La anestesiología cardiotorácica es una subespecialidad de la práctica médica de la anestesiología , dedicada a la atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria de pacientes adultos y pediátricos sometidos a cirugía cardiotorácica y procedimientos invasivos relacionados.
Se ocupa de los aspectos anestésicos de la atención relacionados con casos quirúrgicos como cirugía a corazón abierto , cirugía pulmonar y otras operaciones del tórax humano . Estos aspectos incluyen la atención perioperatoria con manipulación experta de la fisiología cardiopulmonar del paciente mediante la aplicación precisa y avanzada de farmacología , técnicas de reanimación, medicina de cuidados críticos y procedimientos invasivos. Esto también incluye el manejo de la máquina de derivación cardiopulmonar (corazón-pulmón), que la mayoría de los procedimientos cardíacos requieren intraoperatoriamente mientras el corazón se somete a una corrección quirúrgica. [1] [2]
Todos los anestesiólogos obtienen un título de Doctor en Medicina (MD) o Doctor en Medicina Osteopática (DO) antes de ingresar a la educación médica de posgrado después de la escuela de medicina. Después de completar satisfactoriamente una pasantía de un año acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) o la Asociación Estadounidense de Osteopatía (AOA) en medicina interna o cirugía y un programa de residencia de tres años en todas las subespecialidades de anestesiología , se encuentra disponible una capacitación avanzada formal en Anestesiología Cardiotorácica a través de una beca de un año . Beca de Anestesia Cardiotorácica - Departamento de Anestesiología - Facultad de Medicina Miller en la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares de la Universidad de Miami.
La primera beca de Anestesiología Cardiotorácica se formó en la Facultad de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts en 1971. Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor del Hospital General de Massachusetts - Becas Desde entonces, Anestesiología Cardiotorácica se ha convertido en una beca aprobada por la ACGME (2007), y hay 64 programas acreditados por la ACGME y 212 puestos coincidentes para el año de solicitud 2017-2018. [ cita requerida ]
Esta beca consta de al menos ocho meses de anestesiología cardiotorácica para adultos, un mes dedicado a la ecocardiografía transesofágica, un mes en la unidad de cuidados intensivos cardiotorácicos y dos meses de rotación electiva que incluye cardiología o medicina pulmonar para pacientes hospitalizados o ambulatorios, cardiología invasiva, cuidados críticos médicos o quirúrgicos y tecnología de perfusión extracorpórea. [ cita requerida ]
A los becarios se les ofrece la oportunidad de participar en investigaciones clínicas y se les anima a realizar presentaciones en congresos nacionales o internacionales una vez finalizado un proyecto de investigación. Los campos de investigación pueden ser tan diversos como la neuroprotección, [3] la protección del miocardio, [4] las estrategias de conservación de sangre, [5] y la cirugía de acceso a los puertos.
Los becarios reciben formación para proporcionar un tratamiento anestésico perioperatorio a pacientes con patología cardiopulmonar grave. Algunas de las cirugías cardíacas para las que reciben formación incluyen las siguientes: cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG) tanto con bypass cardiopulmonar como con el corazón latiendo, cirugía de válvulas cardíacas , reconstrucción aórtica que requiere paro hipotérmico profundo, colocación de un dispositivo de asistencia ventricular mecánica (VAD), reparación de aneurisma aórtico torácico , reparación de disección aórtica , trasplantes de corazón, trasplantes de pulmón, trasplantes de corazón/pulmón y cirugía cardíaca congénita en adultos. [ cita requerida ]
También se espera una exposición y experiencia adecuadas en el manejo de pacientes adultos para la colocación de marcapasos cardíacos y desfibriladores cardíacos automáticos implantables, tratamiento quirúrgico de arritmias cardíacas y la gama completa de procedimientos cardiológicos invasivos (basados en catéter) y electrofisiológicos.
