La movilidad dental es el desplazamiento horizontal o vertical de un diente más allá de sus límites fisiológicos normales [1] alrededor del área gingival (encía), es decir, el término médico para un diente flojo.
La pérdida de dientes implica la pérdida de varias estructuras orofaciales, como tejidos óseos, nervios, receptores y músculos y, en consecuencia, la mayoría de las funciones orofaciales quedan disminuidas. [2] La destrucción de los tejidos de soporte de los dientes puede progresar a la necrosis (muerte del tejido) del hueso alveolar , lo que puede resultar en una disminución en el número de dientes. La disminución en el número de dientes de un paciente puede hacer que su capacidad de masticar se vuelva significativamente menos eficiente. También pueden experimentar dificultad para hablar, dolor e insatisfacción con la apariencia, lo que reduce la calidad de vida. [2]
La movilidad se clasifica clínicamente aplicando presión con los extremos de dos instrumentos metálicos (por ejemplo, espejos dentales) e intentando mover un diente suavemente en dirección vestibulolingual (hacia la lengua y nuevamente hacia afuera). Usar los dedos no es confiable ya que son demasiado comprimibles y no detectan pequeños aumentos en el movimiento. [3] : 184 La ubicación del fulcro puede ser de interés en traumatismos dentales. Los dientes que son móviles alrededor de un punto de apoyo a la mitad de su raíz probablemente tengan una raíz fracturada. [3] : 184
En condiciones sanas existe una movilidad dental fisiológica normal de aproximadamente 0,25 mm. Esto se debe a que el diente no está fusionado a los huesos de la mandíbula, sino que está conectado a las alvéolos mediante el ligamento periodontal . Esta ligera movilidad acomoda las fuerzas sobre los dientes durante la masticación sin dañarlos. [4] : 55 Los dientes de leche (deciduos) también se aflojan naturalmente justo antes de su exfoliación. [3] : 197 Esto es causado por la reabsorción gradual de sus raíces, estimulada por el desarrollo del diente permanente debajo.
La movilidad dental anormal y patológica ocurre cuando se reduce la inserción del ligamento periodontal al diente (pérdida de inserción, ver diagrama) o si el ligamento periodontal está inflamado. [3] : 220 Generalmente, el grado de movilidad está inversamente relacionado con la cantidad de hueso y ligamento periodontal que queda.
Índice de movilidad Grace & Smales [5]
Clasificación de Miller [6]
Hay una serie de enfermedades o cambios patológicos que pueden provocar la movilidad de los dientes. Estos incluyen enfermedad periodontal, patología periapical, osteonecrosis y neoplasias malignas.
La enfermedad periodontal es causada por la inflamación de las encías y del tejido de soporte debido a la placa dental. [7]
La enfermedad periodontal suele ser causada por una acumulación de placa en los dientes que contiene bacterias patológicas específicas. Producen una respuesta inflamatoria que tiene un efecto negativo sobre el hueso y los tejidos de soporte que mantienen los dientes en su lugar. Uno de los efectos de la enfermedad periodontal es que provoca resorción ósea y daño a los tejidos de soporte. Esto resulta en una pérdida de estructuras para mantener los dientes firmemente en su lugar y luego se vuelven móviles. El tratamiento para la enfermedad periodontal puede detener la pérdida progresiva de estructuras de soporte, pero no puede hacer que el hueso vuelva a crecer para estabilizar los dientes nuevamente. [8]
En los casos en que existe patología periapical , los dientes también pueden tener una mayor movilidad. Una infección grave en el ápice de un diente puede provocar nuevamente pérdida ósea y esto, a su vez, puede provocar movilidad. [9] Dependiendo del alcance del daño, la movilidad puede reducirse después del tratamiento de endodoncia . Si la movilidad es grave o está causada por una combinación de motivos, entonces la movilidad puede ser permanente.
