El manicomio , asilo para locos o manicomio era una institución donde se internaba a personas con enfermedades mentales. Fue un precursor temprano del hospital psiquiátrico moderno .
Los hospitales psiquiátricos modernos surgieron de los antiguos manicomios y acabaron por sustituirlos. El tratamiento de los internos en los primeros manicomios era a veces brutal y se centraba en la contención y la restricción. [1] [2] El descubrimiento de los fármacos antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo dio lugar a un cambio de enfoque de la contención en los manicomios al tratamiento en hospitales psiquiátricos. Más tarde, hubo una crítica más profunda en forma del movimiento de desinstitucionalización , que se centra en el tratamiento en el hogar o en instituciones menos aisladas.
En el mundo islámico, los bimaristanes fueron descritos por viajeros europeos, quienes escribieron sobre su asombro ante el cuidado y la bondad que se mostraba hacia los lunáticos. En 872, Ahmad ibn Tulun construyó un hospital en El Cairo que brindaba atención a los locos, que incluía musicoterapia. [3] No obstante, el historiador británico de la medicina Roy Porter advirtió contra la idealización del papel de los hospitales en general en el Islam medieval, afirmando que "eran una gota en el océano para la vasta población a la que tenían que servir, y su verdadera función radicaba en resaltar los ideales de compasión y unir las actividades de la profesión médica". [4] : 105
En Europa, durante la época medieval, una pequeña subsección de la población considerada loca era alojada en una variedad de entornos institucionales. Las personas con enfermedades mentales a menudo eran mantenidas cautivas en jaulas o mantenidas dentro de las murallas de la ciudad, o eran obligadas a divertir a los miembros de la sociedad cortesana. [5] Porter da ejemplos de lugares en los que se cuidaba a algunos de los locos, como en los monasterios. Algunas ciudades tenían torres donde se mantenía a los locos (llamadas Narrentürme en alemán, o "torres de los tontos"). [ cita requerida ] El antiguo hospital parisino Hôtel-Dieu también tenía un pequeño número de celdas reservadas para lunáticos, mientras que la ciudad de Elbing contaba con un manicomio, el Tollhaus, adjunto al hospital de los Caballeros Teutónicos. [6] El Desarrollo de la ley y la práctica de la salud mental de Dave Sheppard comienza en 1285 con un caso que vinculaba "la instigación del diablo" con estar "frenético y loco". [7]
En España, se establecieron otras instituciones similares para locos después de la Reconquista cristiana ; las instalaciones incluían hospitales en Valencia (1407), Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Barcelona (1481) y Toledo (1483). [4] : 127 En Londres , Inglaterra, el Priorato de Santa María de Belén , que más tarde se conocería más notoriamente como Bedlam , se fundó en 1247. A principios del siglo XV, albergaba a seis locos. [4] : 127 El antiguo asilo de lunáticos, Het Dolhuys , establecido en el siglo XVI en Haarlem , Países Bajos , ha sido adaptado como museo de psiquiatría, con una descripción general de los tratamientos desde los orígenes del edificio hasta la década de 1990.
El nivel de provisión institucional especializada para el cuidado y control de los locos seguía siendo extremadamente limitado a principios del siglo XVIII. La locura se consideraba principalmente un problema doméstico, y las familias y las autoridades parroquiales en Europa e Inglaterra eran fundamentales para los regímenes de atención. [8] : 154 [9] : 439 Las autoridades parroquiales extendieron varias formas de ayuda al aire libre a las familias en estas circunstancias, incluido el apoyo financiero, la provisión de enfermeras parroquiales y, cuando el cuidado familiar no era posible, los lunáticos podían ser "internados" con otros miembros de la comunidad local o internados en manicomios privados. [9] : 452–56 [10] : 299 Excepcionalmente, si se juzgaba que los considerados locos eran particularmente perturbadores o violentos, las autoridades parroquiales podían cubrir los costos nada desdeñables de su confinamiento en asilos de caridad como Bethlem , en Casas de Corrección o en asilos de trabajo. [11] : 30, 31–35, 39–43
A finales del siglo XVII, este modelo empezó a cambiar y los asilos privados para enfermos mentales empezaron a proliferar y a expandirse en tamaño. Ya en 1632 se registró que el Hospital Real de Bethlem , en Londres, tenía "debajo de las escaleras un salón, una cocina, dos despensas, una larga entrada a lo largo de la casa y 21 habitaciones en las que yacía la gente pobre y distraída, y encima de las escaleras ocho habitaciones más para que los sirvientes y los pobres pudieran dormir". [12] Los internos que se consideraban peligrosos o perturbadores eran encadenados, pero Bethlem era un edificio abierto. Sus habitantes podían deambular por sus confines y posiblemente por todo el vecindario en general en el que estaba situado el hospital. [13] En 1676, Bethlem se expandió a un local de nueva construcción en Moorfields con capacidad para 100 internos. [8] : 155 [14] : 27