Los becarios también adquieren experiencia en el manejo médico (anestésico) perioperatorio del paciente cardíaco, incluido el manejo de bombas de balón intraaórtico (IABP) y dispositivos de asistencia ventricular (VAD), atención posoperatoria en la UCI, medicina de transfusión sanguínea, electrofisiología y ecocardiografía transtorácica. Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor del Hospital General de Massachusetts - Becas
Muchas becas también ofrecen la oportunidad de familiarizarse con las técnicas anestésicas para cirugía cardíaca pediátrica y cirugía cardíaca mínimamente invasiva, sin embargo no se requieren números de casos formales para la acreditación de ACGME. [6]
Además de la formación cardíaca centrada, la experiencia clínica adicional dentro de la beca completa de un año incluye el manejo anestésico de pacientes adultos sometidos a cirugía torácica y vascular. Los becarios están capacitados para manejar todo tipo de cirugías torácicas, que incluyen cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), [7] toracotomía abierta y procedimientos avanzados de las vías respiratorias que involucran la tráquea. Los becarios adquieren experiencia en diferentes técnicas de aislamiento y ventilación pulmonar, incluidos tubos endotraqueales de doble luz, bloqueadores bronquiales, tubos Univent bajo guía de broncoscopia de fibra óptica y ventilación jet avanzada. [8]
La naturaleza compleja de la cirugía cardiotorácica requiere una formación adicional para adquirir las habilidades necesarias para ser un consultor de anestesiología cardiotorácica. Los becarios reciben formación para adquirir experiencia en las técnicas de monitorización avanzadas, que incluyen presión arterial invasiva, análisis de gases en sangre arterial, monitorización del gasto cardíaco, saturación de oxígeno venoso yugular, oximetría cerebral, índice biespectral (BIS), [9] Doppler transcraneal (TCD), [10] y espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS). [11]
Finalmente, los procedimientos invasivos realizados por los becarios de anestesiología cardiotorácica incluyen, entre otros, la colocación de líneas arteriales (femorales, axilares, braquiales, radiales), canulación venosa central (yugular interna, femoral, subclavia), colocación de catéter en la arteria pulmonar, colocación de marcapasos transvenoso, analgesia epidural torácica, colocación de tubo endotraqueal de fibra óptica, ecocardiografía transesofágica 2D/3D, colocación de drenaje intraespinal y guía ecográfica avanzada del acceso vascular. [ cita requerida ]
La ecocardiografía produce una imagen en tiempo real del corazón mediante ecografía y puede realizarse en dos o tres dimensiones. Existen dos formas de realizar la ecocardiografía según la colocación de la sonda: transtorácica o transesofágica. [ cita requerida ]
En la ecocardiografía transtorácica (ETT), la sonda se coloca sobre la pared torácica del paciente, mientras que en la ecocardiografía transesofágica (ETE o ETE en el Reino Unido), la sonda se coloca en el esófago. [ cita requerida ]
Independientemente de la técnica, cada sonda contiene un transductor. Al transmitir señales, convierte la energía eléctrica en energía acústica. Al recibir señales, convierte la energía acústica en energía eléctrica, que es procesada por la máquina para formar una imagen. Se emplean varias técnicas para manipular los datos, incluida la imagen Doppler. [12] [13]
La ecocardiografía transesofágica se ha convertido rápidamente en la técnica de monitorización y la herramienta de diagnóstico más potentes para el tratamiento de pacientes quirúrgicos cardíacos, principalmente debido a la ubicación de la sonda de ecocardiograma transesofágico y a su capacidad de uso intraoperatorio. Proporciona información detallada sobre la estructura y la función del corazón y los grandes vasos en tiempo real, lo que permite al anestesiólogo cardiotorácico gestionar con precisión la fisiología del paciente y, al mismo tiempo, proporcionar actualizaciones y orientación a los miembros del equipo quirúrgico durante todo el período de atención pre, intra y posoperatorio del paciente. [14]
Después de completar con éxito la beca con capacitación de subespecialidad en ecocardiografía transesofágica, los becarios de anestesiología cardiotorácica pueden presentarse a un examen que los lleve a obtener la certificación de la junta en ecocardiografía. El examen, también conocido como PTEeXAM avanzado, lo administra la Junta Nacional de Ecocardiografía (NBE). Junta Nacional de Ecocardiografía - PTEeXAM. Además de aprobar el examen, los becarios pueden obtener la certificación de la junta solo después de realizar 150 exámenes, así como revisar 150 exámenes adicionales con un cardiólogo/anestesiólogo cardiotorácico certificado por la junta.