La osteonecrosis es una afección en la que la falta de suministro de sangre hace que el hueso muera. Se presenta principalmente tras radioterapia en la mandíbula o como complicación en pacientes que toman fármacos antiangiogénicos específicos . [10] Como resultado de esta necrosis, el paciente puede experimentar varios síntomas, incluida la movilidad de los dientes. [11]
El cáncer bucal es un crecimiento excesivo, anormal y maligno de células dentro de la cavidad bucal, que surge de lesiones premalignas a través de un proceso de carcinogénesis de varios pasos . [12] La mayoría de los cánceres orales afectan los labios, el borde lateral de la lengua, el piso de la boca y el área detrás de los terceros molares, es decir, el área retromolar. [13] Los síntomas del cáncer bucal pueden incluir manchas rojas aterciopeladas y manchas blancas, dientes flojos sin causa aparente y úlceras bucales que no cicatrizan . [14] [15] Los factores de riesgo del cáncer bucal pueden incluir la prevalencia de caries (cavidades), el estado de higiene bucal , el trauma dental , la visita al dentista, el estrés, los antecedentes familiares de cáncer y el índice de masa corporal (IMC). [16] Hábitos como masticar/fumar tabaco y el alcohol son los principales agentes causantes, aunque recientemente también se ha implicado al virus del papiloma humano como uno de ellos. [ cita necesaria ] El alcohol en sí no es cancerígeno, pero potencia los efectos de los carcinógenos al aumentar la permeabilidad de la mucosa oral. [13]
El bruxismo , que es un trastorno anormal de movimientos repetitivos caracterizado por apretar la mandíbula y rechinar los dientes, [17] también es un factor causante en el desarrollo de problemas dentales, incluida la movilidad de los dientes. [18] Aunque no puede causar daño al periodonto en sí mismo, [19] se sabe que el bruxismo puede empeorar la pérdida de inserción y la movilidad de los dientes si la enfermedad periodontal ya está presente. [20] Además, la gravedad de la movilidad dental causada por el bruxismo también varía según el patrón de rechinamiento de los dientes y la intensidad del bruxismo. [21] Sin embargo, la movilidad del diente suele ser reversible y el diente vuelve al nivel normal de movilidad una vez que se controla el bruxismo.
El trauma dental se refiere a cualquier lesión traumática en la dentición y sus estructuras de soporte. Los ejemplos comunes incluyen lesiones a los tejidos periodontales y fracturas de corona, especialmente en los incisivos centrales. [22] Estos traumatismos también pueden estar aislados o asociados con otros traumatismos faciales. Las lesiones por luxación y las fracturas de las raíces de los dientes pueden provocar un aumento repentino de la movilidad después de un golpe. Sin embargo, esto depende del tipo de traumatismo dental, ya que los hallazgos clínicos muestran que algunos tipos de traumatismos pueden no afectar la movilidad en absoluto. [23] Por ejemplo, mientras que una subluxación o una fractura alveolar causaría una mayor movilidad, una fractura de esmalte o una fractura de esmalte-dentina aún mostraría una movilidad normal. [23]
La movilidad fisiológica de los dientes es el movimiento dental que se produce cuando se aplica una fuerza moderada a un diente con el periodonto intacto. [24]
Las causas de la movilidad de los dientes distintas de las patológicas se enumeran a continuación:
Las hormonas juegan un papel vital en la homeostasis dentro de los tejidos periodontales. [25] Se ha defendido durante varios años que las hormonas del embarazo, la píldora anticonceptiva oral y la menstruación pueden alterar la respuesta del huésped a las bacterias invasoras, especialmente dentro del periodonto, lo que lleva a un aumento en la movilidad de los dientes. Se supone que esto se debe al cambio fisiológico dentro de las estructuras que rodean los dientes. En un estudio realizado por Mishra et al se confirmó la relación entre las hormonas sexuales femeninas, especialmente durante el embarazo, y la movilidad de los dientes. Se encontró que el cambio más sustancial en la movilidad ocurrió durante el último mes de gestación. [26]
Las tensiones oclusales excesivas se refieren a fuerzas que exceden los límites de adaptación del tejido y, por lo tanto, causan un trauma oclusal . [21] El contacto dental también puede causar estrés oclusal en las siguientes circunstancias: parafunción/bruxismo, [27] interferencias oclusales, tratamiento dental y enfermedad periodontal. Aunque el trauma oclusal y las fuerzas oclusales excesivas no inician la periodontitis ni causan la pérdida de inserción del tejido conectivo por sí solos, existen ciertos casos en los que el trauma oclusal puede exacerbar la periodontitis. [28] Además, la periodontitis preexistente inducida por placa también puede causar que el trauma oclusal aumente la tasa de pérdida de tejido conectivo, [29] lo que a su vez puede aumentar la movilidad de los dientes.
Cuando los dientes de leche están cerca de la exfoliación (desprendimiento de los dientes de leche), inevitablemente habrá un aumento en la movilidad. La exfoliación suele producirse entre los seis y los trece años. Generalmente comienza con los dientes anteriores inferiores (incisivos); sin embargo, los tiempos de exfoliación de la dentición temporal pueden variar. El momento depende del diente permanente que se encuentre debajo.