En 1713 se inauguró una segunda institución benéfica pública, el Bethel de Norwich . Era una pequeña instalación que generalmente albergaba entre veinte y treinta internos. [8] : 166 En 1728, en el Guy's Hospital de Londres, se establecieron pabellones para lunáticos crónicos. [15] : 11 Desde mediados del siglo XVIII, el número de asilos financiados con caridad pública se expandió moderadamente con la apertura del St Luke's Hospital en 1751 en Upper Moorfields, Londres; el establecimiento en 1765 del Hospital para Lunáticos en Newcastle upon Tyne ; el Manchester Lunatic Hospital, que abrió en 1766; el York Asylum en 1777 (que no debe confundirse con el York Retreat ); el Leicester Lunatic Asylum (1794) y el Liverpool Lunatic Asylum (1797). [14] : 27
Una expansión similar tuvo lugar en las colonias británicas de Estados Unidos . El Hospital de Pensilvania se fundó en Filadelfia en 1751 como resultado de los trabajos iniciados en 1709 por la Sociedad Religiosa de los Amigos . Una parte de este hospital se destinó a enfermos mentales y los primeros pacientes fueron admitidos en 1752. [16] Virginia es reconocida como el primer estado en establecer una institución para enfermos mentales. [17] El Hospital Estatal del Este , ubicado en Williamsburg, Virginia , fue incorporado en 1768 bajo el nombre de "Hospital Público para Personas con Mentes Insanas y Trastornadas" y sus primeros pacientes fueron admitidos en 1773. [16] [18]
No hubo una respuesta estatal centralizada a la "locura" en la sociedad de la Gran Bretaña del siglo XIX hasta el siglo XIX, sin embargo, los manicomios privados proliferaron allí en el siglo XVIII en una escala nunca vista en ningún otro lugar. [8] : 174 Las referencias a tales instituciones son limitadas para el siglo XVII, pero es evidente que a principios del siglo XVIII, el llamado "comercio de la locura" estaba bien establecido. [15] : 8-9 Daniel Defoe , un ardiente crítico de los manicomios privados, [19] : 118 estimó en 1724 que había quince operando en ese momento en el área de Londres. [20] : 9 Defoe puede haber exagerado, pero las cifras exactas de los manicomios metropolitanos privados solo están disponibles a partir de 1774, cuando se introdujo la legislación sobre licencias : se registraron dieciséis instituciones. [20] : 9–10 Al menos dos de estos, Hoxton House y Wood's Close, Clerkenwell , habían estado en funcionamiento desde el siglo XVII. [20] : 10 Para 1807, el número había aumentado a diecisiete. [20] : 9 Se cree que este crecimiento limitado en el número de manicomios de Londres probablemente refleja el hecho de que los intereses creados, especialmente el Colegio de Médicos , ejercieron un control considerable para evitar nuevos participantes en el mercado. [20] : 10–11 Por lo tanto, en lugar de haber una proliferación de manicomios privados en Londres, las instituciones existentes tendieron a expandirse considerablemente en tamaño. [20] : 10 Los establecimientos que aumentaron más durante el siglo XVIII, como Hoxton House, lo hicieron al aceptar pacientes pobres en lugar de pacientes privados, de clase media y que pagaban honorarios. [20] : 11 Es significativo que los pacientes pobres, a diferencia de sus contrapartes privadas, no estaban sujetos a inspección bajo la legislación de 1774. [ 20] : 11
La evidencia fragmentaria indica que algunos manicomios provinciales existieron en Gran Bretaña desde al menos el siglo XVII y posiblemente antes. [8] : 175 [15] : 8 Un manicomio en Kingsdown , Box, Wiltshire se abrió durante el siglo XVII. [8] : 176 [20] : 11 Otros lugares de negocios tempranos incluyen uno en Guildford en Surrey que aceptaba pacientes en 1700, uno en Fonthill Gifford en Wiltshire desde 1718, otro en Hook Norton en Oxfordshire desde alrededor de 1725, uno en St Albans que data de alrededor de 1740, y un manicomio en Fishponds en Bristol desde 1766. [8] : 176 [20] : 11 Es probable que muchos de estos manicomios provinciales, como fue el caso de la exclusiva Ticehurst House , puedan haber evolucionado a partir de propietarios de viviendas que alojaban a lunáticos en nombre de las autoridades parroquiales y más tarde formalizaron esta práctica en una empresa comercial. [8] : 176 La gran mayoría eran de pequeña escala con solo siete asilos fuera de Londres con más de treinta pacientes en 1800 y entre diez y veinte instituciones tenían menos pacientes que esto. [8] : 178
