misma familia [5] , a veces junto con trastornos alimentarios. [21]
Se estima que la tasa de comorbilidad del TOCP en pacientes con TOC es de alrededor del 15 al 28 %. [22] Sin embargo, debido a la incorporación del diagnóstico de trastorno de acumulación en el DSM-5 y a los estudios que muestran que la acumulación puede no ser un síntoma del TOCP, la tasa real de comorbilidad puede ser mucho menor. [22]
Existe una similitud significativa entre los síntomas del TOC y el TOCP, lo que puede hacer que sea difícil distinguirlos clínicamente. Por ejemplo, el perfeccionismo es un criterio del TOCP y un síntoma del TOC si implica la necesidad de orden, simetría y organización. El acaparamiento también se considera una compulsión presente en el TOC y un criterio del TOCP en el DSM-5. Aunque el TOC y el TOCP son trastornos aparentemente separados, existen redundancias obvias entre ambos en lo que respecta a varios síntomas. [23]
Independientemente de las similitudes entre los criterios del TOCP y las obsesiones y compulsiones que se encuentran en el TOC, existen discretas diferencias cualitativas entre estos trastornos, predominantemente en la parte funcional de los síntomas. A diferencia del TOCP, el TOC se describe como invasivo y estresante. Las obsesiones y los hábitos que consumen tiempo tienen como objetivo reducir el estrés relacionado con la obsesión. Los síntomas del TOC a veces se consideran egodistónicos porque se experimentan como extraños y repulsivos para la persona. Por lo tanto, existe una mayor ansiedad mental asociada con el TOC. [23]
Por el contrario, los síntomas que se observan en el TOCP, aunque son repetitivos, no están relacionados con pensamientos, imágenes o impulsos repulsivos. Las características y conductas del TOCP se conocen como egosintónicas , ya que las personas con este trastorno las consideran adecuadas y correctas. Por otro lado, las características principales del perfeccionismo y la inflexibilidad pueden resultar en un sufrimiento considerable en un individuo con TOCP como resultado de la necesidad asociada de control. [23]
La presencia de TOCP en pacientes con TOC se ha relacionado con un peor pronóstico del TOC, especialmente cuando se utilizó terapia cognitivo conductual . Esto puede deberse a la naturaleza egosintónica del TOCP, que puede hacer que las obsesiones se alineen con los valores personales. Por el contrario, el rasgo de perfeccionismo puede mejorar el resultado del tratamiento, ya que es probable que los pacientes completen las tareas que se les asignan con determinación. Los hallazgos con respecto al tratamiento farmacológico también han sido mixtos, ya que algunos estudios muestran una menor recepción de IRS en pacientes con TOC con TOCP comórbido, mientras que otros no muestran ninguna relación. [22]
La comorbilidad entre el TOC y el TOCP se ha relacionado con una presentación más grave de los síntomas, [24] una edad de inicio más temprana, [22] un deterioro más significativo en el funcionamiento, una percepción más pobre y una mayor comorbilidad de la depresión y la ansiedad. [25]
Existen similitudes y superposiciones considerables entre el trastorno del espectro autista (TEA) y el TOCP, [7] como la elaboración de listas, la adherencia inflexible a las reglas y los aspectos obsesivos del TEA, aunque este último puede distinguirse del TOCP especialmente en lo que respecta a los comportamientos afectivos , peores habilidades sociales, dificultades con la teoría de la mente e intereses intelectuales intensos, por ejemplo, la capacidad de recordar todos los aspectos de un pasatiempo. [26] Un estudio de 2009 que involucró a personas autistas adultas encontró que el 32% de los diagnosticados con TEA cumplieron con los requisitos de diagnóstico para un diagnóstico de TOCP comórbido . [8]
Durante décadas, en las investigaciones se ha vinculado el perfeccionismo con la anorexia nerviosa . En 1949, un investigador describió el comportamiento de la "chica anoréxica" promedio como "rígido" e "hiperconsciente", y observó una tendencia a la "pulcritud, la meticulosidad y una obstinación testaruda que no responde a la razón [lo que] la convierte en una perfeccionista absoluta". [27] Rasgos como el perfeccionismo y la rigidez son tan comunes entre las anoréxicas que en la literatura clínica se los ha denominado "características clásicas de la infancia de los pacientes con anorexia nerviosa" o "descriptores clásicos de la personalidad premórbida de la anorexia nerviosa". [28] [29]
