Una bolsa-mascarilla ( BVM ), a veces conocida por el nombre patentado de bolsa Ambu o genéricamente como reanimador manual o "bolsa autoinflable", es un dispositivo portátil que se usa comúnmente para proporcionar ventilación con presión positiva a pacientes que no respiran o no respiran adecuadamente. El dispositivo es una parte requerida de los kits de reanimación para profesionales capacitados en entornos extrahospitalarios (como los equipos de ambulancia ) y también se usa con frecuencia en los hospitales como parte del equipo estándar que se encuentra en un carro de emergencia , en salas de emergencia u otros entornos de cuidados críticos. Subrayando la frecuencia y la prominencia del uso de BVM en los Estados Unidos, las Pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardíaca de emergencia recomiendan que "todos los proveedores de atención médica deben estar familiarizados con el uso del dispositivo de bolsa-mascarilla". [1] Los reanimadores manuales también se utilizan dentro del hospital para la ventilación temporal de pacientes que dependen de ventiladores mecánicos cuando es necesario examinar el ventilador mecánico para detectar un posible mal funcionamiento o cuando los pacientes dependientes del ventilador son transportados dentro del hospital. Existen dos tipos principales de reanimadores manuales: uno se llena automáticamente con aire , aunque se puede agregar oxígeno adicional (O2 ), pero no es necesario para que el dispositivo funcione. El otro tipo principal de reanimador manual (inflado por flujo) se usa mucho en aplicaciones que no son de emergencia en el quirófano para ventilar a los pacientes durante la inducción y la recuperación de la anestesia. [ cita requerida ]
El uso de reanimadores manuales para ventilar a un paciente se denomina frecuentemente " embolsar " al paciente [2] y es necesario regularmente en emergencias médicas cuando la respiración del paciente es insuficiente ( insuficiencia respiratoria ) o ha cesado por completo ( paro respiratorio ). El uso del reanimador manual alimenta a la fuerza aire u oxígeno a los pulmones para inflarlos bajo presión, constituyendo así un medio para proporcionar manualmente ventilación con presión positiva . Lo utilizan los reanimadores profesionales en lugar de la ventilación boca a boca , ya sea directamente o mediante un complemento como una máscara de bolsillo .
El concepto de bolsa-mascarilla con válvula fue desarrollado en 1956 por el ingeniero alemán Holger Hesse y su socio, el anestesista danés Henning Ruben, tras su trabajo inicial en una bomba de succión. [3] La empresa de Hesse pasó a llamarse posteriormente Ambu A/S, que ha fabricado y comercializado el dispositivo desde 1956. Una bolsa Ambu es un reanimador con bolsa autoinflable de Ambu A/S, que todavía fabrica y comercializa reanimadores con bolsa autoinflable. [ cita requerida ]
En la actualidad existen varios fabricantes de reanimadores con bolsa autoinflable. Algunos, como la bolsa Ambu original, son duraderos y están diseñados para reutilizarse después de una limpieza exhaustiva. Otros son económicos y están diseñados para usarse en un solo paciente. [ cita requerida ]
Inicialmente producidos en un solo tamaño, los BVM ahora están disponibles en tamaños para su uso con bebés, niños o adultos. [ cita requerida ]
El BVM consiste en una cámara de aire flexible (la "bolsa", de aproximadamente 30 cm de longitud), unida a una mascarilla facial mediante una válvula de obturación. Cuando la mascarilla facial está colocada correctamente y se aprieta la "bolsa", el dispositivo fuerza el paso del aire hacia los pulmones del paciente; cuando se suelta la bolsa, se infla por sí sola desde su otro extremo, aspirando aire ambiental o un flujo de oxígeno a baja presión suministrado por un cilindro regulado, al mismo tiempo que permite que los pulmones del paciente se desinflen hacia el entorno ambiental (no hacia la bolsa) más allá de la válvula unidireccional. [ cita requerida ]
Las combinaciones de bolsa y válvula también se pueden conectar a un accesorio de vía aérea alternativo, en lugar de a la máscara. Por ejemplo, se puede conectar a un tubo endotraqueal o a una máscara laríngea . Se pueden utilizar pequeños intercambiadores de calor y humedad o filtros humidificadores/bacterianos.
