Póliza de seguros

Contrato entre el asegurador y el asegurado

En seguros , la póliza de seguro es un contrato (generalmente un contrato estándar ) entre el asegurador y el tomador de la póliza, que determina las reclamaciones que el asegurador está legalmente obligado a pagar. A cambio de un pago inicial, conocido como prima, la aseguradora se compromete a pagar las pérdidas causadas por los peligros cubiertos según el texto de la póliza.

Los contratos de seguro están diseñados para satisfacer necesidades específicas y, por lo tanto, tienen muchas características que no se encuentran en muchos otros tipos de contratos. Dado que las pólizas de seguro son formularios estándar, presentan un lenguaje repetitivo que es similar en una amplia variedad de diferentes tipos de pólizas de seguro. ^[1]

La póliza de seguro es generalmente un contrato integrado, es decir que incluye todas las formas asociadas al acuerdo entre el asegurado y el asegurador. ^{[2] : 10} Sin embargo, en algunos casos, escritos complementarios, como cartas enviadas después del acuerdo final, pueden convertir la póliza de seguro en un contrato no integrado. ^{[2] : 11} Un libro de texto de seguros establece que generalmente "los tribunales consideran todas las negociaciones o acuerdos previos... cada término contractual de la póliza en el momento de la entrega, así como los redactados posteriormente como cláusulas adicionales y endosos de la póliza... con ambos consentimiento de las partes, son parte de la política escrita". ^[3] El libro de texto también establece que la política debe hacer referencia a todos los documentos que forman parte de la política. ^[3] Los acuerdos orales están sujetos a la regla de prueba verbal y no pueden considerarse parte de la póliza si el contrato parece estar completo. Los materiales publicitarios y las circulares no suelen formar parte de una política. ^[3] Pueden ocurrir contratos orales en espera de la emisión de una póliza escrita. ^[3]

Características generales

El contrato o convenio de seguro es un contrato por el cual el asegurador se compromete a pagar beneficios al asegurado o en su nombre a un tercero si ocurren ciertos eventos definidos. Sujeto al "principio de casualidad", el acontecimiento debe ser incierto. La incertidumbre puede ser sobre cuándo ocurrirá el evento (por ejemplo, en una póliza de seguro de vida, el momento de la muerte del asegurado es incierto) o sobre si sucederá (por ejemplo, en una póliza de seguro contra incendios, si un ocurrirá un incendio). ^[4]

• Los contratos de seguro generalmente se consideran contratos de adhesión porque el asegurador redacta el contrato y el asegurado tiene poca o ninguna capacidad para realizar cambios importantes en él. Esto se interpreta en el sentido de que el asegurador soporta la carga si hay alguna ambigüedad en cualquiera de los términos del contrato. Las pólizas de seguro se venden sin que el asegurado vea siquiera una copia del contrato. ^{[2] : 27} En 1970, Robert Keeton sugirió que muchos tribunales en realidad estaban aplicando "expectativas razonables" en lugar de interpretar ambigüedades, lo que llamó la "doctrina de las expectativas razonables". Esta doctrina ha sido controvertida: algunos tribunales la adoptaron y otros la rechazaron explícitamente. ^[5] En varias jurisdicciones, incluidas California, Wyoming y Pensilvania, el asegurado está obligado por términos claros y visibles en el contrato incluso si la evidencia sugiere que el asegurado no los leyó ni entendió. ^{[6] [7] [8]}
• Los contratos de seguro son aleatorios en el sentido de que las cantidades intercambiadas entre el asegurado y el asegurador son desiguales y dependen de acontecimientos futuros inciertos. ^{[9] [10]} Por el contrario, los contratos ordinarios distintos de los seguros son conmutativos en el sentido de que las partes suelen pretender que las cantidades (o valores) intercambiados sean aproximadamente iguales. ^{[9] [10]} Esta distinción es particularmente importante en el contexto de productos exóticos como los seguros de riesgo finito que contienen disposiciones de "conmutación".
• Los contratos de seguro son unilaterales , lo que significa que sólo el asegurador hace promesas legalmente ejecutables en el contrato. El asegurado no está obligado a pagar las primas, pero el asegurador debe pagar los beneficios previstos en el contrato si ha pagado las primas y ha cumplido otras determinadas disposiciones básicas. ^[11]
• Los contratos de seguro se rigen por el principio de máxima buena fe ( uberrima fides ), que exige que ambas partes del contrato de seguro negocien de buena fe y, en particular, impone al asegurado el deber de revelar todos los hechos materiales que se relacionen con el riesgo a Estar cubierto. ^[12] Esto contrasta con la doctrina jurídica que cubre la mayoría de los otros tipos de contratos, caveat emptor (que el comprador tenga cuidado). En Estados Unidos , el asegurado puede demandar a una aseguradora por agravio por actuar de mala fe . ^[13]