Durante la época de la Ilustración , las actitudes comenzaron a cambiar, en particular entre las clases educadas de Europa occidental. La “enfermedad mental” pasó a ser vista como un trastorno que requería alguna forma de tratamiento compasivo pero clínico, “racional”, que ayudaría en la rehabilitación del paciente para convertirlo en un ser racional. Cuando el monarca gobernante del Reino Unido , Jorge III , que tenía un trastorno mental, experimentó una remisión en 1789, la enfermedad mental pasó a ser vista como algo que podía ser tratado y curado. La introducción del tratamiento moral fue iniciada independientemente por el médico francés Philippe Pinel y el cuáquero inglés William Tuke . [21]
En 1792, Pinel se convirtió en el médico jefe del Hospital Bicêtre en Le Kremlin-Bicêtre , cerca de París. Antes de su llegada, los internos eran encadenados en habitaciones estrechas similares a celdas donde había poca ventilación, liderados por un hombre llamado Jackson 'Brutis' Taylor. Taylor fue asesinado por los internos, lo que llevó a Pinel al liderazgo. En 1797, Jean-Baptiste Pussin, el "gobernador" de los pacientes mentales en Bicêtre, primero liberó a los pacientes de sus cadenas y prohibió el castigo físico, aunque se podían usar camisas de fuerza en su lugar. [22] [23] A los pacientes se les permitió moverse libremente por los terrenos del hospital y, finalmente, las mazmorras oscuras fueron reemplazadas por habitaciones soleadas y bien ventiladas. Pinel argumentó que la enfermedad mental era el resultado de la exposición excesiva a tensiones sociales y psicológicas , a la herencia y al daño fisiológico. [ cita requerida ]
El enfoque de Pussin y Pinel fue visto como notablemente exitoso, y más tarde llevaron a cabo reformas similares en un hospital psiquiátrico en París para pacientes femeninas, La Salpetrière . El estudiante y sucesor de Pinel, Jean Esquirol , continuó ayudando a establecer 10 nuevos hospitales psiquiátricos que funcionaron según los mismos principios. Se hizo hincapié en la selección y supervisión de los asistentes para establecer un entorno adecuado para facilitar el trabajo psicológico, y particularmente en el empleo de ex pacientes, ya que se pensaba que era más probable que se abstuvieran de un trato inhumano y al mismo tiempo pudieran hacer frente a las súplicas, amenazas o quejas de los pacientes. [24]
William Tuke lideró el desarrollo de un nuevo tipo radical de institución en el norte de Inglaterra , tras la muerte de un compañero cuáquero en un asilo local en 1790. [25] : 84–85 [26] : 30 [27] En 1796, con la ayuda de compañeros cuáqueros y otros, fundó el Retiro de York , donde finalmente unos 30 pacientes vivieron como parte de una pequeña comunidad en una tranquila casa de campo y se dedicaron a una combinación de descanso, conversación y trabajo manual. Rechazando las teorías y técnicas médicas, los esfuerzos del Retiro de York se centraron en minimizar las restricciones y cultivar la racionalidad y la fuerza moral.
Toda la familia Tuke llegó a ser conocida como la fundadora del tratamiento moral. [28] Crearon un ethos de estilo familiar y los pacientes realizaban tareas para darles una sensación de contribución. Había una rutina diaria de trabajo y tiempo libre. Si los pacientes se comportaban bien, eran recompensados; si se comportaban mal, había un uso mínimo de restricciones o infundir miedo. A los pacientes se les decía que el tratamiento dependía de su conducta. En este sentido, se reconocía la autonomía moral del paciente. El nieto de William Tuke, Samuel Tuke , publicó una obra influyente a principios del siglo XIX sobre los métodos del retiro; para entonces ya se había publicado el Tratado sobre la locura de Pinel y Samuel Tuke tradujo su término como "tratamiento moral". El retiro de Tuke se convirtió en un modelo en todo el mundo para el tratamiento humano y moral de los pacientes con trastornos mentales. [29]
El Retiro de York inspiró instituciones similares en los Estados Unidos, más notablemente el Retiro de Brattleboro y el Retiro de Hartford (ahora el Instituto de la Vida ). Benjamin Rush de Filadelfia también promovió el tratamiento humano de los locos fuera de las mazmorras y sin ataduras de hierro, así como también buscó su reintegración a la sociedad. En 1792, Rush hizo campaña con éxito para un pabellón separado para los locos en el Hospital de Pensilvania. Su enfoque basado en la conversación podría considerarse como una forma rudimentaria de terapia ocupacional moderna, aunque la mayoría de sus enfoques físicos han sido desacreditados durante mucho tiempo, como el sangrado y la purga, los baños calientes y fríos, las píldoras de mercurio, una "silla tranquilizante" y el giroscopio.
