La artritis infantil ( artritis juvenil o enfermedad reumática pediátrica ) es un término general que se utiliza para describir cualquier enfermedad reumática o afección crónica relacionada con la artritis que afecta a personas menores de 16 años. Existen varios subtipos que se diferencian según el pronóstico, las complicaciones y los tratamientos. La mayoría de los tipos son trastornos autoinmunes , en los que el sistema inmunológico de un individuo puede atacar sus propios tejidos y células sanos. [1] [2]
El diagnóstico de artritis idiopática juvenil generalmente se considera para niños menores de 16 años y que actualmente experimentan artritis durante al menos seis semanas sin otras causas alternativas evidentes para los síntomas. [3]
La artritis juvenil puede durar unos meses, años o convertirse en una enfermedad de por vida que requiere tratamiento a medida que el niño se convierte en adulto. [4] Las complicaciones comunes que pueden surgir incluyen discrepancia en la longitud de las piernas , contractura articular , retraso del crecimiento, baja densidad mineral ósea y síndrome de activación de macrófagos . [5]
Se han identificado algunas causas o posibles factores de riesgo que denotan una mayor probabilidad de desarrollar artritis infantil. [6] Sin embargo, al igual que otras enfermedades autoinmunes, la causa o el mecanismo exacto de su desarrollo aún se desconoce en gran medida y continuamente se investigan y descubren asociaciones adicionales. [7]
Existen varios tipos de artritis infantil, incluida la artritis idiopática juvenil , la miositis juvenil , el lupus juvenil , la esclerodermia juvenil , la vasculitis y la fibromialgia . [8]
La manifestación clínica de este grupo de trastornos es la inflamación crónica de las articulaciones que provoca dolor, hinchazón, calor y rigidez de las articulaciones que persisten durante un largo período de tiempo. [9] Los signos generales de los trastornos de artritis infantil incluyen:
El tipo más común de artritis infantil, la artritis idiopática juvenil [AIJ] (anteriormente conocida como artritis reumatoide juvenil (ARJ) o artritis crónica juvenil (JCA)) [10] se puede dividir en seis formas principales. La clasificación se basa en los síntomas, la cantidad de articulaciones involucradas y la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre. [1] [11] Sin embargo, algunos subtipos tienen una presentación clínica superpuesta y, además, a medida que el niño crece, los síntomas pueden cambiar con el tiempo. Las seis subformas de artritis idiopática juvenil incluyen:
La causa de este complejo trastorno suele ser idiopática y puede incluir múltiples genes que afectan la inmunidad humoral y mediada por células, además de factores ambientales. [5] Sin embargo, los hábitos dietéticos y el estado emocional no parecen tener ningún efecto sobre la enfermedad. [10] [4] En la mayoría de los casos, la artritis juvenil es causada por el ataque del cuerpo a sus propias células y tejidos sanos, es decir, autoinmunidad , lo que provoca que la articulación se inflame y se ponga rígida. [15] [11] Una vez que la articulación se inflama y se vuelve rígida, se daña la articulación y el crecimiento de la articulación puede cambiar o verse afectado. [11] Se desconoce la causa subyacente del mal funcionamiento del sistema autoinmune; sin embargo, es común ver un desequilibrio o anomalía en los niveles de células T reguladoras en la mayoría de los casos de artritis juvenil. [5] Los investigadores han descubierto que existe una elevación de citocinas como IL-1 e IL-18 en personas con artritis idiopática juvenil sistémica. [16] En personas con artritis idiopática juvenil (AIJ), se teoriza que un posible desencadenante ambiental de esta afección es una infección debido al descubrimiento de proteínas elevadas de choque térmico en pacientes con AIJ. [16]
Los factores genéticos juegan un papel importante en la predisposición a la artritis juvenil. Marcadores genéticos específicos, como los genes HLA (antígeno leucocitario humano), se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El gen HLA-DRB1, por ejemplo, está relacionado con la artritis reumatoide en adultos y se han observado asociaciones similares en la artritis juvenil, lo que sugiere una superposición genética entre estas afecciones. Además, las variaciones en genes relacionados con el sistema inmunológico, como los implicados en la producción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios, pueden contribuir a la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad.