La derivación cardiopulmonar (CPB) es una técnica en la que una máquina de circulación extracorpórea asume temporalmente la función del corazón y los pulmones durante una intervención quirúrgica. La CPB es operada por el perfusionista . Durante la operación cardíaca, el perfusionista asume la función cardíaca. El perfusionista trabaja en estrecha relación con el anestesiólogo y el cirujano.
La sangre se drena de la circulación venosa (desoxigenada) y se hace circular a través de la máquina de CPB. Mientras está en la máquina, la sangre se filtra, se calienta o se enfría y se le infunde oxígeno. Posteriormente, se bombea de nuevo a la circulación arterial (oxigenada), evitando así el corazón y los pulmones y manteniendo la perfusión de los órganos vitales.
Si bien el proceso paso a paso para la preparación e inicio de la CPB puede variar entre la institución y el tipo de cirugía, un escenario típico es el siguiente.
Después de una esternotomía media , el cirujano coloca un retractor quirúrgico para optimizar la exposición del corazón . En este momento, se administra heparina para diluir la sangre y evitar que se formen trombos durante la circulación extracorpórea. El cirujano coloca una cánula en la aurícula derecha, la vena cava o la vena femoral para extraer sangre de la circulación venosa. El perfusionista utiliza la gravedad para drenar la sangre venosa hacia la máquina de circulación extracorpórea y se utiliza una cánula separada, generalmente colocada en la aorta o la arteria femoral, para devolver la sangre a la circulación arterial.
El proceso de preparación, inicio y separación de la circulación extracorpórea es un momento crítico durante la cirugía cardíaca. Algunos estudios incluso han considerado la posibilidad de formalizar este período de tiempo, de forma muy similar al proceso de "cabina estéril" en los pasos críticos de la aviación. ¿Es el concepto de "cabina estéril" aplicable a los intervalos críticos de la cirugía cardiovascular o a los eventos críticos? El impacto de la comunicación basada en protocolos durante la circulación extracorpórea. La comunicación, si bien es un esfuerzo de equipo, está liderada y dirigida por el anestesiólogo cardiotorácico, ya que el cirujano se concentra en adquirir y mantener una exposición adecuada. Esto puede incluso extenderse a la colocación de las cánulas para la preparación de la circulación extracorpórea, ya que el anestesiólogo cardiotorácico a menudo dirige la colocación quirúrgica a través de datos de ETE en tiempo real. Como tal, esta responsabilidad exige que el anestesiólogo cardiotorácico tenga un conocimiento profundo de la fisiología avanzada, los principios, la aplicación práctica y el manejo de la circulación extracorpórea.
Una vez finalizada la corrección quirúrgica del bypass, se realizan los preparativos para separar al paciente de la circulación extracorpórea. En otras palabras, se prepara el corazón y el pulmón para recibir, oxigenar y bombear la sangre, lo que se había hecho inmediatamente antes con la máquina de circulación extracorpórea. La separación puede complicarse por la máquina de circulación extracorpórea, la patología/fisiología inherente del paciente, la corrección quirúrgica y la interacción dinámica de las tres. El bypass cardiopulmonar tiene efectos sobre la hematología, la fisiología y la inmunología del paciente, que deben ser tratados de forma aguda por el anestesiólogo cardiotorácico para garantizar una separación eficaz de la circulación extracorpórea.
Los pacientes con patología cardiotorácica que se presentan para una cirugía no cardiotorácica tienen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias graves. Los anestesiólogos cardiotorácicos suelen ser consultados por sus colegas para proporcionar un tratamiento experto durante la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria o el paro cardíaco mediante la evaluación de la función cardíaca con la ayuda de la ecocardiografía transesofágica y la colocación de otros monitores hemodinámicos avanzados invasivos, como los marcapasos. [14]