Una reforma similar fue llevada a cabo en Italia por Vincenzo Chiarugi , quien suspendió el uso de cadenas en los reclusos a principios del siglo XIX. En la ciudad de Interlaken , Johann Jakob Guggenbühl inició un retiro para niños con discapacidad mental en 1841. [30]
La era moderna de la provisión institucionalizada para el cuidado de los enfermos mentales comenzó a principios del siglo XIX con un gran esfuerzo liderado por el estado. Los asilos mentales públicos se establecieron en Gran Bretaña después de la aprobación de la Ley de Asilos de Condado de 1808. [ 31] Esta autorizó a los magistrados a construir asilos con apoyo de tasas en cada condado para albergar a los numerosos "lunáticos pobres". Nueve condados solicitaron primero, y el primer asilo público abrió en 1811 en Nottinghamshire . [32] Se establecieron comités parlamentarios para investigar los abusos en los manicomios privados como el Hospital Bethlem ; sus funcionarios finalmente fueron despedidos y la atención nacional se centró en el uso rutinario de barras, cadenas y esposas y las condiciones sucias en las que vivían los internos. [33] Sin embargo, no fue hasta 1828 que los recién nombrados Comisionados en Locura fueron facultados para autorizar y supervisar los asilos privados. [34]
La Ley de Locura de 1845 fue un hito importante en el tratamiento de los enfermos mentales, ya que cambió explícitamente el estatus de las personas con enfermedades mentales a pacientes que requerían tratamiento. La Ley creó la Comisión de Locura , encabezada por Lord Shaftesbury , para centrarse en la reforma de la legislación sobre locura. [35] La comisión estaba formada por once comisionados metropolitanos que debían llevar a cabo las disposiciones de la Ley: [36] la construcción obligatoria de asilos en cada condado, con inspecciones regulares en nombre del Ministro del Interior . Todos los asilos debían tener regulaciones escritas y tener un médico calificado residente . [37] Un organismo nacional para superintendentes de asilos, la Asociación Médico-Psicológica , se estableció en 1866 bajo la presidencia de William AF Browne , aunque el organismo apareció en una forma anterior en 1841. [38]
En 1838, Francia promulgó una ley para regular tanto las admisiones en asilos como los servicios de asilos en todo el país. Édouard Séguin desarrolló un enfoque sistemático para entrenar a individuos con deficiencias mentales [39] y, en 1839, abrió la primera escuela para los "retardados severos". Su método de tratamiento se basaba en el supuesto de que los "deficientes mentales" no sufrían ninguna enfermedad [40] .
En los Estados Unidos, la construcción de asilos estatales comenzó con la primera ley para la creación de uno en Nueva York, aprobada en 1842. El Hospital Estatal de Utica se inauguró aproximadamente en 1850. La creación de este hospital, como la de muchos otros, fue en gran parte obra de Dorothea Lynde Dix , cuyos esfuerzos filantrópicos se extendieron por muchos estados y en Europa hasta Constantinopla . Muchos hospitales estatales en los Estados Unidos se construyeron en las décadas de 1850 y 1860 según el Plan Kirkbride , un estilo arquitectónico destinado a tener un efecto curativo. [41]
Al examinar la historia de finales del siglo XIX y principios del XX del Homewood Retreat de Guelph, Ontario, y el contexto de los internamientos en asilos de América del Norte y Gran Bretaña, Cheryl Krasnick Warsh afirma que "los familiares de los pacientes de los asilos eran, de hecho, el principal impulso detrás del internamiento, pero sus motivaciones no se basaban tanto en la codicia como en la dinámica interna de la familia y en la estructura económica de la sociedad occidental en los siglos XIX y principios del XX". [42]
Basándose en su estudio de casos del Homewood Retreat, Cheryl Krasnick Warsh concluye que "las realidades del hogar en la sociedad de clase media de finales de la época victoriana y eduardiana hicieron que ciertos elementos (en particular las mujeres socialmente redundantes) fueran más susceptibles a la institucionalización que otros". [42]
Entre el siglo XVIII y principios del XX, las mujeres fueron institucionalizadas en ocasiones debido a sus opiniones, su rebeldía y su incapacidad para ser controladas adecuadamente por una cultura dominada principalmente por los hombres. [43] También había incentivos financieros; antes de la aprobación de la Ley de Propiedad de las Mujeres Casadas de 1882 , todos los bienes de la esposa pasaban automáticamente a su marido.
Los hombres que estaban a cargo de estas mujeres, ya fuera un marido, un padre o un hermano, podían enviarlas a instituciones psiquiátricas, afirmando que creían que estas mujeres estaban mentalmente enfermas debido a sus fuertes opiniones. "Entre los años 1850 y 1900, las mujeres fueron internadas en instituciones psiquiátricas por comportarse de maneras con las que la sociedad masculina no estaba de acuerdo". [44] Estos hombres tenían la última palabra en lo que se refiere a la salud mental de estas mujeres, por lo que si creían que estas mujeres estaban mentalmente enfermas, o si simplemente querían silenciar las voces y opiniones de estas mujeres, podían enviarlas fácilmente a instituciones psiquiátricas. Esta era una manera fácil de hacerlas vulnerables y sumisas. [45]
Un ejemplo ficticio temprano es la novela publicada póstumamente de Mary Wollstonecraft Maria: or, The Wrongs of Woman (1798), en la que el personaje principal es confinado a un manicomio cuando se vuelve un inconveniente para su marido. Las historias de mujeres reales llegaron al público a través de casos judiciales: Louisa Nottidge fue secuestrada por parientes varones para evitar que comprometiera su herencia y su vida para vivir en la comunidad intencional de un clérigo revivalista . Wilkie Collins basó su novela de 1859 The Woman in White en este caso, dedicándosela a Bryan Procter , el Comisionado para la Locura. Una generación después, Rosina Bulwer Lytton , hija de la defensora de los derechos de las mujeres Anna Wheeler , fue encerrada por su esposo Edward Bulwer-Lytton y posteriormente escribió sobre esto en A Blighted Life (1880).
En 1887, la periodista Nellie Bly se internó en el manicomio de Blackwell's Island, en la ciudad de Nueva York, para investigar las condiciones allí. Su relato se publicó en el periódico New York World y en forma de libro titulado Diez días en un manicomio .