Se puede utilizar una mascarilla con bolsa-válvula sin conectarla a un tanque de oxígeno para proporcionar "aire ambiente" (21 % de oxígeno) al paciente. Sin embargo, los dispositivos de reanimación manual también se pueden conectar a un depósito de bolsa independiente, que se puede llenar con oxígeno puro de una fuente de oxígeno comprimido, lo que aumenta la cantidad de oxígeno suministrado al paciente a casi el 100 %. [4]
Las mascarillas con válvula de bolsa vienen en diferentes tamaños para adaptarse a bebés, niños y adultos. El tamaño de la mascarilla puede ser independiente del tamaño de la bolsa; por ejemplo, una bolsa de tamaño pediátrico puede usarse con diferentes mascarillas para distintos tamaños de cara, o una mascarilla pediátrica puede usarse con una bolsa para adultos para pacientes con caras pequeñas.
La mayoría de los tipos de dispositivos son desechables y, por lo tanto, de un solo uso, mientras que otros están diseñados para limpiarse y reutilizarse.
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Los reanimadores manuales hacen que el gas dentro de la porción de la bolsa inflable sea alimentado a la fuerza al paciente a través de una válvula unidireccional cuando el reanimador lo comprime; el gas se administra idealmente a través de una máscara y dentro de la tráquea , los bronquios y los pulmones del paciente . Para que sea eficaz, una máscara con bolsa y válvula debe suministrar entre 500 y 600 mililitros de aire a los pulmones de un paciente adulto masculino normal, pero si se proporciona oxígeno suplementario, 400 ml pueden ser suficientes. [2] Apretar la bolsa una vez cada 5 a 6 segundos para un adulto o una vez cada 3 segundos para un bebé o un niño proporciona una frecuencia respiratoria adecuada (10 a 12 respiraciones por minuto en un adulto y 20 por minuto en un niño o un bebé). [5]
A los rescatistas profesionales se les enseña a garantizar que la parte de la máscara del BVM esté sellada correctamente alrededor de la cara del paciente (es decir, para asegurar un "sellado de la máscara" adecuado); de lo contrario, la presión necesaria para inflar a la fuerza los pulmones se libera al medio ambiente.
Esto es difícil cuando un solo reanimador intenta mantener el sellado de la mascarilla con una mano mientras aprieta la bolsa con la otra. Por lo tanto, el protocolo común utiliza dos reanimadores: un reanimador sostiene la mascarilla contra la cara del paciente con ambas manos y se concentra por completo en mantener un sellado hermético de la mascarilla, mientras que el otro reanimador aprieta la bolsa y se concentra en la respiración (o el volumen corriente ) y el tiempo. [6]
Un médico experimentado puede insertar un tubo endotraqueal (TE) que puede sustituir a la parte de la mascarilla del reanimador manual. Esto proporciona un paso de aire más seguro entre el reanimador y el paciente, ya que el tubo ET está sellado con un manguito inflable dentro de la tráquea, por lo que es menos probable que cualquier regurgitación entre en los pulmones y, de esta manera, la presión de inflado forzado solo puede llegar a los pulmones y no ir inadvertidamente al estómago (consulte "complicaciones", a continuación). El tubo ET también mantiene una vía aérea abierta y segura en todo momento, incluso durante las compresiones de RCP; a diferencia de cuando se utiliza un reanimador manual con una mascarilla, en cuyo caso el sellado de la mascarilla facial puede ser difícil de mantener durante las compresiones. [ cita requerida ]
La obstrucción de las vías respiratorias es una de las principales causas de muerte en los traumatismos en el campo de batalla. [7] El manejo de las vías respiratorias en combate es muy diferente de su equivalente civil. En combate, el traumatismo maxilofacial es la principal causa de obstrucción de las vías respiratorias. La lesión se complica con frecuencia por un paciente que lucha, una anatomía distorsionada y sangre, [8] y estas lesiones a menudo tienen una hemorragia asociada significativa debido a las lesiones vasculares que las acompañan. [9]
Los paramédicos militares se enfrentan a desafíos extremos, entre ellos “la oscuridad, el fuego hostil, las limitaciones de recursos, los tiempos de evacuación prolongados, los problemas únicos de transporte de las víctimas, las decisiones tácticas y de mando que afectan a la atención sanitaria, los entornos hostiles y los niveles de experiencia de los proveedores”. [10] A menudo tienen que tratar a múltiples víctimas utilizando únicamente el equipo que llevan en la espalda. Por lo tanto, el espacio es de suma importancia y se han creado mascarillas compactas con válvula de bolsa, como la Pocket BVM, para ahorrar un espacio valioso en el botiquín de emergencia.
