El parto prematuro , también conocido como nacimiento prematuro , es el nacimiento de un bebé con menos de 37 semanas de edad gestacional , a diferencia del parto a término aproximadamente a las 40 semanas. [1] El parto prematuro extremo [2] es menos de 28 semanas, el parto prematuro muy temprano es entre las 28 y 32 semanas, el parto prematuro temprano ocurre entre las 32 y 34 semanas, el parto prematuro tardío es entre las 34 y 36 semanas de gestación. [8] Estos bebés también se conocen como bebés prematuros o coloquialmente preemies (inglés americano) [9] o premmies (inglés australiano). [10] Los síntomas del parto prematuro incluyen contracciones uterinas que ocurren con más frecuencia que cada diez minutos y/o la pérdida de líquido de la vagina antes de las 37 semanas. [11] [12] Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de parálisis cerebral , retrasos en el desarrollo , problemas de audición y problemas con la visión . [1] Cuanto antes nazca el bebé, mayores serán estos riesgos. [1]
La causa del parto prematuro espontáneo a menudo no se conoce. [2] Los factores de riesgo incluyen diabetes , presión arterial alta , gestación múltiple (estar embarazada de más de un bebé), ser obesa o tener bajo peso , infecciones vaginales , exposición a la contaminación del aire , tabaquismo y estrés psicológico . [2] [3] [13] Para un embarazo saludable, no se recomienda la inducción médica del parto o la cesárea antes de las 39 semanas a menos que sea necesario por otras razones médicas. [2] Puede haber ciertas razones médicas para el parto prematuro, como la preeclampsia . [14]
El parto prematuro se puede prevenir en aquellas personas en riesgo si se toma la hormona progesterona durante el embarazo . [5] La evidencia no respalda la utilidad del reposo en cama . [5] [15] Se estima que al menos el 75% de los bebés prematuros sobrevivirían con el tratamiento adecuado, y la tasa de supervivencia es más alta entre los bebés nacidos más tarde en la gestación. [2] En las mujeres que podrían dar a luz entre las 24 y 37 semanas, el tratamiento con corticosteroides puede mejorar los resultados. [6] [16] Una serie de medicamentos, incluida la nifedipina , pueden retrasar el parto para que se pueda trasladar a la madre a un lugar donde haya más atención médica disponible y los corticosteroides tengan más posibilidades de funcionar. [17] Una vez que nace el bebé, el cuidado incluye mantenerlo caliente a través del contacto piel con piel o la incubación, apoyar la lactancia materna y/o la alimentación con fórmula , tratar las infecciones y apoyar la respiración. [2] Los bebés prematuros a veces requieren intubación . [2]
El parto prematuro es la causa más común de muerte entre los bebés en todo el mundo. [1] Alrededor de 15 millones de bebés nacen prematuros cada año (entre el 5% y el 18% de todos los partos). [2] El parto prematuro tardío representa el 75% de todos los nacimientos prematuros. [18] Esta tasa es inconsistente entre países. En el Reino Unido, el 7,9% de los bebés nacen prematuros y en los Estados Unidos, el 12,3% de todos los nacimientos se producen antes de las 37 semanas de gestación. [19] [20] Aproximadamente el 0,5% de los nacimientos son nacimientos periviables extremadamente tempranos (20-25 semanas de gestación), y estos representan la mayoría de las muertes. [21] En muchos países, las tasas de nacimientos prematuros han aumentado entre los años 1990 y 2010. [2] Las complicaciones de los partos prematuros provocaron 0,81 millones de muertes en todo el mundo en 2015, frente a los 1,57 millones de 1990. [7] [22] La probabilidad de supervivencia a las 22 semanas es de alrededor del 6%, mientras que a las 23 semanas es del 26%, a las 24 semanas del 55% y a las 25 semanas de alrededor del 72%. [23] [ necesita actualización ] Las probabilidades de supervivencia sin dificultades a largo plazo son menores. [24]
Los signos y síntomas del parto prematuro incluyen cuatro o más contracciones uterinas en una hora. A diferencia del parto falso , el parto verdadero se acompaña de dilatación y borramiento cervical . Además, el sangrado vaginal en el tercer trimestre, la presión intensa en la pelvis o el dolor abdominal o de espalda podrían ser indicadores de que está a punto de ocurrir un parto prematuro. Una secreción acuosa de la vagina puede indicar una ruptura prematura de las membranas que rodean al bebé. Si bien la ruptura de las membranas puede no estar seguida de parto, generalmente el parto se indica ya que la infección ( corioamnionitis ) es una amenaza grave tanto para el feto como para la madre. En algunos casos, el cuello uterino se dilata prematuramente sin dolor ni contracciones percibidas, por lo que la madre puede no tener señales de advertencia hasta muy tarde en el proceso de parto.
Las principales categorías de causas de parto prematuro son la inducción del parto prematuro y el parto prematuro espontáneo.
La causa exacta del parto prematuro espontáneo es difícil de determinar y puede ser causada por muchos factores diferentes al mismo tiempo, ya que el parto es un proceso complejo. [25] [26] La investigación disponible es limitada con respecto al cuello uterino y, por lo tanto, es limitada para discernir qué es o no normal. [12] Se han identificado cuatro vías diferentes que pueden resultar en un parto prematuro y tienen evidencia considerable: activación endocrina fetal precoz, sobredistensión uterina ( desprendimiento de placenta ), sangrado decidual e inflamación o infección intrauterina . [27]
La identificación de las mujeres con alto riesgo de dar a luz de forma temprana permitiría a los servicios de salud brindarles atención especializada a estas mujeres y a sus bebés, por ejemplo, un hospital con una unidad de cuidados especiales para bebés, como una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En algunos casos, puede ser posible retrasar el nacimiento. Se han sugerido sistemas de puntuación de riesgo como un enfoque para identificar a las mujeres con mayor riesgo; sin embargo, no hay investigaciones sólidas en esta área, por lo que no está claro si el uso de sistemas de puntuación de riesgo para identificar a las madres prolongaría el embarazo y reduciría el número de nacimientos prematuros o no. [28]
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Se han identificado factores de riesgo en la madre que están vinculados a un mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen la edad (ya sea muy joven o mayor ), [35] índice de masa corporal (IMC) alto o bajo, [36] [37] tiempo transcurrido entre embarazos, [38] endometriosis , [39] abortos espontáneos (es decir, abortos espontáneos ) o quirúrgicos previos , [40] [41] embarazos no deseados, [33] enfermedad celíaca no tratada o no diagnosticada, [31] [4] dificultades de fertilidad, exposición al calor, [42] y variables genéticas. [43]
Los estudios sobre el tipo de trabajo y la actividad física han dado resultados contradictorios, pero se opina que las condiciones estresantes, el trabajo duro y las largas horas probablemente estén relacionadas con el parto prematuro. [35] La obesidad no conduce directamente al parto prematuro; [44] sin embargo, está asociada con la diabetes y la hipertensión, que son factores de riesgo por sí mismos. [35] Hasta cierto punto, esas personas pueden tener afecciones subyacentes (es decir, malformación uterina, hipertensión, diabetes) que persisten. Las parejas que han intentado más de un año frente a las que lo han intentado menos de un año antes de lograr una concepción espontánea tienen una razón de probabilidades ajustada de 1,35 ( intervalo de confianza del 95%: 1,22-1,50) de parto prematuro. [45] Los embarazos después de la FIV confieren un mayor riesgo de parto prematuro que las concepciones espontáneas después de más de un año de intentarlo, con una razón de probabilidades ajustada de 1,55 (IC del 95%: 1,30-1,85). [45]
Algunas etnias también pueden tener un riesgo mayor. Por ejemplo, en los EE. UU. y el Reino Unido, las mujeres negras tienen tasas de parto prematuro de 15 a 18 %, más del doble que la de la población blanca. Muchas mujeres negras tienen tasas de parto prematuro más altas debido a múltiples factores, pero el más común es un alto nivel de estrés crónico, que puede eventualmente conducir a un parto prematuro. [46] La enfermedad crónica adulta no siempre es el caso de parto prematuro en mujeres negras, lo que hace que el factor principal del parto prematuro sea difícil de identificar. [46] Los filipinos también corren un alto riesgo de parto prematuro, y se cree que casi el 11 a 15 % de los filipinos nacidos en los EE. UU. (en comparación con otros asiáticos con 7,6 % y blancos con 7,8 %) son prematuros. [47] El hecho de que los filipinos sean un factor de riesgo importante se evidencia en que Filipinas ocupa el octavo puesto en el ranking mundial de nacimientos prematuros, siendo el único país no africano entre los 10 primeros. [48] Esta discrepancia no se observa en comparación con otros grupos asiáticos o inmigrantes hispanos y sigue sin explicación. [35] La composición genética es un factor en la causalidad del nacimiento prematuro. La genética ha sido un factor importante en el por qué los filipinos tienen un alto riesgo de parto prematuro, ya que los filipinos tienen una gran prevalencia de mutaciones que los ayudan a estar predispuestos a partos prematuros. [47] Se ha demostrado un aumento intra y transgeneracional en el riesgo de parto prematuro. [43] No se ha identificado ningún gen único.
