Se han hecho muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. Muchos de ellos tienen múltiples mecanismos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.
El miocito cardíaco tiene dos tipos generales de potenciales de acción: el sistema de conducción y el miocardio en funcionamiento. El potencial de acción se divide en cinco fases y se muestra en el diagrama. El aumento brusco del voltaje ("0") corresponde a la entrada de iones de sodio, mientras que las dos desintegraciones ("1" y "3", respectivamente) corresponden a la inactivación del canal de sodio y al eflujo repolarizante de iones de potasio. La meseta característica ("2") resulta de la apertura de los canales de calcio sensibles al voltaje . Cada fase utiliza canales diferentes y es útil comparar estas fases con el sistema de clasificación más común, Vaughan Williams, que se describe a continuación.
Clasificación de Vaughan Williams
La clasificación de Vaughan Williams [1] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [2]
Vaughan Williams fue profesor de farmacología en el Hertford College de Oxford. Uno de sus estudiantes, Bramah N. Singh , [3] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por ello, el sistema a veces se conoce como clasificación Singh-Vaughan Williams .
Las cinco clases principales de la clasificación de Vaughan Williams de agentes antiarrítmicos son:
Los agentes de clase I interfieren con el canal de sodio (Na + ).
Los agentes de clase V funcionan mediante mecanismos diferentes o desconocidos.
Respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.
Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de membrana, y el término "estabilizador" hace referencia a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que producen estos agentes. (También cabe destacar que algunos agentes de clase II, como el propranolol, también tienen un efecto estabilizador de membrana ).
Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción. [10] [11]
Los fármacos de clase Ia alargan el potencial de acción (desplazamiento a la derecha)
Los fármacos de clase Ib acortan el potencial de acción (desplazamiento a la izquierda)
Los fármacos de clase Ic no afectan significativamente el potencial de acción (sin cambio)
Efecto de los fármacos de clase III sobre la duración del potencial de acción
Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [12] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinada con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previene las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia de uso inverso (su potencia aumenta con frecuencias cardíacas más lentas y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio da como resultado una repolarización de los miocitos atrioventriculares más lenta. Los agentes de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).
Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nodo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por lo tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden ser inadecuados en caso de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo conserve el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. [ cita requerida ]
Desde que se desarrolló el sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Entre estos agentes se incluyen:
La digoxina disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV y aumenta la actividad vagal a través de su acción sobre el sistema nervioso central. A través de su acción indirecta, conduce a un aumento en la producción de acetilcolina , estimulando los receptores M2 en el nódulo AV, lo que conduce a una disminución general de la velocidad de conducción.
El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones eran diferentes a la clasificación moderna. Las propuestas en 1970 fueron: [2]
Fármacos con acción directa sobre la membrana: el prototipo fue la quinidina y la lignocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una ralentización de la fase ascendente del potencial de acción.
Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el fármaco clave la amiodarona y un ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no era una característica definitoria en una revisión anterior de Charlier et al. (1968), [17] pero fue apoyada por los datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [2] : 461 La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [18]
Fármacos que actúan como la difenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros han atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta sobre el cerebro; [19] este fármaco es más conocido como fármaco antiepiléptico fenitoína .
Clasificación del gambito siciliano
Otro enfoque, conocido como el "gambito siciliano", puso un mayor énfasis en el mecanismo subyacente. [20] [21] [22]
Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumera cada fármaco, aproximadamente en el orden Singh-Vaughan Williams. En el eje X, se enumeran los canales, receptores, bombas y efectos clínicos de cada fármaco, con los resultados enumerados en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera, ya que no agrupa los fármacos en categorías. [23]
Clasificación Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar
Fármacos antiarrítmicos de uso habitual según la clasificación modernizada de Lei et al. 2018
Recientemente, en 2018, se publicó una clasificación de fármacos totalmente modernizada. [24] Esta conserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams y, al mismo tiempo, captura los descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcoplásmicas, reticulares y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca fármacos antiarrítmicos aprobados y potenciales. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando la variedad de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero amplía las clases originales de Vaughan Williams I a IV, que cubren respectivamente las acciones sobre los componentes de la corriente de Na+, la señalización autónoma, las subespecies del canal de K + y los objetivos moleculares relacionados con la homeostasis del Ca2 + . Ahora presenta nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, incluidos:
Clase 0: canales iónicos implicados en la automaticidad
Clase V: canales iónicos mecánicamente sensibles
Clase VI: conexinas que controlan el acoplamiento electrotónico celular
Clase VII: moléculas subyacentes a procesos de señalización a largo plazo que afectan la remodelación estructural.
También permite múltiples dianas/acciones farmacológicas y efectos proarrítmicos adversos. El nuevo esquema también ayudará al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra aquí.
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