Los factores ambientales, si bien no causan directamente la artritis juvenil, pueden influir en su aparición y progresión. Las infecciones se consideran un desencadenante potencial, ya que ciertas infecciones virales o bacterianas pueden activar el sistema inmunológico de una manera que conduce a reacciones autoinmunes en individuos genéticamente predispuestos. También se ha sugerido que los contaminantes y toxinas ambientales desempeñan un papel en la exacerbación de la afección, aunque más Se necesita investigación para establecer una conexión clara. [17]
Estudios recientes también han destacado la posible influencia del microbioma intestinal en el desarrollo y curso de la artritis juvenil. El equilibrio de bacterias beneficiosas y dañinas en el intestino puede afectar las respuestas inmunes y la inflamación. Se ha observado disbiosis o desequilibrio en la microbiota intestinal en personas con artritis juvenil, lo que indica que la salud intestinal puede ser un factor que contribuya a la enfermedad. Se están explorando intervenciones destinadas a restaurar un microbioma intestinal saludable como posibles estrategias terapéuticas.
Comprender las causas multifactoriales de la artritis juvenil es crucial para desarrollar tratamientos específicos y medidas preventivas. Las investigaciones en curso continúan investigando las complejas interacciones entre las predisposiciones genéticas, las exposiciones ambientales y las disfunciones del sistema inmunológico para proporcionar una imagen más clara de la etiología de la enfermedad.[1] [17]
El diagnóstico y tratamiento tempranos por parte de un reumatólogo pediátrico o un reumatólogo pueden ayudar a controlar la inflamación, aliviar el dolor y prevenir el daño a las articulaciones. [1] [11] Sin embargo, es difícil para los médicos diagnosticar la enfermedad [18] [10] porque no existe una sola prueba que los médicos puedan utilizar para diagnosticar esta enfermedad. [4] Exámenes físicos, [4] pruebas de laboratorio (sangre y orina) y diversas formas de imágenes como radiografías , ecografías , tomografías computarizadas y resonancias magnéticas pueden ser algunas de las pruebas realizadas por un médico. [19] [1] [11] Los médicos pueden realizar algunas de las siguientes pruebas para diagnosticar la afección [18]
Estas pruebas son útiles para determinar el tipo de artritis idiopática juvenil que tiene un individuo; además, los resultados también son útiles para identificar las complicaciones que el individuo podría tener en riesgo.
Además, para poder diagnosticar adecuadamente al paciente de artritis idiopática juvenil, se debe realizar una historia completa del paciente con los síntomas y la enfermedad en su conjunto, que consta de la edad de aparición, la duración, las articulaciones específicas afectadas, los síntomas y los exámenes físicos y musculoesqueléticos. también. También se deben realizar pruebas de laboratorio, incluido el hemograma completo, la velocidad de sedimentación globular, la prueba de proteína C reactiva, así como las pruebas de ANA y FR mencionadas anteriormente. También se recomienda la radiografía, pero normalmente sólo es beneficiosa en las últimas etapas de la enfermedad, ya que no detecta las primeras etapas de la artritis idiopática juvenil. Sin embargo, en general, las resonancias magnéticas se consideran la opción número uno en términos de observar todas las articulaciones afectadas con un contraste adecuado en las imágenes, especialmente debido a su sensibilidad. [3]
Las guías clínicas proporcionan recomendaciones de tratamiento que dependen de las características clínicas. [23] El tratamiento de la mayoría de los tipos de artritis juvenil incluye medicamentos , fisioterapia, férulas y, en casos graves, cirugía. [11] El tipo y la intensidad del tratamiento se basan en gran medida en el subtipo y la gravedad del daño de la enfermedad. [5] Las pautas farmacológicas informadas incluyen glucocorticoides intraarticulares , fármacos antiinflamatorios no esteroides programados , fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad e inhibidores de interleucina, dependiendo de la afectación de los macrófagos y si los síntomas son localizados o sistémicos. [23]
Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides muestran beneficios clínicos en pacientes con artritis juvenil de la articulación temporomandibular, [24] artritis juvenil poliarticular, artritis juvenil oligoarticular, artritis juvenil sistémica y artritis relacionada con entesitis. [25] [26] Específicamente, el hexacetónido de triamcinolona ha mostrado evidencia de la mayor duración de resolución de los síntomas en todos los subtipos de artritis juvenil antes mencionados. [27] [28] [29] La dosificación programada de AINE puede reducir el dolor articular y estimular la movilidad. Sin embargo, su uso es cuestionado entre los expertos, [23] ya que proporcionan alivio del dolor sin abordar la fisiopatología subyacente de la enfermedad. Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad , también conocidos como FAME, pueden administrarse por vía oral (como el metotrexato ) o inyectarse (como el etanercept o el tocilizumab ). A menudo se utilizan en trastornos autoinmunes y han demostrado eficacia clínica en la mayoría de los subtipos de artritis juvenil. [30] [31] Debido a los efectos secundarios notables (y en el caso de los FAME inyectados, el costo), los FAME a menudo se administran si los glucocorticoides intraarticulares se consideran insuficientes para controlar los síntomas de los pacientes. [23]
Es posible que algunas personas necesiten pruebas periódicas como parte de su tratamiento. Las pruebas potenciales incluyen recuento de células sanguíneas, prueba de función hepática y prueba de orina. El objetivo de estas pruebas es evaluar los efectos secundarios de los tratamientos, así como las posibles toxicidades de los medicamentos que pueden desarrollarse aunque un individuo sea asintomático. Es importante destacar que el grado de inflamación de las articulaciones se puede evaluar mediante exámenes clínicos y pruebas de imaginación como la ecografía. Los rayos X y las imágenes por resonancia magnética (MRI) también son útiles para adaptar la terapia a las necesidades de un individuo, así como para evaluar la salud y el crecimiento del hueso. [32]
En casos raros o más graves, es posible que se requiera cirugía como tratamiento para la artritis juvenil. Las causas más comunes de quienes necesitan cirugía son la ineficacia de los medicamentos para disminuir la velocidad del daño o el diagnóstico inicial de la enfermedad se produjo después de que ya se había sufrido una gran cantidad de daño. Las cirugías más comunes para la artritis juvenil incluyen epifisiodesis , artrodesis , sinovectomía , osteotomía o artroplastia . [33]
También se anima a los niños a participar en actividades extracurriculares, como actividad física cuando sea posible, y a vivir una vida "normal". [1] [13] El objetivo de la actividad física es ampliar el rango de movimiento del niño sin imponer demasiada tensión a sus articulaciones. [5] El ejercicio constante puede reducir tanto el dolor como la inmovilidad y al mismo tiempo mejorar la calidad de vida. [34] El ejercicio ayuda a mejorar los síntomas que una persona con artritis infantil podría estar experimentando, al mejorar significativamente el grado en que las articulaciones del cuerpo pueden moverse y ser flexibles. [2]
Dado que la duración de la enfermedad es finita, lo más probable es que el tratamiento dure mientras la enfermedad persista. En la mayoría de los niños, la enfermedad remite espontáneamente al cabo de unos años. Las remisiones y exacerbaciones periódicas son características de esta enfermedad que a menudo requiere cambios frecuentes de terapia. Aunque es posible retirar completamente el tratamiento después de que se considera que la enfermedad está "tranquila" durante 6 a 12 meses o más, todavía se recomienda un seguimiento médico regular. [32]
Además, las investigaciones emergentes se centran en el papel del microbioma intestinal y su posible impacto en la artritis juvenil. Los estudios sugieren que ciertos probióticos e intervenciones dietéticas pueden ayudar a modular las respuestas inmunes y reducir la inflamación. También se están explorando terapias complementarias, como la acupuntura y los masajes, por sus posibles beneficios para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. El apoyo psicológico tanto para el niño como para su familia es crucial, ya que vivir con una enfermedad crónica puede ser un desafío. Los grupos de apoyo y el asesoramiento pueden proporcionar alivio emocional y estrategias de afrontamiento. Los avances en la investigación genética también pueden allanar el camino para planes de tratamiento más personalizados en el futuro, adaptando las terapias a la composición genética del individuo para un manejo más eficaz de la enfermedad.[2]