El estado civil se ha asociado durante mucho tiempo con los riesgos de parto prematuro. Un estudio de 2005 de 25.373 embarazos en Finlandia reveló que las madres solteras tenían más partos prematuros que las madres casadas (P = 0,001). [34] El embarazo fuera del matrimonio se asoció en general con un aumento del 20% en los resultados adversos totales, incluso en un momento en que Finlandia proporcionaba atención de maternidad gratuita. Un estudio en Quebec de 720.586 nacimientos entre 1990 y 1997 reveló un menor riesgo de parto prematuro para los bebés con madres legalmente casadas en comparación con aquellos con padres casados en unión de hecho o solteros. [49] [ necesita actualización ] Un estudio realizado en Malasia en 2015 mostró una tendencia similar, en la que el estado civil se asoció significativamente con el parto prematuro. [50] Sin embargo, el resultado de un estudio realizado en los EE. UU. mostró que entre 1989 y 2006, el matrimonio se volvió menos protector de los nacimientos prematuros, lo que se atribuyó a los cambios en las normas y comportamientos sociales en torno al matrimonio. [51]
Los medicamentos durante el embarazo, las condiciones de vida, la contaminación del aire, el tabaquismo, las drogas ilícitas o el alcohol, las infecciones o los traumatismos físicos también pueden provocar un parto prematuro.
Contaminación del aire: vivir en un área con una alta concentración de contaminación del aire es un factor de riesgo importante para el parto prematuro, lo que incluye vivir cerca de carreteras o autopistas importantes donde las emisiones de los vehículos son altas debido a la congestión del tráfico o son una ruta para camiones diésel que tienden a emitir más contaminación. [52] [53] [13]
El uso de medicamentos para la fertilidad que estimulan el ovario para liberar múltiples óvulos y de la FIV con transferencia de embriones múltiples se ha implicado como un factor de riesgo para el parto prematuro. A menudo, el parto debe inducirse por razones médicas; dichas condiciones incluyen presión arterial alta , [54] preeclampsia , [55] diabetes materna, [56] asma, enfermedad tiroidea y enfermedad cardíaca.
Ciertas condiciones médicas en la madre embarazada también pueden aumentar el riesgo de parto prematuro. Algunas mujeres tienen problemas anatómicos que impiden que el bebé llegue a término. Estos incluyen un cuello uterino débil o corto (el predictor más fuerte de parto prematuro). [57] [58] [59] [54] Las mujeres con sangrado vaginal durante el embarazo tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Si bien el sangrado en el tercer trimestre puede ser un signo de placenta previa o desprendimiento de placenta (afecciones que ocurren con frecuencia antes de término), incluso el sangrado temprano que no es causado por estas afecciones está relacionado con una mayor tasa de parto prematuro. [60] Las mujeres con cantidades anormales de líquido amniótico , ya sea demasiado ( polihidramnios ) o muy poco ( oligohidramnios ), también están en riesgo. [35] La ansiedad y la depresión se han relacionado como factores de riesgo para el parto prematuro. [35] [61]
El consumo de tabaco , cocaína y alcohol en exceso durante el embarazo aumenta la probabilidad de parto prematuro. El tabaco es la droga más consumida durante el embarazo y contribuye significativamente al bajo peso al nacer. [62] Los bebés con defectos congénitos tienen mayor riesgo de nacer prematuros. [63]
El tabaquismo pasivo y/o el tabaquismo antes del embarazo influyen en la probabilidad de parto prematuro. La Organización Mundial de la Salud publicó un estudio internacional en marzo de 2014. [64]
La presencia de anticuerpos antitiroideos se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro con una razón de probabilidades de 1,9 y un intervalo de confianza del 95% de 1,1 a 3,5. [65]
La violencia íntima contra la madre es otro factor de riesgo de parto prematuro. [66]
El trauma físico puede provocar un parto prematuro. Se ha demostrado que el método cultural nigeriano de masaje abdominal da lugar a un 19% de partos prematuros entre las mujeres de Nigeria , además de muchos otros resultados adversos para la madre y el bebé. [67] Esto no debe confundirse con la terapia de masajes realizada por un masajista totalmente capacitado y certificado/licenciado o por otras personas importantes capacitadas para proporcionar masajes durante el embarazo, que, en un estudio que incluyó mujeres embarazadas con depresión prenatal, ha demostrado tener numerosos resultados positivos durante el embarazo, incluida la reducción de partos prematuros, menos depresión, menor cortisol y menor ansiedad. [68] Sin embargo, en mujeres sanas, no se han demostrado efectos en un estudio controlado.
La frecuencia de infección en el parto prematuro está inversamente relacionada con la edad gestacional. La infección por Mycoplasma genitalium se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo. [69]
Los microorganismos infecciosos pueden ser ascendentes, hematógenos, iatrogénicos por un procedimiento o retrógrados a través de las trompas de Falopio. Desde la decidua pueden alcanzar el espacio entre el amnios y el corion , el líquido amniótico y el feto. Una corioamnionitis también puede provocar sepsis en la madre. La infección fetal está relacionada con el parto prematuro y con una discapacidad significativa a largo plazo, incluida la parálisis cerebral . [70]
Se ha informado que la colonización asintomática de la decidua ocurre hasta en el 70% de las mujeres a término utilizando una sonda de ADN, lo que sugiere que la presencia del microorganismo por sí sola puede ser insuficiente para iniciar la respuesta infecciosa.
Como la afección es más frecuente en mujeres negras en los EE. UU. y el Reino Unido, se ha sugerido que podría ser una explicación de la mayor tasa de partos prematuros en estas poblaciones. Se opina que la vaginosis bacteriana antes o durante el embarazo puede afectar la respuesta inflamatoria decidual que conduce al parto prematuro. La afección conocida como vaginitis aeróbica puede ser un factor de riesgo grave para el parto prematuro; varios estudios previos no reconocieron la diferencia entre la vaginitis aeróbica y la vaginosis bacteriana, lo que puede explicar algunas de las contradicciones en los resultados. [71]
Las infecciones por hongos no tratadas se asocian con partos prematuros. [72]
Una revisión de los antibióticos profilácticos (administrados para prevenir infecciones) en el segundo y tercer trimestre del embarazo (13 a 42 semanas de embarazo) encontró una reducción en la cantidad de partos prematuros en mujeres con vaginosis bacteriana. Estos antibióticos también redujeron la cantidad de rupturas de aguas antes del parto en embarazos a término, redujeron el riesgo de infección del revestimiento del útero después del parto (endometritis) y las tasas de infección gonocócica. Sin embargo, las mujeres sin vaginosis bacteriana no tuvieron ninguna reducción en los partos prematuros o en la ruptura de aguas antes del parto. Gran parte de la investigación incluida en esta revisión perdió participantes durante el seguimiento, por lo que no informó los efectos a largo plazo de los antibióticos en las madres o los bebés. Se necesita más investigación en esta área para encontrar los efectos completos de administrar antibióticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. [73]
Varias infecciones bacterianas maternas se asocian con el parto prematuro, entre ellas la pielonefritis , la bacteriuria asintomática , la neumonía y la apendicitis . Una revisión sobre la administración de antibióticos durante el embarazo para la bacteriuria asintomática (infección urinaria sin síntomas) encontró que la investigación era de muy baja calidad, pero que sí sugería que tomar antibióticos reducía la cantidad de partos prematuros y bebés con bajo peso al nacer. [74] Otra revisión encontró que una dosis de antibióticos no parecía tan efectiva como un ciclo de antibióticos, pero menos mujeres informaron efectos secundarios de una dosis. [75] Esta revisión recomendó que se necesita más investigación para descubrir la mejor manera de tratar la bacteriuria asintomática. [74]
En otro estudio se determinó que los partos prematuros eran menos frecuentes en las mujeres embarazadas que se sometían a pruebas de rutina para detectar infecciones del tracto genital inferior que en las mujeres que solo se hacían las pruebas cuando presentaban síntomas de infecciones del tracto genital inferior. [76] Las mujeres que se sometían a pruebas de rutina también dieron a luz a menos bebés con bajo peso al nacer. Aunque estos resultados parecen prometedores, el estudio se basó solo en un estudio, por lo que se necesita más investigación sobre la detección sistemática de infecciones del tracto genital inferior. [76]
También se ha demostrado repetidamente que la enfermedad periodontal está relacionada con el parto prematuro. [77] [78] Por el contrario, las infecciones virales, a menos que estén acompañadas de una respuesta febril significativa, no se consideran un factor importante en relación con el parto prematuro. [35]
Se cree que existe un componente genético materno en el nacimiento prematuro. [79] Se estimó que la heredabilidad del momento del nacimiento en las mujeres fue del 34%. Sin embargo, la ocurrencia de nacimientos prematuros en familias no sigue un patrón de herencia claro, lo que apoya la idea de que el nacimiento prematuro es un rasgo no mendeliano con una naturaleza poligénica. [80]
La ausencia de atención prenatal se ha asociado con tasas más altas de nacimientos prematuros. Un análisis de 15.627.407 nacidos vivos en los Estados Unidos entre 1995 y 1998 concluyó que la ausencia de atención prenatal conllevaba un riesgo 2,9 (IC del 95%: 2,8; 3,0) veces mayor de nacimientos prematuros. [30] Este mismo estudio encontró riesgos relativos estadísticamente significativos de anemia materna, fiebre intraparto, sangrado desconocido, enfermedad renal, placenta previa, hidramnios, desprendimiento de placenta e hipertensión inducida por el embarazo con la ausencia de atención prenatal. Todos estos riesgos prenatales se controlaron para otras condiciones de alto riesgo, edad materna, gravidez, estado civil y educación materna. La ausencia de atención prenatal antes y durante el embarazo es principalmente una función de factores socioeconómicos (bajos ingresos familiares y educación), acceso a consultas médicas (gran distancia desde el lugar de residencia hasta la unidad de atención médica y costos de transporte), calidad de la atención médica y apoyo social. [81] Los esfuerzos para reducir las tasas de partos prematuros deberían apuntar a aumentar los déficits que plantean las barreras mencionadas y a aumentar el acceso a la atención prenatal.