Estructura

Los contratos de seguro se redactaban tradicionalmente sobre la base de cada tipo de riesgo (donde los riesgos se definían de manera extremadamente estricta) y se calculaba y cobraba una prima separada para cada uno. Sólo estaban cubiertos aquellos riesgos individuales expresamente descritos o "programados" en la póliza; por lo tanto, esas políticas ahora se describen como políticas "individuales" o "programadas". ^[14] Este sistema de cobertura de "peligros nombrados" ^[15] o "peligros específicos" ^[16] demostró ser insostenible en el contexto de la Segunda Revolución Industrial , en el sentido de que un gran conglomerado típico podría tener docenas de tipos de riesgos que asegurar. contra. Por ejemplo, en 1926, un portavoz de la industria de seguros señaló que una panadería tendría que comprar una póliza separada para cada uno de los siguientes riesgos: operaciones de fabricación, ascensores, camioneros , responsabilidad del producto, responsabilidad contractual (para un ramal que conecta la panadería con un ferrocarril cercano), responsabilidad de las instalaciones (para una tienda minorista) y responsabilidad protectora de los propietarios (por negligencia de los contratistas contratados para realizar modificaciones al edificio). ^[17]

En 1941, la industria de seguros comenzó a cambiar al sistema actual donde los riesgos cubiertos se definen inicialmente de manera amplia en un acuerdo de seguro de "todo riesgo" ^[18] o "todas las sumas" ^[19] en una forma de póliza general (por ejemplo, "Nosotros pagar todas las sumas que el asegurado esté legalmente obligado a pagar como daños..."), luego se reduce mediante cláusulas de exclusión posteriores (por ejemplo, "Este seguro no se aplica a..."). ^[20] Si el asegurado desea cobertura para un riesgo contratado mediante una exclusión en el formulario estándar, el asegurado a veces puede pagar una prima adicional por un endoso a la póliza que anula la exclusión.

Las aseguradoras han sido criticadas en algunos sectores por el desarrollo de políticas complejas con capas de interacciones entre cláusulas de cobertura, condiciones, exclusiones y excepciones a las exclusiones. En un caso que interpreta uno de los antepasados ​​de la cláusula moderna de "peligro de operaciones de productos completados", ^[21] la Corte Suprema de California se quejó:

El presente caso presenta otra ilustración de los peligros de la compleja estructuración actual de las pólizas de seguro. Desafortunadamente, la industria de seguros se ha vuelto adicta a la práctica de incorporar en las pólizas una condición o excepción sobre otra en la forma de una Torre de Babel lingüística . Nos sumamos a otros tribunales para denunciar una tendencia que sume a los asegurados en un estado de incertidumbre y carga al poder judicial con la tarea de resolverla. Reiteramos nuestro llamado a la claridad y simplicidad en las políticas que cumplen con un servicio público tan importante. ^[22]

Partes de un contrato de seguro

• Declaraciones: identifica quién es un asegurado, la dirección del asegurado, la compañía aseguradora, qué riesgos o bienes están cubiertos, los límites de la póliza (monto del seguro), los deducibles aplicables, el número de póliza, el período de la póliza y el monto de la prima. ^{[23] [24] [25]} Estos generalmente se proporcionan en un formulario que la aseguradora completa en función de la solicitud del asegurado y se adjunta encima o se inserta dentro de las primeras páginas de la póliza.
• Definiciones: define términos importantes utilizados en el resto de la póliza. ^[26]
• Acuerdo de seguro: describe los peligros cubiertos, los riesgos asumidos o la naturaleza de la cobertura. Aquí es donde la compañía de seguros hace una o más promesas expresas de indemnizar al asegurado. ^{[27] [28]}
• Exclusiones - Quita cobertura del contrato de seguro al describir bienes, peligros, peligros o pérdidas que surgen de causas específicas que no están cubiertas por la póliza. ^[26]
• Condiciones: son disposiciones específicas, reglas de conducta, deberes y obligaciones que el asegurado debe cumplir para que la cobertura comience o que debe seguir cumpliendo para mantener la cobertura vigente. Si no se cumplen las condiciones de la póliza, la aseguradora puede denegar el reclamo. ^{[26] [29]}
• Formulario de póliza: las definiciones, el acuerdo de seguro, las exclusiones y las condiciones generalmente se combinan en un único documento integrado llamado formulario de póliza. ^[25] Algunas aseguradoras lo llaman formulario de cobertura ^[25] o parte de cobertura. Cuando se empaquetan varios formularios de cobertura en una sola póliza, las declaraciones lo indicarán y luego puede haber declaraciones adicionales específicas para cada formulario de cobertura. Tradicionalmente, los formularios de póliza han estado tan rígidamente estandarizados que no tienen espacios en blanco para completar. En cambio, siempre hacen referencia expresa a los términos o montos establecidos en las declaraciones. Si es necesario personalizar la póliza más allá de lo que es posible con las declaraciones, el asegurador adjunta endosos o cláusulas adicionales.
• Endosos - Formularios adicionales adjuntos a la póliza que la modifican de alguna manera, ya sea de manera incondicional o ante la existencia de alguna condición. ^{[30] [31]} Los respaldos pueden hacer que las políticas sean difíciles de leer para quienes no son abogados; podrán revisar, ampliar o eliminar cláusulas ubicadas muchas páginas antes en uno o más formularios de cobertura, o incluso modificarse entre sí. Debido a que es muy arriesgado permitir que los aseguradores que no son abogados reescriban directamente los formularios de póliza con procesadores de texto, las aseguradoras generalmente indican a los aseguradores que los modifiquen adjuntando endosos aprobados previamente por los abogados para varias modificaciones comunes.
• Cláusulas: una cláusula se utiliza para transmitir los términos de una enmienda de póliza y, por lo tanto, la enmienda se convierte en parte de la póliza. Las cláusulas adicionales están fechadas y numeradas para que tanto el asegurador como el titular de la póliza puedan determinar las disposiciones y el nivel de beneficio. Las cláusulas comunes de los planes médicos grupales implican cambios de nombre, cambios en las clases de empleados elegibles, cambios en el nivel de beneficios o la adición de un acuerdo de atención administrada, como una Organización de mantenimiento de la salud o una Organización de proveedores preferidos (PPO). ^[32]
• Chaquetas: el término tiene varios significados distintos y confusos. En general, se refiere a un conjunto de disposiciones estándar que acompañan a todas las pólizas en el momento de la entrega. Algunas aseguradoras se refieren a un paquete de documentos estándar compartidos por toda una familia de pólizas como "chaqueta". Algunas aseguradoras amplían esto para incluir formularios de póliza, de modo que las únicas partes de la póliza que no forman parte de la cubierta son las declaraciones, los endosos y las cláusulas adicionales. Otras aseguradoras utilizan el término "sobrecubierta" de una manera más cercana a su significado habitual: una carpeta, sobre o carpeta de presentación con bolsillos en los que se puede entregar la póliza, o una portada a la que se grapan los formularios de la póliza o que se engrapan. encima de la política. Las disposiciones estándar estándar se imprimen en la propia chaqueta.