Dependiendo de la gravedad y el tipo de artritis juvenil, además del tiempo de tratamiento, el pronóstico puede variar para cada individuo. Los pacientes con un diagnóstico de artritis idiopática juvenil sistémica, generalmente conocida como una de las formas menos comunes, históricamente han tenido la mayor frecuencia de remisión de su enfermedad y al mismo tiempo no toman ningún medicamento. Sin embargo, los pacientes con artritis poliarticular, específicamente con el subtipo positivo al factor reumatoide, tuvieron la frecuencia más baja de remisión sin ningún medicamento. Si bien muchos pacientes experimentan una reducción general del daño permanente como resultado de la artritis idiopática juvenil, una cuarta parte de los pacientes aún terminan entrando en la edad adulta (mayores de 18 años) con la enfermedad activa que aún no está en remisión, y alrededor de la mitad de los pacientes también siguen tomando medicamentos activos. medicamentos como tratamiento. [35]
Además, entre los pacientes con un diagnóstico de artritis oligoarticular, que afecta aproximadamente a la mitad de la población con artritis idiopática juvenil, más de la mitad de los pacientes terminaron todavía en tratamiento con la enfermedad activa, y el 30% de los pacientes después de un seguimiento de 30 años fueron Se observó que todavía tenía una enfermedad significativa y persistente. Evidentemente, la verdadera evaluación del pronóstico de un individuo se correlaciona fuertemente con su tipo específico de artritis juvenil, así como con los tiempos de seguimiento específicos y los medicamentos que el paciente está tomando actualmente. [35]
A nivel mundial, alrededor de 3 millones de niños y adultos jóvenes se ven afectados por esta enfermedad. [36] En los EE. UU. afecta a entre 250.000 y 294.000 niños, lo que lo convierte en uno de los grupos más comunes de enfermedades infantiles. [11] Sin embargo, debido a que no hay pautas o criterios consistentes para el diagnóstico, este número es una estimación basada en grupos de población más pequeños. [37] Es probable que un niño con artritis juvenil tenga un miembro de la familia con artritis inflamatoria crónica u otros trastornos autoinmunes como diabetes tipo I, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis y otras afecciones. [9] Esto también es más común en niñas que en niños. [36] El subtipo más común es la artritis oligoarticular.
Se están investigando las causas o riesgos exactos que conducen a una mayor probabilidad de desarrollar artritis infantil, pero, en este momento, aún se desconocen en gran medida. Actualmente, las asociaciones más probables del posible desarrollo de artritis infantil son factores genéticos y ambientales. [38]
Los factores genéticos se dividen en dos categorías principales: tener alguna variación en los genes que codifican nuestro sistema inmunológico, como el complejo HLA, o tener un progenitor directo que también padece la enfermedad. Varias mutaciones se han asociado con una mayor probabilidad de desarrollar artritis infantil; sin embargo, se desconoce el aumento exacto del riesgo. Las proteínas del complejo HLA también representan una gran familia de genes, por lo que tienden a producirse variaciones en estas regiones. Actualmente todavía se están investigando qué genes y mutaciones específicos conducen a un mayor riesgo de artritis infantil. [6] Se ha demostrado que aquellos cuyos padres tienen la enfermedad, o que se sabe que tienen estas mutaciones, también tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar la enfermedad. [38]
También se siguen investigando los factores ambientales con respecto al aumento cuantitativo del riesgo, así como los diferentes tipos de factores que pueden estar asociados con el desarrollo de la artritis infantil. La mayoría de los factores se refieren a la etapa más temprana de la vida del niño, como los niveles de higiene infantil o el modo de parto del niño. Asociaciones adicionales son varios tipos de agentes infecciosos virales o bacterianos o la exposición temprana a antibióticos. [7]
Otros factores ambientales que también se han considerado un posible motivo de preocupación incluyen la exposición durante el embarazo y después del nacimiento del bebé al humo del cigarrillo, así como a otros contaminantes troposféricos , como el ozono (O 3 ), el monóxido de carbono (CO), el dióxido de nitrógeno ( NO 2 ) y dióxido de azufre (SO 2 ). Los factores de exposición laboral materna también se consideraron un factor ambiental adicional que podría afectar el diagnóstico futuro de artritis idiopática juvenil de un niño, dependiendo de la profesión específica de la madre; Las madres trabajadoras expuestas a polvo fino y vapores volátiles contribuyen al diagnóstico futuro de artritis idiopática juvenil en el niño. Esto incluye la exposición a la contaminación dentro del hogar, al aire libre y, en general, también a la atmósfera. [39]