La alfa microglobulina placentaria-1 (PAMG-1) ha sido objeto de varias investigaciones que evaluaron su capacidad para predecir el parto prematuro espontáneo inminente en mujeres con signos, síntomas o quejas sugestivas de parto prematuro . [82] [83] [84] [85] [86] [87] En una investigación que comparó esta prueba con la prueba de fibronectina fetal y la medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal , se informó que la prueba de PAMG-1 (conocida comercialmente como prueba PartoSure) fue el mejor predictor individual de parto espontáneo inminente dentro de los 7 días de que una paciente presentara signos, síntomas o quejas de parto prematuro. Específicamente, el VPP, o valor predictivo positivo , de las pruebas fue del 76 %, 29 % y 30 % para PAMG-1, fFN y CL, respectivamente (P < 0,01). [88]
La fibronectina fetal (fFN) se ha convertido en un importante biomarcador: la presencia de esta glucoproteína en las secreciones cervicales o vaginales indica que se ha alterado el límite entre el corion y la decidua. Una prueba positiva indica un mayor riesgo de parto prematuro y una prueba negativa tiene un alto valor predictivo. [35] Se ha demostrado que solo el 1 % de las mujeres en casos cuestionables de parto prematuro dieron a luz en la semana siguiente cuando la prueba fue negativa. [89]
La ecografía obstétrica se ha vuelto útil para evaluar el cuello uterino en mujeres con riesgo de parto prematuro. Un cuello uterino corto en el momento del parto prematuro no es deseable: una longitud cervical de menos de 25 mm (0,98 pulgadas) a las 24 semanas de edad gestacional o antes es la definición más común de incompetencia cervical . [90]
Las tecnologías que se encuentran en investigación y desarrollo para facilitar el diagnóstico temprano de los nacimientos prematuros incluyen compresas higiénicas que identifican biomarcadores como fFN y PAMG-1 y otros, cuando se colocan en la vagina. Estos dispositivos calculan el riesgo de parto prematuro y envían los resultados a un teléfono inteligente. [91] La noción de que los sistemas de puntuación de riesgo son precisos para predecir el parto prematuro ha sido debatida en múltiples revisiones bibliográficas. [92] [93]
En los seres humanos, la definición habitual de parto prematuro es el nacimiento antes de una edad gestacional de 37 semanas completas. [94] En el feto humano normal, varios sistemas de órganos maduran entre las 34 y 37 semanas, y el feto alcanza la madurez adecuada al final de este período. Uno de los principales órganos muy afectados por el parto prematuro son los pulmones. Los pulmones son uno de los últimos órganos en madurar en el útero; debido a esto, muchos bebés prematuros pasan los primeros días y semanas de sus vidas en respiradores . Por lo tanto, existe una superposición significativa entre el parto prematuro y la prematuridad. Generalmente, los bebés prematuros son prematuros y los bebés a término son maduros. Los bebés prematuros que nacen cerca de las 37 semanas a menudo no tienen problemas relacionados con la prematuridad si sus pulmones han desarrollado surfactante adecuado , lo que permite que los pulmones permanezcan expandidos entre respiraciones. Las secuelas de la prematuridad se pueden reducir en pequeña medida mediante el uso de medicamentos para acelerar la maduración del feto y, en mayor medida, previniendo el parto prematuro.
Históricamente, los esfuerzos se han dirigido principalmente a mejorar la supervivencia y la salud de los bebés prematuros (intervención terciaria). Sin embargo, estos esfuerzos no han reducido la incidencia de los nacimientos prematuros. Cada vez más, las intervenciones primarias dirigidas a todas las mujeres y las intervenciones secundarias que reducen los riesgos existentes se consideran medidas que deben desarrollarse e implementarse para prevenir los problemas de salud de los bebés y niños prematuros. [95] Las prohibiciones de fumar son eficaces para reducir los nacimientos prematuros. [96] Se utilizan diferentes estrategias en la administración de la atención prenatal y los estudios futuros deben determinar si el enfoque puede centrarse en la detección de mujeres de alto riesgo, o en un apoyo ampliado para mujeres de bajo riesgo, o en qué grado se pueden fusionar estos enfoques. [95]
La adopción de políticas profesionales específicas puede reducir inmediatamente el riesgo de parto prematuro, como lo ha demostrado la experiencia en reproducción asistida cuando el número de embriones durante la transferencia de embriones fue limitado. [95] Muchos países han establecido programas específicos para proteger a las mujeres embarazadas del trabajo peligroso o en turnos nocturnos y para proporcionarles tiempo para visitas prenatales y licencia por embarazo remunerada. El estudio EUROPOP mostró que el parto prematuro no está relacionado con el tipo de empleo, sino con el trabajo prolongado (más de 42 horas por semana) o con estar de pie durante mucho tiempo (más de 6 horas por día). [97] Además, el trabajo nocturno se ha relacionado con el parto prematuro. [98] Se puede esperar que las políticas de salud que tengan en cuenta estos hallazgos reduzcan la tasa de parto prematuro. [95] Se recomienda la ingesta preconcepcional de ácido fólico para reducir los defectos de nacimiento. También hay cierta evidencia de que la suplementación con ácido fólico antes de la concepción (antes de quedar embarazada) puede reducir el parto prematuro. [99] Se espera que la reducción del tabaquismo beneficie a las mujeres embarazadas y a su descendencia. [95]
Los métodos de autocuidado para reducir el riesgo de parto prematuro incluyen una nutrición adecuada, evitar el estrés, buscar atención médica apropiada, evitar infecciones y controlar los factores de riesgo de parto prematuro (por ejemplo, trabajar muchas horas de pie, exposición al monóxido de carbono, abuso doméstico y otros factores). [100] No se ha demostrado que la reducción de la actividad física durante el embarazo reduzca el riesgo de parto prematuro. [101] Se puede instituir una alimentación saludable en cualquier etapa del embarazo, incluidos los ajustes nutricionales y el consumo de suplementos vitamínicos sugeridos. [95] La suplementación de calcio en mujeres con bajo nivel de calcio en la dieta puede reducir la cantidad de resultados negativos, incluido el parto prematuro, la preeclampsia y la muerte materna. [102] La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere 1,5 a 2 g de suplementos de calcio al día para mujeres embarazadas que tienen niveles bajos de calcio en su dieta. [103] No se ha demostrado que la ingesta suplementaria de vitaminas C y E reduzca las tasas de parto prematuro. [104]
Aunque la infección periodontal se ha relacionado con el parto prematuro, los ensayos aleatorios no han demostrado que el cuidado periodontal durante el embarazo reduzca las tasas de parto prematuro. [95] También se ha demostrado que dejar de fumar reduce el riesgo. [105] Se ha sugerido el uso de dispositivos personales de monitoreo uterino en el hogar para detectar contracciones y posibles partos prematuros en mujeres con mayor riesgo de tener un bebé prematuro. [106] Estos monitores domésticos pueden no reducir el número de partos prematuros, sin embargo, el uso de estos dispositivos puede aumentar el número de visitas prenatales no planificadas y puede reducir el número de bebés ingresados en atención especial en comparación con las mujeres que reciben atención prenatal normal . [106] El apoyo de profesionales médicos, amigos y familiares durante el embarazo puede ser beneficioso para reducir el parto por cesárea y puede reducir las admisiones hospitalarias prenatales, sin embargo, estos apoyos sociales por sí solos pueden no prevenir el parto prematuro. [107]
La detección de bacteriuria asintomática seguida de un tratamiento adecuado reduce la pielonefritis y reduce el riesgo de parto prematuro. [108] Se han llevado a cabo estudios exhaustivos para determinar si otras formas de detección en mujeres de bajo riesgo seguidas de una intervención adecuada son beneficiosas, incluida la detección y el tratamiento de Ureaplasma urealyticum , estreptococo del grupo B, Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana no redujeron la tasa de parto prematuro. [95] El examen ecográfico de rutina de la longitud del cuello uterino puede identificar a las mujeres en riesgo de parto prematuro y la evidencia tentativa sugiere que la medición ecográfica de la longitud del cuello uterino en aquellas con parto prematuro puede ayudar a ajustar el manejo y da como resultado la extensión del embarazo en aproximadamente cuatro días. [109] La detección de la presencia de fibronectina en las secreciones vaginales no se recomienda en este momento en mujeres con bajo riesgo de parto prematuro. [ cita médica necesaria ]
Se ha determinado que las mujeres tienen un mayor riesgo de parto prematuro en función de sus antecedentes obstétricos o de la presencia de factores de riesgo conocidos. La intervención previa a la concepción puede ser útil en determinadas pacientes de diversas maneras. Las pacientes con determinadas anomalías uterinas pueden someterse a una corrección quirúrgica (es decir, la extirpación del tabique uterino ), y a aquellas con determinados problemas médicos se les puede ayudar optimizando las terapias médicas antes de la concepción, ya sea para el asma, la diabetes, la hipertensión y otros.