En 1902, Margarethe von Ende de, esposa del fabricante de armas alemán Friedrich Alfred Krupp , fue enviada a un manicomio por el Kaiser Guillermo II , un amigo de la familia, cuando ella le pidió que respondiera a los informes sobre las orgías homosexuales de su marido en Capri. [46]
En la Europa continental , las universidades a menudo desempeñaban un papel en la administración de los asilos. [47] En Alemania, muchos psiquiatras en ejercicio se formaban en universidades asociadas a asilos específicos. [47] Sin embargo, debido a que Alemania seguía siendo un conglomerado de estados individuales poco unidos, carecía de un marco regulatorio nacional para los asilos.
Aunque Tuke, Pinel y otros habían intentado acabar con la restricción física, esta siguió siendo muy extendida en el siglo XIX. En el Asilo Lincoln de Inglaterra, Robert Gardiner Hill , con el apoyo de Edward Parker Charlesworth , fue pionero en un modo de tratamiento que se adaptaba a "todo tipo" de pacientes, de modo que se podía prescindir de las restricciones mecánicas y la coerción, una situación que finalmente logró en 1838. En 1839, el sargento John Adams y el doctor John Conolly quedaron impresionados por el trabajo de Hill e introdujeron el método en su Asilo Hanwell , por entonces el más grande del país. El sistema de Hill fue adaptado, ya que Conolly no podía supervisar a cada asistente tan de cerca como lo había hecho Hill. En septiembre de 1839, la restricción mecánica ya no era necesaria para ningún paciente. [48] [49]
William AF Browne (1805-1885) introdujo actividades para pacientes, entre ellas la escritura, el arte, la actividad grupal y el teatro, fue pionero en las primeras formas de terapia ocupacional y terapia artística , e inició una de las primeras colecciones de trabajos artísticos de pacientes en el Asilo Montrose . [50]
A finales del siglo XIX, en la mayoría de los países industrializados se habían establecido sistemas nacionales de asilos regulados para enfermos mentales . A principios de siglo, Gran Bretaña y Francia juntas tenían sólo unos pocos cientos de personas en asilos, [51] pero a finales de siglo esta cifra había aumentado a cientos de miles. En 1904, Estados Unidos albergaba a 150.000 pacientes en hospitales psiquiátricos. Alemania albergaba más de 400 asilos del sector público y privado. [51] Estos asilos fueron fundamentales para la evolución de la psiquiatría, ya que proporcionaban lugares de práctica en todo el mundo. [51]
Sin embargo, la esperanza de que las enfermedades mentales pudieran mejorarse mediante el tratamiento durante mediados del siglo XIX se vio defraudada. [52] En cambio, los psiquiatras se vieron presionados por una población de pacientes cada vez mayor. [52] El número promedio de pacientes en asilos en los Estados Unidos aumentó un 927%. [52] Las cifras fueron similares en Gran Bretaña y Alemania. [52] El hacinamiento era rampante en Francia, donde los asilos solían admitir el doble de su capacidad máxima. [53] El aumento de las poblaciones de asilos puede haber sido el resultado de la transferencia de atención de las familias y los asilos de pobres , pero las razones específicas de por qué se produjo el aumento aún se debaten hoy en día. [54] Sin importar la causa, la presión sobre los asilos por el aumento estaba pasando factura a los asilos y a la psiquiatría como especialidad. Los asilos se estaban convirtiendo una vez más en instituciones de custodia [55] y la reputación de la psiquiatría en el mundo médico había llegado a un mínimo extremo. [56]
En el siglo XIX, las instalaciones para la clase media se hicieron más comunes, reemplazando la atención privada para las personas más ricas. Sin embargo, las instalaciones en este período estaban en gran medida sobreocupadas. Las personas eran derivadas a las instalaciones ya sea por la comunidad o por el sistema de justicia penal. Los casos peligrosos o violentos generalmente tenían prioridad para la admisión. Una encuesta realizada en 1891 en Ciudad del Cabo , Sudáfrica, muestra la distribución entre diferentes instalaciones. De las 2046 personas encuestadas, 1281 estaban en viviendas privadas, 120 en cárceles y 645 en asilos, y los hombres representaban casi dos tercios del número de encuestados. [57]
Definir a alguien como loco era un requisito previo necesario para ser admitido en una institución. Solo se llamaba a un médico cuando alguien era etiquetado como loco en términos sociales y se había convertido en un problema social o económico. Hasta la década de 1890, existía poca distinción entre lunático y lunático criminal. El término se usaba a menudo para controlar la vagancia , así como a los pobres y los locos. En la década de 1850, la prensa difundió rumores escabrosos de que los médicos estaban declarando "locos" a las personas normales en Gran Bretaña, lo que causó una ansiedad pública generalizada. El temor era que las personas que eran una fuente de vergüenza para sus familias fueran convenientemente enviadas a asilos con la complicidad voluntaria de la profesión psiquiátrica. Este sensacionalismo apareció en novelas ampliamente leídas de la época, incluida La mujer de blanco . [57] [58]