Formularios estándar de la industria

En los Estados Unidos, las aseguradoras de propiedad y accidentes suelen utilizar un lenguaje similar o incluso idéntico en sus pólizas de seguro estándar, que son redactadas por organizaciones asesoras como la Oficina de Servicios de Seguros y la Asociación Estadounidense de Servicios de Seguros . ^[33] Esto reduce la carga regulatoria para las aseguradoras, ya que los formularios de póliza deben ser aprobados por los estados; también permite a los consumidores comparar políticas más fácilmente, aunque a expensas de la elección del consumidor . ^[33] Además, a medida que los tribunales revisan los formularios de póliza, las interpretaciones se vuelven más predecibles a medida que los tribunales elaboran la interpretación de las mismas cláusulas en los mismos formularios de póliza, en lugar de pólizas diferentes de diferentes aseguradores. ^[34]

Sin embargo, en los últimos años, las aseguradoras han modificado cada vez más los formularios estándar de manera específica para cada empresa o se han negado a adoptar cambios ^[35] en los formularios estándar. Por ejemplo, una revisión de las pólizas de seguro del hogar encontró diferencias sustanciales en varias disposiciones. ^[36] En algunas áreas, como el seguro de responsabilidad de directores y funcionarios ^[37] y el seguro general personal ^[38], existe poca estandarización en toda la industria.

Políticas y avales de manuscritos.

Para la gran mayoría de las pólizas de seguro, la única página que está muy adaptada a las necesidades del asegurado es la página de declaraciones. Todas las demás páginas son formularios estándar que hacen referencia a los términos definidos en las declaraciones según sea necesario. Sin embargo, ciertos tipos de seguros, como el seguro de medios, se redactan como pólizas manuscritas , que se redactan a medida desde cero o se redactan a partir de una combinación de formularios estándar y no estándar. ^{[39] [40]} Por analogía, los endosos de pólizas que no están escritos en formularios estándar o cuyo lenguaje está escrito a medida para adaptarse a las circunstancias particulares del asegurado se conocen como endosos manuscritos.

Referencias

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6. Hadland contra NN Investors Life Ins. Co. , 24 Cal. Aplicación. 4 de 1578, 30 Cal. Rptr. 2d 88 (1994). Sin embargo, lo que constituye una exclusión de cobertura llamativa, sencilla y clara fue posteriormente interpretado de manera restrictiva a favor del asegurado en MacKinnon v. Truck Ins. Exchange, 31 Cal.4th 635, 3 Cal.Rptr.3d 228, 73 P.3d 1205, 1216 (2003).
7. St. Paul Fire & Marine Insurance Co. contra el Distrito Escolar No. 1 del Condado de Albany , 763 P.2d 1255 (Wyo. 1988).
8. Standard Venetian Blind Co. contra American Empire Ins. Co. , 503 Pa. 300, 469 A.2d 563 (1983).
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22. Insurance Co. of North America contra Electronic Purification Co. , 67 Cal. 2d 679, 63Cal. Rptr. 382, 433 P.2d 174 (1967).
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