En los embarazos múltiples , que suelen ser consecuencia de la utilización de técnicas de reproducción asistida , existe un alto riesgo de parto prematuro. Se utiliza la reducción selectiva para reducir el número de fetos a dos o tres. [110] [111] [112]
Se han estudiado varios agentes para la prevención secundaria del parto prematuro indicado. Los ensayos que utilizaron aspirina en dosis bajas , aceite de pescado , vitamina C y E y calcio para reducir la preeclampsia demostraron cierta reducción en el parto prematuro solo cuando se utilizó aspirina en dosis bajas. [95] Incluso si agentes como el calcio o los antioxidantes pudieron reducir la preeclampsia, no se observó una disminución resultante en el parto prematuro. [95]
Se puede recomendar la reducción de la actividad de la madre (reposo pélvico, trabajo limitado, reposo en cama), aunque no hay evidencia de que sea útil y algunas preocupaciones de que sea perjudicial. [113] No se ha demostrado que aumentar la atención médica mediante visitas más frecuentes y más educación reduzca las tasas de nacimientos prematuros. [107] El uso de suplementos nutricionales como los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se basa en la observación de que las poblaciones que tienen una alta ingesta de dichos agentes tienen un bajo riesgo de parto prematuro, presumiblemente porque estos agentes inhiben la producción de citocinas proinflamatorias. Un ensayo aleatorizado mostró una disminución significativa en las tasas de nacimientos prematuros, [114] y se están realizando más estudios.
Si bien los antibióticos pueden eliminar la vaginosis bacteriana durante el embarazo, esto no parece cambiar el riesgo de parto prematuro. [115] Se ha sugerido que la corioamnionitis crónica no se trata de manera suficiente solo con antibióticos (y, por lo tanto, no pueden mejorar la necesidad de parto prematuro en esta condición). [95]
Los progestágenos , que suelen administrarse en forma de progesterona vaginal [116] o caproato de hidroxiprogesterona, relajan la musculatura uterina, mantienen la longitud del cuello uterino y poseen propiedades antiinflamatorias; todo lo cual provoca cambios fisiológicos y anatómicos que se consideran beneficiosos para reducir los partos prematuros. Dos metanálisis demostraron una reducción del riesgo de parto prematuro en mujeres con partos prematuros recurrentes del 40 al 55 %. [117] [118]
La suplementación con progestágeno también reduce la frecuencia de partos prematuros en embarazos en los que el cuello uterino es corto. [119] Un cuello uterino corto es aquel que mide menos de 25 mm, como se detecta durante una evaluación de la longitud cervical transvaginal en el segundo trimestre. [120] Sin embargo, los progestágenos no son eficaces en todas las poblaciones, ya que un estudio que incluyó gestaciones gemelares no logró observar ningún beneficio. [121] A pesar de la amplia investigación relacionada con la eficacia de los progestágenos, aún existen incertidumbres sobre los tipos de progesterona y las vías de administración. [122]
En preparación para el parto , el cuello uterino de la mujer se acorta. El acortamiento cervical prematuro está relacionado con el parto prematuro y se puede detectar mediante ecografía. El cerclaje cervical es una intervención quirúrgica que coloca una sutura alrededor del cuello uterino para evitar su acortamiento y ensanchamiento. Se han realizado numerosos estudios para evaluar el valor del cerclaje cervical y el procedimiento parece ser útil principalmente para mujeres con un cuello uterino corto y antecedentes de parto prematuro. [119] [123] En lugar de un cerclaje profiláctico, las mujeres en riesgo pueden ser monitoreadas durante el embarazo mediante ecografía, y cuando se observa acortamiento del cuello uterino, se puede realizar el cerclaje. [95]
Las intervenciones terciarias están dirigidas a mujeres que están a punto de entrar en trabajo de parto prematuro, o que tienen una ruptura de membranas o sangrado prematuro. El uso de la prueba de fibronectina y la ecografía mejora la precisión diagnóstica y reduce los diagnósticos falsos positivos. Si bien los tratamientos para detener el trabajo de parto prematuro cuando hay una dilatación y borramiento cervical progresivos no serán eficaces para ganar tiempo suficiente para permitir que el feto crezca y madure más, pueden retrasar el parto lo suficiente como para permitir que la madre sea llevada a un centro especializado que esté equipado y tenga personal para manejar partos prematuros. [124] En un entorno hospitalario, las mujeres son hidratadas mediante infusión intravenosa (ya que la deshidratación puede provocar contracciones uterinas prematuras). [125]
Si un bebé sufre un paro cardíaco al nacer y tiene menos de 22 a 24 semanas de edad gestacional, generalmente no están indicados intentos de reanimación. [126]
Los bebés extremadamente prematuros pueden tener pulmones subdesarrollados porque aún no producen su propio surfactante . Esto puede conducir directamente al síndrome de dificultad respiratoria , también llamado enfermedad de la membrana hialina, en el neonato. Para tratar de reducir el riesgo de este resultado, a las madres embarazadas con amenaza de parto prematuro antes de las 34 semanas a menudo se les administra al menos un ciclo de glucocorticoides , un esteroide prenatal que atraviesa la barrera placentaria y estimula la producción de surfactante en los pulmones del bebé. [16] El uso de esteroides hasta las 37 semanas también es recomendado por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos . [16] Los glucocorticoides típicos que se administrarían en este contexto son betametasona o dexametasona , a menudo cuando el embarazo ha alcanzado la viabilidad a las 23 semanas. [ cita requerida ]
En los casos en que el parto prematuro es inminente, se puede administrar un segundo ciclo de esteroides de "rescate" entre 12 y 24 horas antes del parto previsto. Todavía existen algunas preocupaciones sobre la eficacia y los efectos secundarios de un segundo ciclo de esteroides, pero las consecuencias del síndrome de dificultad respiratoria son tan graves que a menudo se considera que un segundo ciclo vale el riesgo. Una revisión Cochrane de 2015 (actualizada en 2022) respalda el uso de dosis repetidas de corticosteroides prenatales para mujeres que aún corren riesgo de parto prematuro siete días o más después de un ciclo inicial. [127]
Una revisión Cochrane de 2020 recomienda el uso de un solo ciclo de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. El tratamiento con corticosteroides prenatales reduce el riesgo de muerte perinatal, muerte neonatal y síndrome de dificultad respiratoria y probablemente reduce el riesgo de hemorragia intraventricular. [128]
Las preocupaciones sobre los efectos adversos de los corticosteroides prenatales incluyen un mayor riesgo de infección materna, dificultad para el control de la diabetes y posibles efectos a largo plazo en los resultados del desarrollo neurológico de los bebés. Existe un debate en curso sobre cuándo se deben administrar esteroides (es decir, solo antes del parto o también después del parto) y durante cuánto tiempo (es decir, un ciclo único o administración repetida). A pesar de estas incógnitas, existe un consenso de que los beneficios de un ciclo único de glucocorticosteroides prenatales superan ampliamente los riesgos potenciales. [129] [130] [131]
La administración sistemática de antibióticos a todas las mujeres con amenaza de parto prematuro reduce el riesgo de que el bebé se infecte con estreptococo del grupo B y se ha demostrado que reduce las tasas de mortalidad relacionadas. [132]
Cuando las membranas se rompen prematuramente, el tratamiento obstétrico busca el desarrollo del trabajo de parto y signos de infección. Se ha demostrado que la administración de antibióticos profilácticos prolonga el embarazo y reduce la morbilidad neonatal con rotura de membranas antes de las 34 semanas. [133] Debido a la preocupación por la enterocolitis necrotizante , se ha recomendado amoxicilina o eritromicina , pero no amoxicilina + ácido clavulánico ( co-amoxiclav ). [133]
Una serie de medicamentos pueden ser útiles para retrasar el parto, entre ellos: antiinflamatorios no esteroides , bloqueadores de los canales de calcio , beta miméticos y atosiban . [134] La tocólisis rara vez retrasa el parto más allá de las 24-48 horas. [135] Sin embargo, este retraso puede ser suficiente para permitir que la mujer embarazada sea trasladada a un centro especializado en el tratamiento de partos prematuros y administrar corticosteroides para reducir la inmadurez de los órganos neonatales. Los metanálisis indican que los bloqueadores de los canales de calcio y un antagonista de la oxitocina pueden retrasar el parto de 2 a 7 días, y los fármacos agonistas β2 lo retrasan 48 horas, pero conllevan más efectos secundarios. [95] [136] El sulfato de magnesio no parece ser útil para prevenir el parto prematuro. [137] Sin embargo, su uso antes del parto parece disminuir el riesgo de parálisis cerebral . [138]
El uso rutinario de la cesárea para el parto prematuro de bebés que se espera que tengan muy bajo peso al nacer es controvertido, [139] y probablemente sea necesario tomar una decisión sobre la vía y el momento del parto caso por caso.