A finales de la década de 1910, durante la de 1920 y, más especialmente, durante la de 1930, se desarrollaron una serie de terapias físicas radicales en Europa central y continental. Entre ellos, podemos destacar la terapia palúdica para la paresia general de los locos (o neurosífilis ) del psiquiatra austríaco Julius Wagner-Jauregg , utilizada por primera vez en 1917, y por la que ganó un Premio Nobel en 1927. [59] Este tratamiento anunció el comienzo de una era radical y experimental en la medicina psiquiátrica que rompió cada vez más con una cultura basada en el asilo de nihilismo terapéutico en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos crónicos , [60] más particularmente la demencia precoz (cada vez más conocida como esquizofrenia a partir de la década de 1910, aunque los dos términos se usaron más o menos indistintamente hasta al menos finales de la década de 1930), que generalmente se consideraban trastornos degenerativos hereditarios y, por lo tanto, no susceptibles de ninguna intervención terapéutica. [61] La terapia de la malaria fue seguida en 1920 por la terapia del sueño profundo inducido por barbitúricos para tratar la demencia precoz, que fue popularizada por el psiquiatra suizo Jakob Klaesi . En 1933, el psiquiatra con base en Viena Manfred Sakel introdujo la terapia de choque de insulina , y en agosto de 1934 Ladislas J. Meduna , un neuropatólogo y psiquiatra húngaro que trabajaba en Budapest , introdujo la terapia de choque con cardiazol (cardiazol es el nombre comercial del compuesto químico pentilentetrazol , conocido por el nombre comercial metrazol en los Estados Unidos), que fue la primera terapia convulsiva o de convulsiones para un trastorno psiquiátrico. Una vez más, ambas terapias estaban inicialmente dirigidas a curar la demencia precoz. La terapia de choque con cardiazol, basada en la noción teórica de que existía un antagonismo biológico entre la esquizofrenia y la epilepsia y que, por lo tanto, la inducción de ataques epileptiformes en pacientes esquizofrénicos podría lograr una cura, fue reemplazada por la terapia electroconvulsiva (TEC), inventada por el neurólogo italiano Ugo Cerletti en 1938. [62]
El uso de la psicocirugía se limitó a un número muy reducido de personas para indicaciones específicas. Egas Moniz realizó la primera leucotomía, o lobotomía, en Portugal en 1935, que se dirige a los lóbulos frontales del cerebro. [7] Poco después, Walter Freeman y James W. Watts la adaptaron en lo que se conoce como procedimiento Freeman-Watts o lobotomía prefrontal estándar. A partir de 1946, Freeman desarrolló la lobotomía transorbital, utilizando un dispositivo similar a un picahielos. Se trataba de un procedimiento "de consultorio" que no tenía que realizarse en un quirófano y que tardaba tan solo quince minutos en completarse. A Freeman se le atribuye la popularización de la técnica en los Estados Unidos. En 1949, se realizaron 5.074 lobotomías en los Estados Unidos y, en 1951, 18.608 personas se habían sometido al controvertido procedimiento en ese país. [63] Una de las personas más famosas que se sometió a una lobotomía fue la hermana de John F. Kennedy , Rosemary Kennedy , quien quedó profundamente discapacitada intelectualmente como resultado de la cirugía. [64]
En la actualidad, la terapia de choque de insulina y las lobotomías se consideran casi tan bárbaras como los "tratamientos" de Bedlam, aunque la terapia de choque de insulina todavía se consideraba la única opción que producía algún efecto notable en los pacientes. La TEC todavía se utiliza en Occidente en el siglo XXI, pero se considera un último recurso para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y se administra de forma mucho más segura que en el pasado. [65] En otros lugares, particularmente en la India, se informa que el uso de la TEC está aumentando, como una alternativa rentable al tratamiento farmacológico. [ cita requerida ] El efecto de un choque en un paciente demasiado excitable a menudo permitía que estos pacientes fueran dados de alta a sus hogares, lo que era visto por los administradores (y a menudo los tutores) como una solución preferible a la institucionalización. Las lobotomías se realizaron por miles desde la década de 1930 hasta la de 1950, y finalmente fueron reemplazadas por medicamentos psicotrópicos modernos .