En condiciones normales de respiración, los pulmones se inflan con un ligero vacío cuando los músculos de la pared torácica y el diafragma se expanden; esto "tira" de los pulmones para abrirlos, lo que hace que entre aire en ellos para inflarse con un ligero vacío. Sin embargo, cuando se utiliza un reanimador manual, al igual que con otros métodos de ventilación con presión positiva , los pulmones se inflan a la fuerza con aire presurizado u oxígeno. Esto conlleva inherentemente el riesgo de diversas complicaciones, muchas de las cuales dependen de si el reanimador manual se utiliza con una mascarilla facial o un tubo endotraumatizado. Las complicaciones están relacionadas con el inflado o la sobrepresión del paciente, lo que puede provocar: (1) aire para inflar el estómago (lo que se denomina insuflación gástrica); (2) lesión pulmonar por estiramiento excesivo (lo que se denomina volutrauma); o (3) lesión pulmonar por sobrepresurización (lo que se denomina barotrauma).
Cuando se utiliza una mascarilla facial junto con un resucitador manual, la intención es que el aire u oxígeno suministrado a fuerza infle los pulmones. Sin embargo, el aire que entra al paciente también tiene acceso al estómago a través del esófago, que puede inflarse si el reanimador se aprieta demasiado (lo que provoca un flujo de aire demasiado rápido para que los pulmones lo absorban solos) o demasiado (lo que provoca que el exceso de aire se desvíe al estómago)". [11] La inflación gástrica puede provocar vómitos y la posterior aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones, lo que se ha citado como un riesgo importante de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, [12] con un estudio que sugiere que este efecto es difícil de evitar incluso para los usuarios más capacitados y experimentados, afirmando "Al usar una bolsa autoinflable, incluso los anestesiólogos experimentados en nuestro estudio pueden haber realizado la ventilación con tiempos inspiratorios demasiado cortos o volúmenes corrientes demasiado grandes, lo que resultó en la inflación del estómago en algunos casos". [11] El estudio continúa afirmando que "La inflación del estómago es un problema complejo que puede causar regurgitación, aspiración [de ácido gástrico] y, posiblemente, la muerte". Cuando la inflación del estómago provoca vómitos de ácidos estomacales altamente ácidos, la administración posterior de Las respiraciones pueden forzar estos ácidos cáusticos hacia los pulmones donde causan lesiones pulmonares potencialmente mortales o fatales, incluyendo el síndrome de Mendelson , neumonía por aspiración , síndrome de dificultad respiratoria aguda y "lesiones pulmonares similares a las observadas en víctimas de exposición al gas cloro". [11] Aparte de los riesgos de inflación gástrica que causa vómitos y regurgitación, se han encontrado al menos dos informes que indican que la insuflación gástrica sigue siendo clínicamente problemática incluso cuando no se producen vómitos. En un caso de reanimación fallida (que provocó la muerte), la insuflación gástrica en un niño de 3 meses puso suficiente presión contra los pulmones que "impidió una ventilación efectiva". [13] Otra complicación reportada fue un caso de ruptura de estómago causada por una sobreinflación del estómago con un reanimador manual. [14] Se han examinado los factores causales y el grado de riesgo de inflación gástrica involuntaria, [12] [15] y un estudio publicado revela que durante una reanimación prolongada hasta el 75 % del aire suministrado al paciente puede ser entregado inadvertidamente al estómago en lugar de a los pulmones. [15]
Cuando se coloca un tubo endotraqueal (TE), una de las principales ventajas es que se proporciona un pasaje hermético directo desde la salida del reanimador manual hasta los pulmones, eliminando así las posibilidades de inflación gástrica involuntaria o lesiones pulmonares por aspiración de ácido gástrico. Sin embargo, esto coloca a los pulmones en mayor riesgo de patrones de lesión pulmonar separados causados por sobreinflación forzada accidental (llamada volutrauma o barotrauma). El tejido pulmonar esponjoso es delicado y el estiramiento excesivo puede provocar síndrome de dificultad respiratoria aguda , una afección que requiere asistencia respiratoria mecánica prolongada en la UCI y está asociada con una baja supervivencia ( p. ej ., 50 %) y costos de atención significativamente mayores de hasta $ 30 000 por día. [16] El volutrauma pulmonar, que puede ser causado por la administración "cuidadosa" de respiraciones grandes y lentas, también puede