En los países desarrollados, los bebés prematuros suelen ser atendidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los médicos que se especializan en el cuidado de bebés muy enfermos o prematuros se conocen como neonatólogos . En la UCIN, los bebés prematuros se mantienen bajo calentadores radiantes o en incubadoras (también llamadas isolettes), que son cunas encerradas en plástico con equipo de control de clima diseñado para mantenerlos calientes y limitar su exposición a gérmenes. Los cuidados intensivos neonatales modernos implican una medición sofisticada de la temperatura, la respiración, la función cardíaca, la oxigenación y la actividad cerebral . Después del parto, las envolturas de plástico o los colchones calientes son útiles para mantener al bebé caliente en su camino a la UCIN. [140] Los tratamientos pueden incluir líquidos y nutrición a través de catéteres intravenosos , suplementos de oxígeno , soporte de ventilación mecánica y medicamentos. [141] En los países en desarrollo donde el equipo avanzado e incluso la electricidad pueden no estar disponibles o ser confiables, medidas simples como el método canguro (calentamiento piel con piel), el fomento de la lactancia materna y las medidas básicas de control de infecciones pueden reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad prematuras. El método madre canguro puede reducir el riesgo de sepsis neonatal, hipotermia e hipoglucemia y aumentar la lactancia materna exclusiva. [142] Las luces bilirrubinas también se pueden utilizar para tratar la ictericia del recién nacido ( hiperbilirrubinemia ).
Se puede suministrar agua con cuidado para prevenir la deshidratación, pero no tanto como para aumentar los riesgos de efectos secundarios. [143]
En términos de asistencia respiratoria, puede haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte o enfermedad pulmonar crónica entre las cánulas nasales de alto flujo (CNAF) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la ventilación con presión positiva intermitente nasal (NPPV). [144] En el caso de los bebés extremadamente prematuros (nacidos antes de las 28 semanas de gestación), apuntar a un rango de saturación de oxígeno más alto en comparación con uno más bajo hace poca o ninguna diferencia en general en el riesgo de muerte o discapacidad importante. [145] Se ha demostrado que los bebés nacidos antes de las 32 semanas tienen un menor riesgo de muerte por displasia broncopulmonar si reciben CPAP inmediatamente después de nacer, en comparación con recibir cuidados de apoyo o ventilación asistida. [146]
No hay evidencia suficiente a favor o en contra de colocar a gemelos prematuros estables en la misma cuna o incubadora (cama compartida). [147]
Satisfacer las necesidades nutricionales adecuadas de los bebés prematuros es importante para la salud a largo plazo. Una atención óptima puede requerir un equilibrio entre satisfacer las necesidades nutricionales y prevenir las complicaciones relacionadas con la alimentación. No se conoce la tasa de crecimiento ideal, sin embargo, los bebés prematuros suelen requerir una ingesta de energía mayor en comparación con los bebés que nacen a término. [148] La cantidad recomendada de leche a menudo se prescribe en función de los requisitos nutricionales aproximados de un feto de edad similar que no esté comprometido. [149] Un tracto gastrointestinal (tracto GI) inmaduro, afecciones médicas (o comorbilidades ), riesgo de aspiración de leche y enterocolitis necrosante pueden provocar dificultades para satisfacer esta alta demanda nutricional y muchos bebés prematuros tienen déficits nutricionales que pueden resultar en restricciones de crecimiento. [149] Además, los bebés prematuros muy pequeños no pueden coordinar la succión, la deglución y la respiración. [150] Tolerar una alimentación enteral completa (el volumen prescrito de leche o fórmula) es una prioridad en la atención neonatal, ya que esto reduce los riesgos asociados con los catéteres venosos , incluida la infección, y puede reducir el tiempo que el bebé requiere atención especializada en el hospital. [149] Se pueden utilizar diferentes estrategias para optimizar la alimentación de los bebés prematuros. El equipo de atención neonatal tiene en cuenta el tipo de leche/fórmula y fortificantes, la vía de administración (por boca, alimentación por sonda, catéter venoso), el momento de la alimentación, la cantidad de leche, la alimentación continua o intermitente y el manejo de los residuos gástricos al optimizar la atención. La evidencia en forma de ensayos aleatorios de alta calidad es generalmente bastante débil en esta área y, por esta razón, las diferentes unidades de cuidados intensivos neonatales pueden tener diferentes prácticas y esto da como resultado una variación bastante grande en la práctica. La atención de los bebés prematuros también varía en diferentes países y depende de los recursos disponibles. [149]
La Academia Estadounidense de Pediatría recomendó alimentar a los bebés prematuros con leche humana , y encontró "efectos beneficiosos significativos a corto y largo plazo", incluidas tasas más bajas de enterocolitis necrosante (ECN). [151] En ausencia de evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre los efectos de alimentar a los bebés prematuros con fórmula en comparación con la leche materna de la propia madre, los datos recopilados de otros tipos de estudios sugieren que es probable que la leche materna de la propia madre tenga ventajas sobre la fórmula en términos del crecimiento y desarrollo del bebé. [152] [148] Una revisión reciente (2019) de gran tamaño de la evidencia sugiere que alimentar a los bebés prematuros con fórmula en lugar de leche materna de donante se asocia con tasas de crecimiento más rápidas, pero con casi el doble del riesgo de desarrollar ECN. [153] [ necesita actualización ]
La leche materna o la fórmula por sí solas pueden no ser suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de algunos bebés prematuros. La fortificación de la leche materna o la fórmula mediante la adición de nutrientes adicionales es un enfoque que se suele adoptar para alimentar a los bebés prematuros, con el objetivo de satisfacer la alta demanda nutricional. [148] Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad en este campo para determinar la eficacia de la fortificación. [154] No está claro si la fortificación de la leche materna mejora los resultados en los bebés prematuros, aunque puede acelerar el crecimiento. [154] Complementar la leche materna con proteínas adicionales puede aumentar el crecimiento a corto plazo, pero los efectos a largo plazo sobre la composición corporal, el crecimiento y el desarrollo cerebral son inciertos. [155] [156] La fórmula con mayor contenido de proteínas (entre 3 y 4 gramos de proteína por kilo de peso corporal) puede ser más eficaz que la fórmula con bajo contenido de proteínas (menos de 3 gramos por kilo por día) para el aumento de peso en los bebés de bajo peso al nacer alimentados con fórmula. [157] No hay suficiente evidencia sobre el efecto que tiene sobre el crecimiento de los bebés prematuros complementar la leche materna con carbohidratos, [158] grasas, [159] [160] y aminoácidos de cadena ramificada. [161] Por el contrario, hay algunos indicios de que los bebés prematuros que no pueden amamantar pueden tener mejores resultados si se los alimenta solo con fórmula diluida en comparación con fórmula de concentración completa, pero la evidencia de los ensayos clínicos sigue siendo incierta. [162]
La individualización de los nutrientes y las cantidades utilizadas para fortificar la alimentación enteral de los lactantes nacidos con muy bajo peso al nacer puede conducir a un mejor aumento de peso y crecimiento a corto plazo, pero la evidencia es incierta en lo que respecta a los resultados a largo plazo y al riesgo de enfermedad grave y muerte. [163] Esto incluye la fortificación dirigida (ajuste del nivel de nutrientes en respuesta a los resultados de una prueba en la leche materna) y la fortificación ajustable (adición de nutrientes en función de los resultados de una prueba realizada al lactante). [163]
Los fortificantes multinutrientes utilizados para fortificar la leche materna y las fórmulas infantiles se han derivado tradicionalmente de la leche bovina . [164] Los fortificantes derivados de humanos están disponibles, sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos es incierta y no está claro si existen diferencias entre los fortificantes derivados de humanos y los fortificantes derivados de bovinos en términos de aumento de peso neonatal, intolerancia alimentaria, infecciones o riesgo de muerte. [164]