El movimiento eugenésico de principios del siglo XX llevó a que varios países promulgaran leyes para la esterilización obligatoria de los "débiles mentales", lo que dio lugar a la esterilización forzada de numerosos reclusos psiquiátricos. [66] Incluso en la década de 1950, las leyes en Japón permitían la esterilización forzosa de pacientes con enfermedades psiquiátricas. [67]
En la Alemania nazi , el programa de eutanasia Aktion T4 dio lugar al asesinato de miles de enfermos mentales internados en instituciones estatales. En 1939, los nazis comenzaron a exterminar en secreto a los enfermos mentales en una campaña de eutanasia. Alrededor de 6.000 bebés, niños y adolescentes discapacitados fueron asesinados por inanición o inyección letal. [68]
Los psiquiatras de todo el mundo han participado en la supresión de los derechos individuales por parte de los Estados, en los que las definiciones de enfermedad mental se han ampliado para incluir la desobediencia política. [69] : 6 Hoy en día, en muchos países, los presos políticos a veces son confinados en instituciones mentales y abusados allí. [70] : 3 La psiquiatría posee una capacidad incorporada para el abuso que es mayor que en otras áreas de la medicina. [71] : 65 El diagnóstico de enfermedad mental puede servir como sustituto para la designación de disidentes sociales, lo que permite al Estado retener a las personas contra su voluntad e insistir en terapias que funcionan a favor de la conformidad ideológica y en los intereses más amplios de la sociedad. [71] : 65
En un estado monolítico, la psiquiatría puede utilizarse para eludir los procedimientos legales estándar para establecer la culpabilidad o la inocencia y permitir el encarcelamiento político sin el odio ordinario que acompaña a tales juicios políticos. [71] : 65 En la Alemania nazi de la década de 1940, el "deber de cuidar" fue violado en una escala enorme: se informó que 300.000 personas fueron esterilizadas y 100.000 asesinadas solo en Alemania, al igual que muchos miles más lejos, principalmente en Europa del Este. [72]
Desde la década de 1960 hasta 1986, se informó de que el abuso político de la psiquiatría fue sistemático en la Unión Soviética y que surgió en ocasiones en otros países de Europa del Este como Rumania , Hungría , Checoslovaquia y Yugoslavia . [71] : 66 Un "genocidio de salud mental" que recuerda a las aberraciones nazis se ha localizado en la historia de la opresión sudafricana durante la era del apartheid . [73] Posteriormente se atribuyó una apropiación indebida continua de la disciplina a la República Popular China. [74]
En el siglo XX se desarrollaron los primeros fármacos psiquiátricos eficaces .
El primer fármaco antipsicótico , la clorpromazina (conocida con el nombre comercial Largactil en Europa y Thorazine en los Estados Unidos), se sintetizó por primera vez en Francia en 1950. Pierre Deniker , un psiquiatra del Centro Psiquiátrico Saint-Anne en París, es reconocido por primera vez en 1952 por la especificidad de la acción del fármaco en la psicosis. Denier viajó con un colega a los Estados Unidos y Canadá para promocionar el fármaco en congresos médicos en 1954. La primera publicación sobre su uso en América del Norte fue realizada en el mismo año por el psiquiatra canadiense Heinz Lehmann , que tenía su base en Montreal . También en 1954, otro antipsicótico, la reserpina , fue utilizado por primera vez por un psiquiatra estadounidense con base en Nueva York , Nathan S. Kline. En un coloquio sobre neurolépticos (antipsicóticos) celebrado en París en 1955, se presentaron una serie de estudios psiquiátricos, a cargo, entre otros, de Hans Hoff (Viena), el Dr. Ihsan Aksel (Estambul), Felix Labarth (Basilea), Linford Rees (Londres), Sarro (Barcelona), Manfred Bleuler (Zúrich), Willi Mayer-Gross (Birmingham), Winford (Washington) y Denber (Nueva York), que atestiguaban la acción eficaz y concordante de los nuevos fármacos en el tratamiento de la psicosis. [ cita requerida ]
Los nuevos antipsicóticos tuvieron un inmenso impacto en las vidas de los psiquiatras y los pacientes. Por ejemplo, Henri Ey , un psiquiatra francés de Bonneval, relató que entre 1921 y 1937 sólo el 6% de los pacientes con esquizofrenia y delirio crónico fueron dados de alta de su institución. La cifra comparable para el período de 1955 a 1967, después de la introducción de la clorpromazina, fue del 67%. Entre 1955 y 1968 la población psiquiátrica residencial en los Estados Unidos se redujo en un 30%. [76] Los antidepresivos recientemente desarrollados se utilizaron para tratar casos de depresión , y la introducción de relajantes musculares permitió que la TEC se utilizara en una forma modificada para el tratamiento de la depresión grave y algunos otros trastornos. [7]
El descubrimiento del efecto estabilizador del estado de ánimo del carbonato de litio por John Cade en 1948 eventualmente revolucionaría el tratamiento del trastorno bipolar , aunque su uso estuvo prohibido en los Estados Unidos hasta la década de 1970. [77]
De 1942 a 1947, los objetores de conciencia en los EE. UU. asignados a hospitales psiquiátricos bajo el Servicio Público Civil expusieron abusos en todo el sistema de atención psiquiátrica y fueron fundamentales en las reformas de las décadas de 1940 y 1950. Los reformadores del CPS fueron especialmente activos en el Hospital Estatal de Filadelfia , donde cuatro cuáqueros iniciaron la revista The Attendant como una forma de comunicar ideas y promover la reforma. Esta publicación periódica más tarde se convirtió en The Psychiatric Aide , una revista profesional para trabajadores de la salud mental. El 6 de mayo de 1946, la revista Life publicó una exposición del sistema psiquiátrico de Albert Q. Maisel basada en los informes de los objetores de conciencia. [78] Otro esfuerzo del CPS, a saber, el Proyecto de Higiene Mental , se convirtió en la Fundación Nacional de Salud Mental . Inicialmente escéptica sobre el valor del Servicio Público Civil, Eleanor Roosevelt , impresionada por los cambios introducidos por los OC en el sistema de salud mental, se convirtió en patrocinadora de la Fundación Nacional de Salud Mental e inspiró activamente a otros ciudadanos prominentes, incluidos Owen J. Roberts , Pearl Buck y Harry Emerson Fosdick, a unirse a ella para promover los objetivos de la organización de reforma y tratamiento humano de los pacientes. [ cita requerida ]
A principios del siglo XX, el aumento constante de las admisiones había provocado un grave hacinamiento. La financiación se reducía a menudo, especialmente durante los períodos de declive económico, y en particular durante las guerras muchos pacientes morían de hambre. Los asilos se hicieron famosos por sus malas condiciones de vida, falta de higiene, hacinamiento y malos tratos y abusos a los pacientes . [79]
Las primeras alternativas comunitarias se propusieron y se implementaron tentativamente en las décadas de 1920 y 1930, aunque el número de asilos siguió aumentando hasta la década de 1950. El movimiento en pro de la desinstitucionalización cobró importancia en varios países occidentales en las décadas de 1950 y 1960.
