Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia ( CINV ) son un efecto secundario común de muchos tratamientos contra el cáncer . Las náuseas y los vómitos son dos de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento del cáncer más temidos por los pacientes con cáncer y sus familias. En 1983, Coates et al. encontró que los pacientes que recibían quimioterapia clasificaron las náuseas y los vómitos como el primer y segundo efecto secundario más grave, respectivamente. Hasta el 20% de los pacientes que recibían agentes altamente emetógenos en esta época pospusieron, o incluso rechazaron, tratamientos potencialmente curativos. [1] Desde la década de 1990, se han desarrollado y comercializado varias clases novedosas de antieméticos , convirtiéndose en un estándar casi universal en los regímenes de quimioterapia y ayudando a controlar mejor estos síntomas en una gran parte de los pacientes. La mediación eficaz de estos síntomas desagradables y a veces debilitantes da como resultado una mayor calidad de vida del paciente y una mejor salud general del paciente y, debido a una mejor tolerancia del paciente, ciclos de tratamiento más eficaces.
Hay varios subtipos de CINV. Las clasificaciones de náuseas y vómitos son: [2]
La emesis es un mecanismo de defensa controlado por el área postrema del bulbo raquídeo . Hay varias fuentes de entrada al centro de vómitos. Los receptores en el piso del cuarto ventrículo del cerebro representan la zona de activación de los quimiorreceptores . La zona desencadenante de los quimiorreceptores contiene receptores de dopamina D2 , receptores de serotonina 5-HT 3 , receptores de opioides , receptores de acetilcolina y receptores de sustancia P. La estimulación de diferentes receptores está involucrada en diferentes vías que conducen a la emesis. En la vía común final, parece estar implicada la sustancia P, que activa el receptor de neuroquinina-1 . [3] Además, las entradas del sistema nervioso vagal y entérico transmiten información sobre el estado del sistema gastrointestinal.
La quimioterapia interfiere con la división celular, lo que afecta particularmente a las células que se dividen rápidamente, como las de la mucosa gastrointestinal y las células inmunitarias. La irritación de la mucosa gastrointestinal por quimioterapia, radiación, distensión o gastroenteritis infecciosa aguda activa los receptores 5-HT 3 de estas entradas. [4] Ahora se sabe ampliamente que los agentes quimioterapéuticos citotóxicos hacen que las células enterocromafines produzcan más serotonina en respuesta al daño de los radicales libres , lo que lleva a un aumento detectable en los niveles sanguíneos de serotonina (5-HT) y su principal metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético. (5-HIAA). [5] La presencia de estas sustancias químicas en la sangre activa los receptores 5-HT 3 en la zona desencadenante de los quimiorreceptores, lo que a su vez libera la sustancia P, que activa los receptores NK 1 para provocar una respuesta emética (vómitos).
El riesgo de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia varía según el tipo de tratamiento recibido y varios factores externos. Algunos tipos de quimioterapia son más propensos a provocar náuseas y vómitos que otros. Es posible que algunos agentes quimioterapéuticos no causen náuseas y vómitos por sí solos, pero sí pueden hacerlo cuando se usan en combinación con otros agentes. [6] Los regímenes que están relacionados con una incidencia alta (90 % o más) de náuseas y vómitos se denominan "quimioterapia altamente emetógena", y aquellos que causan una incidencia moderada (30-90 %) de náuseas y vómitos se denominan como "quimioterapia moderadamente emetógena". [7]
Algunos agentes altamente emetógenos y regímenes de quimioterapia incluyen: [6] [8]
Algunos agentes y regímenes moderadamente emetógenos incluyen: [8]
Además del tipo de tratamiento, los factores personales pueden poner al paciente en mayor riesgo de sufrir CINV. Otros factores de riesgo incluyen: [2] [6] [9]
Hay varios métodos de tratamiento disponibles para ayudar a prevenir CINV. El tratamiento farmacéutico generalmente se divide en dos tipos: tratamiento profiláctico (preventivo), administrado antes de la dosis de agentes quimioterapéuticos, y tratamiento de rescate, administrado para tratar las náuseas y los vómitos irruptivos.
Los antagonistas de los receptores 5-HT 3 son antieméticos muy eficaces y constituyen un gran avance en el manejo de las CINV. Estos medicamentos bloquean una o más de las señales nerviosas que causan náuseas y vómitos. Durante las primeras 24 horas después de la quimioterapia, el enfoque más eficaz parece ser bloquear la señal nerviosa 5-HT 3 . [10] Los inhibidores 5-HT 3 aprobados incluyen dolasetrón (Anzemet), granisetrón (Kytril, Sancuso) y ondansetrón (Zofran). Su efecto antiemético se debe al bloqueo del receptor 5HT3 en la aferencia vagal en el intestino. además también bloquean los receptores 5-HT3 en CTZ y STN. El inhibidor 5-HT 3 más nuevo, el palonosetrón (Aloxi), también previene las náuseas y los vómitos retardados, que pueden ocurrir entre 2 y 5 días después del tratamiento. Dado que algunos pacientes tienen problemas para tragar las pastillas, estos medicamentos suelen estar disponibles mediante inyección , en forma de tabletas que se desintegran por vía oral o en forma de parches transdérmicos .