En el caso de los bebés muy prematuros, la mayoría de los centros de atención neonatal comienzan la alimentación con leche de forma gradual, en lugar de comenzar con una alimentación enteral completa de inmediato; sin embargo, no está claro si comenzar la alimentación enteral completa de forma temprana afecta el riesgo de enterocolitis necrosante. [149] En estos casos, el bebé prematuro recibiría la mayor parte de su nutrición y líquidos por vía intravenosa . El volumen de leche suele aumentarse gradualmente durante las semanas siguientes. [149] Es necesario investigar el momento ideal de la alimentación enteral y si retrasarla o introducirla gradualmente es beneficioso para mejorar el crecimiento de los bebés prematuros o de bajo peso al nacer. [149] Además, no está claro el momento ideal de la alimentación enteral para prevenir efectos secundarios como la enterocolitis necrosante o la mortalidad en los bebés prematuros que requieren una transfusión de glóbulos rojos concentrados . [165] Las posibles desventajas de un enfoque más gradual para la alimentación de los bebés prematuros se asocian con menos leche en el intestino e incluyen una secreción más lenta de hormonas en el tracto gastrointestinal y una motilidad intestinal más lenta, así como una colonización microbiana más lenta del intestino. [149]
En cuanto al momento de iniciar la alimentación con leche fortificada, los bebés prematuros suelen comenzar a recibir leche o fórmula fortificada una vez que se alimentan con 100 ml/kg de su peso corporal. Otros especialistas en neonatología consideran que comenzar a alimentar a un bebé prematuro con leche fortificada antes es beneficioso para mejorar la ingesta de nutrientes. [166] No están claros los riesgos de intolerancia alimentaria y enterocolitis necrosante relacionados con la fortificación temprana o tardía de la leche materna. [166] Una vez que el bebé puede irse a casa desde el hospital, hay evidencia limitada que respalda la prescripción de una fórmula (fortificada) para prematuros. [167]
En el caso de los bebés que pesan menos de 1500 gramos, suele ser necesaria la alimentación por sonda. [150] La mayoría de las veces, los especialistas neonatales alimentan a los bebés prematuros de forma intermitente con una cantidad prescrita de leche durante un corto período de tiempo. Por ejemplo, una toma podría durar entre 10 y 20 minutos y administrarse cada 3 horas. Este enfoque intermitente tiene como objetivo imitar las condiciones de las funciones corporales normales involucradas en la alimentación y permitir un patrón cíclico en la liberación de hormonas del tracto gastrointestinal para promover el desarrollo del sistema gastrointestinal. [150] En ciertos casos, a veces se prefiere la alimentación nasogástrica continua. Hay evidencia de certeza baja a muy baja que sugiere que los bebés de bajo peso al nacer que reciben alimentación nasogástrica continua pueden alcanzar el punto de referencia de tolerar la alimentación enteral completa más tarde que los bebés alimentados de forma intermitente y no está claro si la alimentación continua tiene algún efecto sobre el aumento de peso o la cantidad de interrupciones en las tomas. [150] La alimentación continua puede tener poco o ningún efecto sobre la longitud del crecimiento corporal o la circunferencia de la cabeza y los efectos de la alimentación continua sobre el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante no están claros. [150]
Dado que los bebés prematuros con enfermedad por reflujo gastroesofágico no tienen un mecanismo antirreflujo completamente desarrollado, es importante decidir cuál es el enfoque más eficaz para la nutrición. No está claro si la alimentación por sonda intragástrica en bolo continuo es más eficaz en comparación con la alimentación por sonda intragástrica en bolo intermitente para la alimentación de bebés prematuros con enfermedad por reflujo gastroesofágico . [168]
En el caso de los bebés que se beneficiarían de una alimentación intermitente en bolo, algunos pueden ser alimentados con el método de "alimentación por empuje", utilizando una jeringa para empujar suavemente la leche o la fórmula hacia el estómago del bebé. Otros pueden ser alimentados con un sistema de alimentación por gravedad, en el que la jeringa se conecta directamente a un tubo y la leche o la fórmula gotea hacia el estómago del bebé. No está claro a partir de estudios médicos qué enfoque de alimentación intermitente en bolo es más eficaz o reduce los efectos adversos, como la apnea , la bradicardia o los episodios de desaturación de oxígeno. [169] [170]
La alimentación enteral de alto volumen (más de 180 ml por kilogramo por día) de leche materna o fórmula humana fortificada o no fortificada puede mejorar el aumento de peso mientras el bebé prematuro está hospitalizado, sin embargo, no hay evidencia suficiente para determinar si este enfoque mejora el crecimiento del neonato y otros resultados clínicos, incluida la duración de la estadía en el hospital. [148] Los riesgos o efectos adversos asociados con la alimentación enteral de alto volumen de bebés prematuros, incluida la neumonía por aspiración , el reflujo , la apnea y los episodios repentinos de desaturación de oxígeno, no se han informado en los ensayos considerados en una revisión sistemática de 2021. [148]
En el caso de los bebés prematuros que nacen después de las 34 semanas de gestación (" bebés prematuros tardíos ") que están gravemente enfermos y no pueden tolerar la leche, hay algunas pruebas débiles de que el bebé puede beneficiarse de la inclusión de aminoácidos y grasas en la nutrición intravenosa en un momento posterior (72 horas o más desde el ingreso al hospital) en comparación con uno temprano (menos de 72 horas desde el ingreso al hospital); sin embargo, se requieren más investigaciones para comprender el momento ideal para comenzar la nutrición intravenosa. [171]
En el caso de los bebés prematuros en cuidados intensivos neonatales alimentados por sonda , controlar el volumen y el color de los residuos gástricos, la leche y las secreciones gastrointestinales que permanecen en el estómago después de un tiempo determinado, es una práctica estándar de atención común. [172] Los residuos gástricos a menudo contienen ácido gástrico, hormonas, enzimas y otras sustancias que pueden ayudar a mejorar la digestión y la movilidad del tracto gastrointestinal. [172] El análisis de los residuos gástricos puede ayudar a orientar el momento de las tomas. [172] Un aumento de los residuos gástricos puede indicar intolerancia alimentaria o puede ser un signo temprano de enterocolitis necrotizante. [172] Un aumento de los residuos gástricos puede deberse a un sistema gastrointestinal subdesarrollado que conduce a un vaciamiento gástrico o un movimiento de la leche en el tracto intestinal más lento, secreciones reducidas de hormonas o enzimas del tracto gastrointestinal, reflujo duodenogástrico , fórmula, medicamentos y/o enfermedad. [172] La decisión clínica de descartar los residuos gástricos (en lugar de realimentarlos) suele individualizarse en función de la cantidad y la calidad de los residuos. [172] Algunos expertos también sugieren reemplazar la leche fresca o cuajada y los aspirados teñidos con bilis, pero no reemplazar los residuos hemorrágicos. [172] No existe evidencia que respalde o refute la práctica de realimentar a los bebés prematuros con residuos gástricos. [172]
Los desequilibrios de sodio ( hiponatremia e hipernatremia ) son comunes en los bebés prematuros. [173] La hipernatremia (niveles de sodio en el suero de más de 145-150 mmol/L) es común en las primeras etapas de los bebés prematuros y el riesgo de hiponatremia (niveles de sodio de menos de 135 nmol/L) aumenta después de aproximadamente una semana del nacimiento si no se trata y no se utilizan enfoques de prevención. [173] La prevención de las complicaciones asociadas con los desequilibrios de sodio es parte del estándar de atención para los bebés prematuros e incluye un control cuidadoso del agua y el sodio que se le administra al bebé. [173] La dosis óptima de sodio administrada inmediatamente después del nacimiento (primer día) no está clara y se necesita más investigación para comprender la idea del enfoque de manejo. [173]
El Comité Conjunto sobre Audición Infantil (JCIH) afirma que los bebés prematuros que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante un tiempo prolongado deben someterse a una evaluación audiológica de diagnóstico antes de que se les dé el alta del hospital. [174] Los bebés sanos siguen un cronograma de referencia de 1, 2 o 3 meses en el que se los examina, se los diagnostica y se les interviene por una pérdida auditiva. Sin embargo, en el caso de los bebés muy prematuros, es posible que no sea posible completar una evaluación auditiva al mes de edad debido a varios factores. Una vez que el bebé esté estable, se debe realizar una evaluación audiológica. En el caso de los bebés prematuros en la UCIN, se recomienda la prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). Si el bebé no pasa la prueba, se lo debe derivar para una evaluación audiológica por parte de un audiólogo. [174] Si el bebé toma aminoglucósidos como la gentamicina durante menos de cinco días, se lo debe controlar y hacer un seguimiento de 6 a 7 meses después de ser dado de alta del hospital para asegurarse de que no haya una pérdida auditiva de aparición tardía debido a la medicación. [174]
Los nacimientos prematuros pueden dar lugar a una serie de problemas, entre ellos mortalidad y retrasos físicos y mentales. [181] [182]
En los EE. UU., donde muchas infecciones neonatales y otras causas de muerte neonatal se han reducido notablemente, la prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal con un 25 %. [183] Los bebés nacidos prematuramente también corren un mayor riesgo de tener problemas de salud crónicos graves posteriores, como se analiza a continuación.