Independientemente de la prevalencia del TOCP en toda regla entre las muestras de trastornos alimentarios, se ha descubierto que la presencia de este trastorno de la personalidad o sus rasgos, como el perfeccionismo, se correlacionan positivamente con una variedad de complicaciones en los trastornos alimentarios y un resultado negativo, a diferencia de las características impulsivas (las vinculadas con el trastorno de personalidad histriónica , por ejemplo), que predicen un mejor resultado del tratamiento. [30] El TOCP predice síntomas más graves de anorexia nerviosa [31] y peores tasas de remisión, [ 31] sin embargo, el TOCP y los rasgos perfeccionistas predijeron una mayor aceptación del tratamiento, que se definió como someterse a 5 semanas de tratamiento. [31]
Las personas con anorexia nerviosa que hacen ejercicio en exceso muestran una prevalencia más alta de varios rasgos del TOCP en comparación con sus contrapartes que no hacían ejercicio en exceso. Los rasgos incluían el perfeccionismo autoimpuesto y los rasgos del TOCP infantil de ser cauteloso y estar sujeto a reglas. Puede ser que las personas con rasgos del TOCP sean más propensas a utilizar el ejercicio junto con la restricción de la ingesta de alimentos para mitigar los temores de aumentar de peso, reducir la ansiedad o reducir las obsesiones relacionadas con el aumento de peso. Las muestras que tenían los rasgos infantiles de rigidez, cautela extrema y perfeccionismo soportaron una restricción alimentaria más severa y niveles más altos de ejercicio y atravesaron períodos más largos de estado de bajo peso. Puede ser que los rasgos del TOCP sean un indicador de una manifestación más grave de AN que es más difícil de tratar. [32]
La mayoría de las personas que padecen ludopatía a lo largo de su vida tienen algún tipo de trastorno de la personalidad, y el trastorno de la personalidad más común entre ellos es el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva. El TOCP tiene una fuerte comorbilidad con las personas que padecen ludopatía. [33] Un estudio de los datos recogidos en la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Trastornos Relacionados de 2001-2002 examinó la ludopatía y los trastornos psiquiátricos según la definición del DSM-IV. De la población encuestada compatible con el trastorno de ludopatía, el 60,8% también tenía un trastorno de la personalidad, siendo el TOCP el que aparecía con mayor frecuencia (30%). [34] Alrededor de 300.000 ciudadanos estadounidenses padecen tanto un trastorno de ludopatía como un trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva; y, sin embargo, hay poca investigación sobre la comorbilidad de los dos trastornos. Las personas con trastornos de ludopatía y TOCP, de hecho, presentan patrones de conducta diferentes a los de las personas con trastornos de ludopatía solos. Se cree que más investigaciones sobre la relación entre los trastornos ayudarán a descubrir las causas y desarrollar tratamientos para los pacientes. [33]
Recientemente, en 2020, se publicó por primera vez la conexión entre la fatiga mental y el TOCP, aunque la fatiga mental se había asociado previamente con características identificadas del TOCP, como el comportamiento adicto al trabajo y el perfeccionismo. [35]
El diagnóstico de TOCP es común en los trastornos de ansiedad , los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos del estado de ánimo . [3] El TOCP también es altamente comórbido con los trastornos de personalidad del grupo A ,[4] especialmente los trastornos de personalidad paranoide y esquizotípico . [3] [24]
El TOCP también está vinculado a la hipocondría , y algunos estudios estiman una tasa de coexistencia de hasta el 55,7 %. [24]
Además, se ha descubierto que el trastorno obsesivo-compulsivo es muy común en algunas enfermedades, como la enfermedad de Parkinson y el subtipo hiperlaxo del síndrome de Ehler-Danlos . Este último puede explicarse por la necesidad de control que surge de los problemas musculoesqueléticos y las características asociadas que surgen en etapas tempranas de la vida, mientras que el primero puede explicarse por disfunciones en el circuito de los ganglios frontobasales. [3]
El tratamiento mejor validado para el TOCP es la terapia cognitiva (TC) o la terapia cognitivo conductual (TCC), con estudios que muestran una mejora en áreas de deterioro de la personalidad y niveles reducidos de ansiedad y depresión. [3] La TCC grupal también se asocia con un aumento de la extroversión y la amabilidad y una reducción del neuroticismo. [3] La psicoterapia interpersonal se ha relacionado con resultados aún mejores en lo que respecta a la reducción de los síntomas depresivos. [36]