Una clase más nueva de fármacos conocida como antagonistas de NK 1 es una clase de fármacos muy eficaces desarrollada recientemente para controlar las CINV. Estos fármacos se utilizan a menudo junto con inhibidores de 5HT 3 y corticosteroides para formar un cóctel muy potente de antieméticos que casi logra una respuesta casi completa del paciente (es decir, detener por completo la CINV). [11] El inhibidor de la sustancia P aprepitant (Emend), que estuvo disponible en 2005, es muy eficaz para controlar las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer. [11] Se ha demostrado que aprepitant inhibe la emesis aguda y retardada inducida por fármacos quimioterapéuticos citotóxicos al bloquear la sustancia P que aterriza en los receptores de las neuronas del cerebro. De hecho, los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado que el aprepitant puede penetrar el cerebro y los receptores NK 1 del cerebro. [12] También se ha demostrado que aprepitant aumenta la actividad de los antagonistas del receptor 5-HT 3 ondansetrón y el corticosteroide dexametasona , que también se usan para prevenir las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia. [11] Netupitant ha sido aprobado recientemente por la USFDA. También se ha comercializado en combinación con palonosetrón. Rolapitant es la incorporación más reciente a la lista de antagonistas de NK1 aprobados. Tiene la ventaja de una vida media muy larga, la duración de acción es de alrededor de 150 horas. Rolapitant obtuvo la aprobación de la USFDA en 2015.
La olanzapina , así como varios otros fármacos neurolépticos , también se han investigado para el control de CINV. [13] Un estudio de 2007 demostró el potencial exitoso de la olanzapina para este uso, logrando una respuesta completa en la prevención aguda de náuseas y vómitos en el 100% de los pacientes tratados con quimioterapia moderada y altamente emetógena, cuando se usa en combinación con palonosetrón y dexametasona . [14] Los agentes neurolépticos ahora están indicados para el tratamiento de rescate y el control de las náuseas y los vómitos irruptivos. [13]
Algunos estudios [15] y grupos de pacientes dicen que el uso de cannabinoides derivados del cannabis durante la quimioterapia reduce en gran medida las náuseas y los vómitos asociados y permite al paciente comer. El tetrahidrocannabinol sintetizado (también una de las principales sustancias activas de la marihuana) se comercializa como Marinol y puede resultar práctico para esta aplicación. Algunos oncólogos también utilizan y recomiendan el cannabis medicinal natural , aunque su uso está regulado y no es legal en todas las jurisdicciones. [16] Sin embargo, Marinol fue menos eficaz que el acetato de megestrol para ayudar a los pacientes con cáncer a recuperar el apetito perdido. [17] Un estudio de fase III no encontró diferencias en los efectos de un extracto de cannabis oral o THC sobre el apetito y la calidad de vida (QOL) en pacientes con síndrome de anorexia - caquexia (CACS) relacionado con el cáncer en comparación con el placebo . [18] [ se necesita fuente de terceros ]
La dexametasona , un corticosteroide, se utiliza a menudo junto con otros fármacos antieméticos, ya que tiene acción sinérgica con muchos de ellos, aunque su mecanismo de acción antiemético específico no se comprende completamente. La metoclopramida , un antagonista del receptor de dopamina D 2 con posibles otros mecanismos, es un fármaco más antiguo que a veces se utiliza, solo o en combinación con otros. En el tratamiento de rescate se pueden utilizar bloqueadores de histamina como difenhidramina o meclozina . A veces se pueden utilizar lorazepam y diazepam para aliviar la ansiedad asociada con las NVIQ antes de la administración de quimioterapia y, a menudo, también se utilizan en el caso de un tratamiento de rescate. [13]
Se han identificado varios compuestos en el jengibre que han demostrado poseer propiedades que probablemente sean beneficiosas en el tratamiento de CINV. Esto incluye el antagonismo de 5-HT3 y la sustancia P, la modulación de la motilidad gastrointestinal y las propiedades antioxidantes. [19] [20] Se han realizado múltiples ensayos clínicos que han investigado el uso de suplementos de jengibre como tratamiento para las NVIQ. Sin embargo, debido a resultados contradictorios y cuestiones metodológicas, una revisión sistemática de siete ensayos clínicos realizada en 2013 resumió la evidencia actual afirmando que "a pesar del uso generalizado de jengibre en el tratamiento de las náuseas en otros contextos, como las náuseas gestacionales, la literatura actual proporciona resultados contradictorios". apoyo para el uso de jengibre como parte estándar del control anti-CINV para pacientes sometidos a quimioterapia". [21]
Los enfoques no farmacológicos para remediar las NVIQ suelen implicar pequeñas modificaciones en el estilo de vida, como el uso de desodorantes y jabones sin perfume, evitar por completo los olores fuertes y modificaciones en la dieta, como comer varias comidas pequeñas a lo largo del día, comer alimentos ricos en proteínas y calorías, beber muchos líquidos claros y eliminar de la dieta los alimentos picantes, grasos, fritos o ácidos. [22] Los pacientes también pueden participar en prácticas alternativas como autohipnosis , terapia de relajación e imágenes, distracción, musicoterapia , biorretroalimentación , desensibilización o acupresión . [2]