La edad gestacional más temprana en la que el bebé tiene al menos un 50% de posibilidades de sobrevivir se denomina límite de viabilidad . A medida que la atención en la UCIN ha mejorado en los últimos 40 años, el límite de viabilidad se ha reducido a aproximadamente 24 semanas. [184] [185] La mayoría de los recién nacidos que mueren, y el 40% de los bebés mayores que mueren, nacieron entre las 20 y las 25,9 semanas (edad gestacional), durante el segundo trimestre . [21]
Como el riesgo de daño cerebral y retraso del desarrollo es significativo en ese umbral, incluso si el bebé sobrevive, existen controversias éticas sobre la agresividad de la atención que se les brinda a esos bebés. El límite de viabilidad también se ha convertido en un factor en el debate sobre el aborto . [186]
Los bebés prematuros suelen mostrar signos físicos de prematuridad en proporción inversa a la edad gestacional. Como resultado, corren el riesgo de sufrir numerosos problemas médicos que afectan a diferentes sistemas orgánicos.
La probabilidad de supervivencia a las 22 semanas es de alrededor del 6%, mientras que a las 23 semanas es del 26%, a las 24 semanas del 55% y a las 25 semanas de alrededor del 72% a partir de 2016. [23] Con un tratamiento extensivo hasta el 30% de los que sobreviven al nacimiento a las 22 semanas sobreviven a más largo plazo a partir de 2019. [190] Las posibilidades de supervivencia sin dificultades a largo plazo son menores. [24] De los que sobreviven después del nacimiento a las 22 semanas, el 33% tiene discapacidades graves. [190] En el mundo desarrollado, la supervivencia general es de alrededor del 90%, mientras que en los países de bajos ingresos las tasas de supervivencia son de alrededor del 10%. [191]
Algunos niños se adaptarán bien durante la infancia y la adolescencia, [181] aunque es más probable que la discapacidad se presente más cerca de los límites de viabilidad. Un estudio a gran escala siguió a niños nacidos entre las 22 y 25 semanas hasta la edad de 6 años. De estos niños, el 46% tenía discapacidades moderadas a severas como parálisis cerebral, pérdida de visión o audición y discapacidades de aprendizaje, el 34% tenía discapacidades leves y el 20% no tenía discapacidades; el 12% tenía parálisis cerebral discapacitante. [192] Hasta el 15% de los bebés prematuros tienen pérdida auditiva significativa. [193]
A medida que la supervivencia ha mejorado, el enfoque de las intervenciones dirigidas al recién nacido ha cambiado para reducir las discapacidades a largo plazo, en particular las relacionadas con la lesión cerebral. [181] Algunas de las complicaciones relacionadas con la prematuridad pueden no ser evidentes hasta años después del nacimiento. Un estudio a largo plazo demostró que los riesgos de discapacidades médicas y sociales se extienden a la edad adulta y son mayores con la disminución de la edad gestacional al nacer e incluyen parálisis cerebral , discapacidad intelectual , trastornos del desarrollo psicológico, el comportamiento y la emoción, discapacidades de la visión y la audición, y epilepsia . [194] Las pruebas de inteligencia estándar mostraron que el 41% de los niños nacidos entre las 22 y 25 semanas tenían discapacidades de aprendizaje moderadas o graves en comparación con las puntuaciones de las pruebas de un grupo de compañeros de clase similares que nacieron a término. [192] También se muestra que era menos probable obtener niveles más altos de educación con la disminución de la edad gestacional al nacer. [194] Las personas nacidas prematuramente pueden ser más susceptibles a desarrollar depresión en la adolescencia. [195] Algunos de estos problemas pueden describirse como pertenecientes al dominio ejecutivo y se ha especulado que surgen debido a la disminución de la mielinización de los lóbulos frontales . [196] Los estudios de personas nacidas prematuramente e investigadas posteriormente con imágenes cerebrales por resonancia magnética demuestran anomalías cualitativas de la estructura cerebral y déficits de materia gris dentro de las estructuras del lóbulo temporal y el cerebelo que persisten hasta la adolescencia. [197] A lo largo de la vida es más probable que requieran servicios proporcionados por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o terapeutas del habla. [181] Es más probable que desarrollen diabetes tipo 1 (aproximadamente 1,2 veces la tasa) y diabetes tipo 2 (1,5 veces). [198]
A pesar de los problemas neurosensoriales, mentales y educativos estudiados en niños en edad escolar y adolescentes nacidos extremadamente prematuros, se ha descubierto que la mayoría de los sobrevivientes prematuros nacidos durante los primeros años de cuidados intensivos neonatales evolucionan bien y llevan vidas bastante normales en la adultez temprana. [199] Los adultos jóvenes nacidos prematuramente parecen reconocer que tienen más problemas de salud que sus pares, pero sienten el mismo grado de satisfacción con su calidad de vida. [200]
Más allá de las consecuencias de la prematuridad en el desarrollo neurológico, los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de sufrir muchos otros problemas de salud. Por ejemplo, los niños prematuros tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica . [201]
El parto prematuro complica entre el 5 y el 18 % de los nacimientos en todo el mundo. [72] En Europa y muchos países desarrollados, la tasa de parto prematuro es generalmente del 5 al 9 %, [203] mientras que en los EE. UU., entre 2007 y 2022, la tasa fluctuó entre el 9,6 y el 10,5 %. [204]
Como el peso es más fácil de determinar que la edad gestacional, la Organización Mundial de la Salud hace un seguimiento de las tasas de bajo peso al nacer (< 2.500 gramos), que se produjeron en el 16,5% de los nacimientos en las regiones menos desarrolladas en 2000. [205] Se estima que un tercio de estos partos con bajo peso al nacer se deben a partos prematuros. El peso generalmente se correlaciona con la edad gestacional; sin embargo, los bebés pueden tener bajo peso por otras razones que no sean un parto prematuro. Los neonatos de bajo peso al nacer (LBW) tienen un peso al nacer de menos de 2.500 g (5 lb 8 oz) y son en su mayoría, pero no exclusivamente, bebés prematuros, ya que también incluyen bebés pequeños para la edad gestacional (SGA). La clasificación basada en el peso reconoce además el peso al nacer muy bajo (VLBW), que es menos de 1.500 g, y el peso al nacer extremadamente bajo (ELBW), que es menos de 1.000 g. [206] Casi todos los neonatos de estos dos últimos grupos nacen prematuros.