El tabaquismo materno y la exposición al tabaquismo pasivo, tanto en el útero como después del nacimiento, es un factor extremadamente importante en la prevalencia de la artritis juvenil y desempeña un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad en los niños. La contaminación troposférica con ozono y otros compuestos puede provocar el desarrollo de una gran variedad de enfermedades inflamatorias autoinmunes en adultos, pero los estudios han indicado su impacto en estas enfermedades reumáticas similares también en niños, como la artritis idiopática juvenil. [39]
La artritis infantil no sólo afecta la salud física de los niños sino que también tiene importantes implicaciones psicosociales. La naturaleza crónica de la enfermedad, las frecuentes citas médicas y las limitaciones físicas pueden provocar desafíos emocionales y sociales. Los niños con artritis pueden experimentar sentimientos de aislamiento, frustración y ansiedad, que pueden afectar su calidad de vida y su desarrollo en general. [40]
Un impacto psicosocial importante es el potencial de desafíos académicos. Las ausencias frecuentes de la escuela debido a citas médicas o brotes pueden provocar lagunas en el aprendizaje y dificultades para mantenerse al día con los compañeros. Esto puede resultar en la necesidad de adaptaciones educativas, como planes de educación individualizados (IEP) o planes 504, para apoyar las necesidades de aprendizaje del niño y garantizar que tenga igualdad de acceso a la educación.
Las relaciones sociales también pueden verse afectadas. Los niños con artritis pueden tener dificultades para participar en actividades físicas o eventos sociales, lo que les genera sentimientos de exclusión o diferenciación de sus compañeros. Esto puede afectar su autoestima y sus habilidades sociales. Los grupos de apoyo y las redes de pares pueden brindar un valioso apoyo social, ayudando a los niños a conectarse con otras personas que comprenden sus experiencias y fomentando un sentido de comunidad. [40]
El apoyo psicológico es crucial para gestionar estos desafíos psicosociales. El asesoramiento y la terapia pueden ayudar a los niños y sus familias a afrontar los aspectos emocionales de la enfermedad. Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para ayudar a los niños a controlar el dolor y la ansiedad asociados con la artritis. Además, la terapia familiar puede ser beneficiosa para abordar los impactos en la dinámica familiar y ayudar a los padres y hermanos a comprender y apoyar al niño afectado.
En general, un enfoque integral para el tratamiento de la artritis infantil debe incluir atención a los aspectos psicosociales de la enfermedad. Integrar el apoyo psicológico y social con el tratamiento médico puede ayudar a mejorar el bienestar general y la calidad de vida de los niños con artritis. [40]
Las complicaciones de la artritis infantil pueden variar según la gravedad y la longevidad de la enfermedad. Además de la continuación de los síntomas, otras posibles complicaciones derivadas de la artritis infantil son la inhibición del crecimiento, que se manifiesta en forma de acortamiento de las articulaciones o desmineralización de los huesos, y daño articular. [41] En algunos casos más raros o graves, también pueden ocurrir problemas en los ojos, los riñones, el corazón o el hígado. [6]
La inhibición del crecimiento y el daño articular son las principales preocupaciones con respecto a la artritis infantil a largo plazo, debido tanto a la enfermedad en sí como a los medicamentos que se toman durante el tratamiento. Como la enfermedad hace que las propias células del cuerpo ataquen y dañen las células dentro de las articulaciones, provocando inflamación y dolor, estas células también pueden debilitar la integridad y estructura de los huesos. Un tratamiento común de la inflamación para quienes padecen cualquier forma de artritis son los glucocorticoides. [23] Este medicamento es una clase de esteroides que, cuando se toman especialmente durante un período prolongado, se ha demostrado que reducen el crecimiento en los pacientes. Aunque el mecanismo no se conoce completamente, se ha observado que el crecimiento se inhibe a nivel celular, lo que demuestra que no sólo inhibirá el crecimiento del hueso y la longitud de las articulaciones, sino que también puede inhibir la densidad ósea. [42] Esto es especialmente problemático para aquellos que tienen artritis infantil que se prolonga durante toda la edad adulta, ya que puede provocar fragilidad y fragilidad severa de los huesos.