provocar un "estallido" o colapso pulmonar (llamado neumotórax ) , con al menos un informe publicado que describe "un paciente en quien se desarrolló un neumotórax a tensión repentino durante la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula". [17] Además, hay al menos un informe del uso de un reanimador manual en el que los pulmones se inflaron accidentalmente en exceso hasta el punto en que "el corazón contenía un gran volumen de aire" y la "aorta y las arterias pulmonares se llenaron de aire", una condición llamada embolia aérea que "es casi uniformemente fatal". Sin embargo, el caso era de una mujer de 95 años, ya que los autores señalan que este tipo de complicación solo se ha informado anteriormente en bebés prematuros. [18]
Dos factores parecen hacer que el público esté particularmente en riesgo de sufrir complicaciones con los reanimadores manuales: (1) su prevalencia de uso (que conduce a una alta probabilidad de exposición) y (2) la aparente incapacidad de los proveedores para proteger a los pacientes de un inflado excesivo, involuntario y descontrolado.
Los reanimadores manuales se utilizan comúnmente para brindar asistencia respiratoria temporal, especialmente las versiones de inflado por flujo que se utilizan durante la inducción/recuperación de la anestesia durante una cirugía de rutina. En consecuencia, es probable que la mayoría de los ciudadanos sean "embolsados" al menos una vez durante su vida cuando se sometan a procedimientos que involucran anestesia general. Además, una cantidad significativa de recién nacidos son ventilados con reanimadores manuales del tamaño de un bebé para ayudar a estimular la respiración normal, lo que hace que los reanimadores manuales sean uno de los primeros dispositivos médicos terapéuticos que se encuentran al nacer. Como se dijo anteriormente, los reanimadores manuales son el dispositivo de primera línea recomendado para la ventilación artificial de emergencia de pacientes en cuidados críticos y, por lo tanto, se utilizan no solo en hospitales sino también en lugares de atención extrahospitalaria por bomberos, paramédicos y personal de clínicas ambulatorias.
Los reanimadores manuales no tienen un control de volumen corriente incorporado: la cantidad de aire que se utiliza para inflar a la fuerza los pulmones durante cada respiración depende completamente de cuánto apriete el operador la bolsa. En respuesta a los peligros asociados con el uso de reanimadores manuales, la Asociación Estadounidense del Corazón [1] y el Consejo Europeo de Reanimación [19] emitieron pautas específicas que especifican los volúmenes corrientes máximos recomendados (o tamaños de respiración) y las frecuencias de ventilación seguras para los pacientes. Si bien no se conocen estudios que hayan evaluado la frecuencia de complicaciones o muertes debido al uso no controlado de reanimadores manuales, numerosos estudios revisados por pares han encontrado que, a pesar de las pautas de seguridad establecidas, la incidencia de inflado excesivo por parte del proveedor con reanimadores manuales sigue siendo "endémica" [20] y no está relacionada con la capacitación o el nivel de habilidad del proveedor. Otro estudio clínico encontró que "el volumen corriente entregado por un reanimador manual muestra grandes variaciones", y concluyó que "el reanimador manual no es un dispositivo adecuado para una ventilación precisa". [21] Una evaluación separada de otro grupo altamente calificado con uso frecuente de resucitadores manuales en situaciones de emergencia (paramédicos de ambulancias) encontró que "A pesar de una capacitación aparentemente adecuada, el personal de EMS hiperventilaba constantemente a los pacientes durante la RCP fuera del hospital", y el mismo grupo de investigación concluyó que "La hiperventilación no reconocida e inadvertida puede estar contribuyendo a las actualmente desalentadoras tasas de supervivencia al paro cardíaco". [20] Un estudio revisado por pares publicado en 2012 evaluó la posible incidencia de sobreinflación no controlada en neonatos recién nacidos, encontrando que "se observó una gran discrepancia entre los valores administrados y los valores de referencia actuales para todos los parámetros", y que "independientemente de la profesión o la técnica de manejo ... el 88,4% administró presiones excesivas, mientras que ... el 73,8% excedió el rango recomendado de volumen", concluyendo que "la gran mayoría del grupo de investigación concluyó que "la hiperventilación no reconocida e inadvertida de todos los grupos profesionales proporcionó presiones y volúmenes excesivos". [22] Recientemente se ha realizado un examen adicional para evaluar si una solución al problema de la sobreventilación puede estar en el uso de reanimadores manuales de tamaño pediátrico en adultos o el uso de versiones más avanzadas de inflado por flujo (o "Mapleson C") de reanimadores manuales: mientras que "la bolsa autoinflable pediátrica proporcionó la ventilación más consistente con las pautas", no condujo a un cumplimiento total de las pautas ya que "los participantes Pulmones de pacientes hiperventilados en un paro cardíaco simulado con los tres dispositivos”. [23]