Alrededor del 75% de casi un millón de muertes por partos prematuros sobrevivirían si se les brindara calor, lactancia materna, tratamientos para infecciones y apoyo respiratorio. [191] Las complicaciones de los partos prematuros resultaron en 740.000 muertes en 2013, una reducción respecto de los 1,57 millones de 1990. [22]
El parto prematuro es un factor de costo significativo en la atención médica, sin siquiera considerar los gastos de atención a largo plazo para personas con discapacidades debido al parto prematuro. Un estudio de 2003 en los EE. UU. determinó que los costos neonatales eran de $224,400 para un recién nacido de 500 a 700 g frente a $1,000 para un peso de más de 3,000 g. Los costos aumentan exponencialmente con la disminución de la edad gestacional y el peso. [207] El informe de 2007 del Instituto de Medicina Preterm Birth [208] encontró que los 550,000 bebés prematuros que nacen cada año en los EE. UU. generan alrededor de $26 mil millones en costos anuales, principalmente relacionados con la atención en unidades de cuidados intensivos neonatales, pero la cuenta real puede superar los $50 mil millones. [209]
James Elgin Gill (nacido el 20 de mayo de 1987 en Ottawa , Ontario, Canadá) fue el bebé prematuro más antiguo del mundo, hasta que se batió ese récord en 2004. Nació 128 días antes de tiempo, tuvo 21 semanas y 5 días de gestación y pesó 624 g (1 lb 6 oz). Sobrevivió. [210] [211]
En 2014, Lyla Stensrud, nacida en San Antonio , Texas, EE. UU., se convirtió en la bebé prematura más joven del mundo. Nació a las 21 semanas y 4 días y pesó 410 gramos (menos de una libra). Kaashif Ahmad resucitó a la bebé después de que naciera. En noviembre de 2018, Lyla asistía a preescolar. Tenía un ligero retraso en el habla, pero no se le conocían otros problemas médicos ni discapacidades. [212]
A Amillia Taylor también se la cita a menudo como la bebé más prematura. [213] Nació el 24 de octubre de 2006 en Miami , Florida, EE. UU., a las 21 semanas y 6 días de gestación. [214] Este informe ha creado cierta confusión ya que su gestación se midió a partir de la fecha de concepción (a través de fertilización in vitro ) en lugar de la fecha del último período menstrual de su madre, lo que la hace parecer 2 semanas más joven que si la gestación se calculara por el método más común. Al nacer, medía 23 cm (9 pulgadas) de largo y pesaba 280 g (10 oz). [213] Tenía problemas digestivos y respiratorios , junto con una hemorragia cerebral . Fue dada de alta del Baptist Children's Hospital el 20 de febrero de 2007. [213]
El récord del bebé prematuro más pequeño en sobrevivir lo tuvo durante un tiempo considerable Madeline Mann, quien nació en 1989 a las 26 semanas, pesando 280,0 g (9,875 oz) y midiendo 24 cm (9,5 pulgadas) de largo. [215] Este récord fue batido en septiembre de 2004 por Rumaisa Rahman, quien nació en el mismo hospital, Loyola University Medical Center en Maywood, Illinois. [216] a las 25 semanas de gestación. Al nacer, medía 20 cm (8 pulgadas) de largo y pesaba 261 g (9,2 oz). [217] Su hermana gemela también era un bebé pequeño, pesando 563 g (1 lb 3,9 oz) al nacer. Durante el embarazo, su madre tuvo preeclampsia , requiriendo parto por cesárea . La gemela mayor abandonó el hospital a finales de diciembre, mientras que la menor permaneció allí hasta el 10 de febrero de 2005, fecha en la que su peso había aumentado a 1,18 kg (2 lb 10 oz). [218] Generalmente sanas, las gemelas tuvieron que someterse a una cirugía ocular con láser para corregir problemas de visión, una ocurrencia común entre los bebés prematuros.
En mayo de 2019, el Sharp Mary Birch Hospital for Women & Newborns de San Diego anunció que un bebé apodado "Saybie" había sido dado de alta casi cinco meses después de haber nacido a las 23 semanas de gestación y con un peso de 244 g (8,6 oz). El Dr. Edward Bell de la Universidad de Iowa , que mantiene el Registro de bebés más pequeños, confirmó que Saybie era el nuevo bebé prematuro sobreviviente más pequeño de ese registro. [219]
Jonathon Whitehill nació en febrero de 2009 en el Children's Hospitals and Clinics of Minnesota . Tenía apenas 25 semanas de gestación y pesaba 310 g (11 oz). Estuvo hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neonatales durante cinco meses y luego fue dado de alta. [220]
Richard Hutchinson nació en el Children's Hospitals and Clinics of Minnesota en Minneapolis, Minnesota, el 5 de junio de 2020, a las 21 semanas y 2 días de gestación. Al nacer pesó 340 g (12 oz). Permaneció hospitalizado hasta noviembre de 2020, cuando fue dado de alta. [221] [222]
El 5 de julio de 2020, Curtis Means nació en el hospital de la Universidad de Alabama en Birmingham a las 21 semanas y 1 día, y pesó 420 g (15 oz). Fue dado de alta en abril de 2021. A marzo de 2023 [actualizar], es el actual poseedor del récord mundial. [223]
Entre las figuras históricas que nacieron prematuramente se incluyen Johannes Kepler (nacido en 1571 a los siete meses de gestación), Isaac Newton (nacido en 1642, lo suficientemente pequeño como para caber en una taza de un cuarto de galón , según su madre), Winston Churchill (nacido en 1874 a los siete meses de gestación) y Anna Pavlova (nacida en 1885 a los siete meses de gestación). [224]
Durante la pandemia de COVID-19 , se ha informado de una reducción drástica de la tasa de nacimientos prematuros en muchos países, que van desde una reducción del 20% hasta una reducción del 90% en los casos más graves. Los estudios realizados en Irlanda y Dinamarca fueron los primeros en advertir el fenómeno, y se ha confirmado en otros lugares. Hasta agosto de 2020, no hay una explicación universalmente aceptada para esta caída. Las hipótesis incluyen un mayor descanso y apoyo para las futuras madres que se quedan en casa, una menor contaminación del aire debido a los cierres y la reducción de los gases de los automóviles, y una menor probabilidad de contraer otras enfermedades y virus en general debido a los confinamientos. [225]
Las lesiones cerebrales son comunes entre los prematuros, y van desde lesiones de la sustancia blanca hasta hemorragias intraventriculares y cerebelosas . [226] La neuropatología característica de los prematuros se ha descrito como la " encefalopatía del prematuro". [227] El número de prematuros que reciben educación especial se duplica en comparación con la población general. Las calificaciones escolares son más bajas, al igual que las puntuaciones de aprendizaje verbal, función ejecutiva, habilidades lingüísticas y rendimiento de la memoria, [228] [229] [230] [231] así como las puntuaciones de CI. [229] [231] [232] [ 233 ] [234] [235] [236] En términos de comportamiento, los adolescentes que nacieron muy prematuros y/o con muy bajo peso al nacer tienen autoinformes similares de calidad de vida, estado de salud y autoestima que los controles a término. [237] [238] [239] [240]
Varios estudios de resonancia magnética estructural encontraron reducciones consistentes en el volumen total del cerebro. [231] [232] [234] [235] [241] La extensa lista de regiones particulares con volúmenes más pequeños en comparación con los controles incluye muchas áreas corticales (temporal, frontal, parietal, occipital y cingulada), las regiones del hipocampo , el tálamo , los ganglios basales , la amígdala , el tronco encefálico , la cápsula interna , el cuerpo calloso y el cerebelo . La reducción del volumen cerebral parece estar presente en todo el cerebro. Por el contrario, se encontraron volúmenes más grandes en algunas de las mismas áreas, incluida la corteza frontal medial/anterior, parietal y temporal, el cerebelo, el giro temporal medio , el giro parahipocampal y el giro fusiforme , así como ventrículos laterales más grandes en promedio. [242] Se desconoce la causa de estas inconsistencias. Además, se encontraron reducciones en el área de superficie cortical/grosor cortical en los lóbulos temporales bilateralmente y en las áreas frontal y parietal izquierda. [233] [243] Se encontró una corteza más gruesa bilateralmente en las partes medial inferior y anterior de los lóbulos frontales y en los lóbulos occipitales. La edad gestacional se correlacionó positivamente con los volúmenes de los giros temporal y fusiforme y la corteza sensoriomotora bilateralmente, el lóbulo parietal inferior izquierdo , el tronco encefálico y varios tractos de materia blanca, así como asociaciones positivas específicas con el cerebelo y el tálamo. Varias alteraciones estructurales del cerebro se han vinculado a medidas de resultados cognitivos y conductuales. Por ejemplo, el volumen total del tejido cerebral explicó entre el 20 y el 40% de las diferencias de CI y resultados educativos entre los adolescentes nacidos extremadamente prematuros y los adolescentes de control. [234] [235] En otro estudio, una disminución del 25% en los valores de la materia blanca en el giro temporal medio se asoció con un aumento del 60% en el riesgo de deterioro cognitivo. [228] Nosarti y colegas plantearon previamente la hipótesis de que los patrones de maduración en los cerebros prematuros eran consistentes con las etapas relacionadas con la edad que se observan típicamente en sujetos más jóvenes. Su estudio más reciente sugiere, sin embargo, que su trayectoria no solo puede estar retrasada sino también ser fundamentalmente distintiva, ya que se encontraron volúmenes regionales tanto más pequeños como más grandes en individuos muy prematuros en comparación con los controles. [229]
La evidencia que apoya el uso de manipulaciones osteopáticas para brindar beneficios en el cuidado neonatal es débil. [244] [245]
Los metanálisis de 4 ensayos clínicos aleatorizados realizados durante el período de 1983 a 2005 respaldan la conclusión de que la alimentación de bebés prematuros con leche humana se asocia con una reducción significativa (58%) en la incidencia de ECN.