Se estima que la prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo en la población general es del 3% [37] , lo que lo convierte en el trastorno de personalidad más común. La evidencia actual no es concluyente en cuanto a si el trastorno obsesivo-compulsivo es más común en hombres que en mujeres, o si las tasas son iguales entre ambos sexos. [37] Se estima que se presenta en el 8,7% de los ámbitos psiquiátricos ambulatorios. [3]
Un estudio de los datos recopilados en la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Trastornos Relacionados de 2001-2002 buscó específicamente siete trastornos de la personalidad según la definición del DSM-IV. El estudio concluyó que el trastorno de la personalidad más prevalente en la población de la encuesta era el TOCP, con un 7,88 %. [38] Este estudio también concluyó que no había diferencias de género en la prevalencia y que el TOCP no era un predictor de discapacidad. [38]
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En 1908, Sigmund Freud denominó a lo que hoy se conoce como trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva o anancástica " carácter anal retentivo ". [39] [40] Identificó las principales características del tipo de personalidad como una preocupación por el orden, la parsimonia ( frugalidad ) y la obstinación ( rigidez y terquedad). El concepto encaja con su teoría del desarrollo psicosexual . Freud creía que el carácter anal retentivo enfrentaba dificultades para regular el control de la defecación, lo que conducía a repercusiones por parte de los padres, y es esto último lo que causaría el carácter anal retentivo. [41]
Aubrey Lewis , en su libro de 1936 Problemas de la enfermedad obsesiva , [42] sugiere que las características anal-eróticas se encuentran en pacientes sin pensamientos obsesivos, y propuso dos tipos de personalidad obsesiva, una melancólica y obstinada, la otra incierta e indecisa. [43]
En el libro Contribuciones a la teoría del carácter anal, Karl Abraham señaló que la característica central del carácter anal es ser perfeccionista, y creía que estos rasgos ayudarán a un individuo a ser trabajador y productivo, mientras que obstaculizarán su funcionamiento social e interpersonal, como trabajar con otros. [43]
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOCP) fue incluido en la primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en 1952 por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría bajo el nombre de "personalidad compulsiva". Se definió como una preocupación crónica y excesiva por el cumplimiento de las normas y estándares de conciencia. Otros síntomas incluían rigidez, exceso de escrupulosidad y una capacidad reducida para relajarse. [44]
El DSM-II (1968) cambió el nombre a "personalidad obsesivo-compulsiva", y también sugirió el término "personalidad anancástica" para reducir la confusión entre el TOCP y el TOC, pero el nombre propuesto fue eliminado de las ediciones posteriores. Los síntomas descritos en el DSM-II se parecían mucho a los del DSM original. [45]
En 1980 se publicó el DSM-III , que cambió el nombre del trastorno a "trastorno de personalidad compulsiva", y también incluyó nuevos síntomas del trastorno: una expresión restringida de afectos y una incapacidad para delegar tareas. La devoción por la productividad, el perfeccionismo y la indecisión fueron los otros síntomas incluidos. [46] El DSM-III-R (1987) cambió el nombre del trastorno a "trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva" y el nombre se ha mantenido desde entonces. Se dio un diagnóstico de TOCP cuando se cumplieron 5 de los 9 síntomas, y los 9 síntomas incluían perfeccionismo, preocupación por los detalles, insistencia en que los demás se sometan a la manera de uno, indecisión, devoción al trabajo, expresión restringida de afectos, excesiva escrupulosidad, falta de generosidad y acaparamiento. [47]
En el DSM-IV , el TOCP se clasificó como un trastorno de personalidad del "grupo C". Hubo una controversia sobre la categorización del TOCP como un trastorno de ansiedad del Eje II. Aunque el DSM-IV intentó distinguir entre el TOCP y el TOC centrándose en la ausencia de obsesiones y compulsiones en el TOCP, los rasgos de personalidad del TOC se confunden fácilmente con cogniciones o valores anormales que se consideran la base del TOC. El trastorno es un área de investigación descuidada y poco estudiada. [48]