La "hiperventilación" se puede lograr mediante la administración de (1) demasiadas respiraciones por minuto; (2) respiraciones que son demasiado grandes y exceden la capacidad pulmonar natural del paciente; o (3) una combinación de ambas. Con el uso de reanimadores manuales, ni la frecuencia ni los volúmenes de inflado se pueden controlar físicamente a través de ajustes de seguridad integrados dentro del dispositivo, y como se destacó anteriormente, los estudios muestran que los proveedores con frecuencia exceden las pautas de seguridad designadas tanto para la frecuencia de ventilación (10 respiraciones por minuto) como para el volumen (5-7 ml/kg de peso corporal) según lo descrito por la Asociación Estadounidense del Corazón [1] y el Consejo Europeo de Resucitación. [19] Numerosos estudios han concluido que la ventilación a frecuencias superiores a las pautas actuales es capaz de interferir con el flujo sanguíneo durante la reanimación cardiopulmonar, sin embargo, los experimentos preclínicos asociados con estos hallazgos involucraron la administración de volúmenes inspiratorios superiores a las pautas actuales, por ejemplo , evaluaron los efectos de la hiperventilación a través de una frecuencia y volúmenes excesivos simultáneamente. [20] [24] Un estudio más reciente publicado en 2012 amplió el conocimiento sobre este tema al evaluar los efectos separados de (1) frecuencia excesiva aislada con volúmenes inspiratorios que cumplen con las pautas; (2) frecuencia que cumple con las pautas con volúmenes inspiratorios excesivos; y (3) incumplimiento combinado de las pautas con frecuencia y volumen excesivos. [25] Este estudio encontró que una frecuencia excesiva más del triple de la pauta actual ( por ejemplo , 33 respiraciones por minuto) puede no interferir con la RCP cuando los volúmenes inspiratorios se administran dentro de los niveles que cumplen con las pautas, lo que sugiere que la capacidad de mantener los tamaños de respiración dentro de los límites de las pautas puede mitigar individualmente los peligros clínicos de la frecuencia excesiva. [25] También se encontró que cuando se administraban volúmenes corrientes excesivos según las pautas, se observaban cambios en el flujo sanguíneo que eran transitorios a frecuencias de ventilación bajas, pero que se mantenían cuando tanto los volúmenes corrientes como las frecuencias eran simultáneamente excesivos, lo que sugiere que el volumen corriente excesivo según las pautas es el principal mecanismo de los efectos secundarios, y la frecuencia de ventilación actúa como un multiplicador de estos efectos. [25] En consonancia con estudios anteriores en los que se encontró que tanto la frecuencia como los volúmenes excesivos producían efectos secundarios de interferencia del flujo sanguíneo durante la RCP, [20] [24] un factor que complica la situación puede ser el tiempo inadecuado para permitir la espiración completa de respiraciones de gran tamaño entre respiraciones de alta frecuencia muy espaciadas, lo que lleva a que nunca se permita a los pulmones exhalar completamente entre ventilaciones (también llamado "apilamiento" de respiraciones). [25]Un avance reciente en la seguridad de la ventilación manual puede ser el uso creciente de dispositivos de asistencia temporal que emiten un tono de metrónomo audible o visual o una luz intermitente en el intervalo de frecuencia respiratoria designado por las pautas adecuadas; un estudio encontró que estos dispositivos pueden conducir a un cumplimiento de casi el 100% de las pautas para la frecuencia de ventilación. [26] Si bien este avance parece proporcionar una solución al "problema de frecuencia" asociado con el uso excesivo de resucitadores manuales según las pautas, es posible que no aborde el "problema del volumen", que puede seguir haciendo que los resucitadores manuales sean un peligro para el paciente, ya que aún pueden ocurrir complicaciones por sobreinflación incluso cuando la frecuencia se administra dentro de las pautas.