Los argumentos públicos predominantes, el momento de su inicio y el ritmo de las reformas variaron según el país. [79] Las demandas colectivas en los Estados Unidos y el escrutinio de las instituciones a través del activismo en favor de la discapacidad y la antipsiquiatría ayudaron a exponer las malas condiciones y el trato dispensado. Los sociólogos y otros argumentaron que dichas instituciones mantenían o creaban dependencia, pasividad, exclusión y discapacidad, lo que hacía que las personas fueran institucionalizadas .
Se argumentó que los servicios comunitarios serían más baratos y que los nuevos medicamentos psiquiátricos harían más factible la reinserción de las personas en la comunidad. [80]
Sin embargo, hubo opiniones diferentes sobre la desinstitucionalización en grupos como profesionales de la salud mental, funcionarios públicos, familias, grupos de defensa, ciudadanos públicos y sindicatos. [81]
En Japón, el número de camas de hospital ha aumentado de forma constante durante las últimas décadas. [79]
En Hong Kong se ofrecen diversos servicios de atención residencial, como casas de transición, residencias de cuidados de larga estancia y albergues con apoyo, para los pacientes dados de alta. Además, se han puesto en marcha diversos servicios de apoyo comunitario, como los Servicios de Rehabilitación Diurna Comunitaria, el Enlace de Salud Mental Comunitaria, la Atención de Salud Mental Comunitaria, etc., para facilitar la reintegración de los pacientes en la comunidad.
Los países donde se ha producido una desinstitucionalización pueden estar atravesando un proceso de "reinstitucionalización" o reubicación en instituciones diferentes, como lo evidencian los aumentos en el número de instalaciones de vivienda con apoyo , camas psiquiátricas forenses y el aumento de la población carcelaria. [83]
En 2005, Nueva Zelanda puso en marcha una iniciativa de reconciliación en el contexto de los pagos de indemnizaciones a ex pacientes de instituciones psiquiátricas estatales durante los decenios de 1970 a 1990. El foro se enteró de las malas razones de las admisiones; las condiciones insalubres y de hacinamiento; la falta de comunicación con los pacientes y los familiares; la violencia física y la mala conducta y el abuso sexuales; los mecanismos de queja inadecuados; las presiones y dificultades del personal, dentro de una jerarquía psiquiátrica autoritaria basada en la contención; el miedo y la humillación en el mal uso del aislamiento ; el uso excesivo y el abuso de la TEC , la medicación psiquiátrica y otros tratamientos/castigos, incluida la terapia de grupo , con efectos adversos continuos ; la falta de apoyo al alta; las vidas interrumpidas y el potencial perdido; y el estigma, los prejuicios y la angustia y el trauma emocionales continuos.
Hubo algunas referencias a casos de ayuda o amabilidad a pesar del sistema. Se ofreció a los participantes asesoramiento para ayudarlos a lidiar con sus experiencias y asesoramiento sobre sus derechos, incluido el acceso a los registros y la reparación legal. [84]
En varios países sudamericanos [ ¿cuáles? ] , el número total de camas en instituciones de tipo asilo ha disminuido, siendo sustituidas por unidades de internación psiquiátrica en hospitales generales y otros entornos locales. [79]
A principios del siglo XIX, había quizás unos cuantos miles de " lunáticos " internados en diversas instituciones; pero, a principios del siglo XX, esa cifra había aumentado a unos 100.000. Este crecimiento coincidió con el desarrollo del " alienismo ", ahora conocido como psiquiatría, como especialidad médica. [8] : 14
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Estados Unidos ha experimentado dos oleadas de desinstitucionalización . La primera oleada comenzó en la década de 1950 y se centró en personas con enfermedades mentales. [85] La segunda oleada comenzó aproximadamente quince años después y se centró en personas a las que se les había diagnosticado una discapacidad del desarrollo (por ejemplo, discapacidad intelectual). [85]
Un proceso de transferencia indirecta de costos puede haber llevado a una forma de "reinstitucionalización" a través del aumento del uso de la detención en prisión para aquellos con trastornos mentales considerados inmanejables y que no cumplen con los tratamientos. [86] En el verano de 2009, la autora y columnista Heather Mac Donald afirmó en City Journal que "las cárceles se han convertido en las principales instituciones mentales de la sociedad, aunque pocas tienen la financiación o la experiencia para llevar a cabo esa función adecuadamente... en Rikers , el 28% de los reclusos requieren servicios de salud mental, una cifra que aumenta cada año". [87]
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