Actualmente, [¿ cuándo? ] los únicos dispositivos que pueden suministrar volúmenes de inflado preestablecidos y prescritos por el médico de manera confiable y dentro de las pautas de seguridad son los ventiladores mecánicos que requieren una fuente de energía eléctrica o una fuente de oxígeno comprimido, un mayor nivel de capacitación para operar y, por lo general, cuestan cientos a miles de dólares más que un reanimador manual desechable.
A veces se coloca un filtro entre la máscara y la bolsa (antes o después de la válvula) para evitar la contaminación de la bolsa.
Algunos dispositivos tienen conectores de válvula PEEP , para un mejor mantenimiento de la presión positiva en las vías respiratorias.
Se puede incorporar un puerto cubierto al conjunto de la válvula para permitir que se inyecten medicamentos inhalatorios en el flujo de aire, lo que puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de pacientes con paro respiratorio debido a asma grave.
Se puede incluir un puerto cubierto separado en el conjunto de la válvula para permitir la conexión de un dispositivo de monitoreo de presión, lo que permite a los rescatistas monitorear continuamente la cantidad de presión positiva que se genera durante el inflado pulmonar forzado.
Las versiones pediátricas y algunas versiones para adultos suelen incluir una válvula de alivio de presión (conocida a menudo como "válvula de seguridad"), cuyo propósito es evitar la sobrepresurización accidental de los pulmones. Por lo general, se incorpora un clip de derivación en este conjunto de válvulas en caso de que las necesidades médicas requieran inflar a una presión superior a la presión de corte normal de la válvula de seguridad.
Algunas bolsas están diseñadas para colapsarse durante el almacenamiento. Una bolsa que no esté diseñada para almacenarse colapsada puede perder elasticidad si se almacena comprimida durante períodos prolongados, lo que reduce su eficacia. El diseño plegable tiene ranuras longitudinales para que la bolsa se colapse en el "punto de pivote" de las ranuras, en dirección opuesta a la compresión normal de la bolsa.
En un hospital, la ventilación mecánica a largo plazo se proporciona mediante un respirador automatizado más complejo . Sin embargo, un uso frecuente de un reanimador manual es proporcionar ventilación manual temporal siempre que sea necesario solucionar problemas del respirador mecánico, si es necesario cambiar el circuito del respirador o si hay una pérdida de energía eléctrica o de la fuente de aire comprimido u oxígeno. Un tipo rudimentario de dispositivo de ventilación mecánica que tiene la ventaja de no necesitar electricidad es un dispositivo de ventilación con flujo restringido y alimentado por oxígeno (FROPVD). Estos son similares a los reanimadores manuales en que el oxígeno se impulsa a través de una máscara para inflar a la fuerza los pulmones del paciente, pero a diferencia de un reanimador manual donde la presión utilizada para inflar a la fuerza los pulmones del paciente proviene de una persona que aprieta manualmente una bolsa, con el FROPVD la presión necesaria para inflar a la fuerza los pulmones proviene directamente de un cilindro de oxígeno presurizado. Estos dispositivos dejarán de funcionar cuando el tanque de oxígeno comprimido se agote. [ cita requerida ]