Un escenario común de tratamiento dental que causa agravamiento de la movilidad dental es con un nuevo empaste o corona que sobresale una fracción de milímetro en la mordida, lo que después de unos días causa dolor periodontal en ese diente y/o el diente antagonista. [30] El tratamiento de ortodoncia también puede provocar una mayor movilidad de los dientes. Uno de los riesgos del tratamiento de ortodoncia, como consecuencia de un acceso inadecuado para la limpieza, es la inflamación gingival. [31] Esto es más probable que se observe en pacientes con aparatos fijos. Cierta pérdida de inserción del tejido conectivo y pérdida de hueso alveolar es normal durante un tratamiento de ortodoncia de dos años. Esto no suele causar problemas ya que es leve y se solucionará después del tratamiento; sin embargo, si la higiene bucal es inadecuada y el paciente tiene susceptibilidad genética a la enfermedad periodontal, el efecto puede ser más grave. [31] Otro riesgo del tratamiento de ortodoncia que puede conducir a un aumento de la movilidad es la reabsorción radicular . Se cree que el riesgo de que esto ocurra es mayor si están presentes los siguientes factores:
El tratamiento de la movilidad dental depende de la etiología y del grado de movilidad. Se debe abordar la causa de la movilidad para obtener un resultado óptimo del tratamiento. Por ejemplo, si la movilidad dental está asociada a periodontitis, se debe realizar un tratamiento periodontal. En presencia de una patología periapical, las opciones de tratamiento incluyen el drenaje del absceso, el tratamiento endodóncico o la extracción. [32]
Ajuste oclusal
El ajuste oclusal es el proceso de modificar selectivamente las superficies oclusales de los dientes mediante el rechinamiento para eliminar la oclusión discordante entre los dientes superiores e inferiores. [32] El ajuste oclusal sólo está indicado cuando la movilidad está asociada con el ensanchamiento del ligamento periodontal. Los ajustes oclusales no tendrán éxito si la movilidad es causada por otra etiología como pérdida de soporte periodontal o patología. [33]
entablillado
Este es el procedimiento de aumentar la resistencia del diente a una fuerza aplicada fijándolo a un diente o dientes vecinos. La ferulización sólo debe realizarse cuando se abordan otras etiologías, como enfermedad periodontal u oclusión traumática, o cuando los tratamientos son difíciles por la falta de estabilización del diente. La ferulización permite la curación y funciona durante la curación del tejido. La principal desventaja de la ferulización es que dificulta la eliminación de la placa, ya que habrá una mayor retención de placa en los márgenes de la férula, lo que puede causar enfermedad periodontal y una mayor pérdida de soporte periodontal. [32] Una férula dental funciona igualando la presión en la mandíbula del paciente. Se puede utilizar una férula para proteger los dientes de daños mayores, ya que crea una barrera física entre los dientes superiores e inferiores. Para tratar la movilidad, los dientes se pueden unir o ferulizar para distribuir las fuerzas de mordida entre varios dientes en lugar de entre los dientes móviles individuales. Una férula se diferencia de un protector bucal en que un protector bucal cubre tanto las encías como los dientes para evitar lesiones y absorber los golpes de caídas o golpes. [32]
Existen diversas técnicas para ferulizar los dientes y se clasifican en función de varios criterios; el material utilizado, la ubicación de los dientes ferulizados, la flexibilidad y la longevidad de la férula:
Un material
B) Flexibilidad:
El uso de cada tipo se basa en el nivel de movilidad de los dientes. En general, se prefiere la inmovilización no rígida, ya que es pasiva, atraumática y flexible, lo que permite un cierto grado de movimiento y, por tanto, favorece una reorganización funcional de las fibras del ligamento periodontal y reduce el riesgo de reabsorción externa y anquilosis.
Sin embargo, en términos de un alto grado de movilidad, como cuando hay casos de fractura de placa ósea y reimplante tardío, podría ser necesaria una férula rígida.
Las férulas flexibles suelen estar hechas de resina compuesta e hilo de nailon.
Las férulas semirrígidas generalmente se fabrican con resina compuesta y alambre/hilo de nailon de ortodoncia.
Las férulas rígidas se fabrican con composite y alambres rígidos o barras Erinch y aparatos de ortodoncia.
Las variaciones en estas férulas que están hechas de materiales similares son principalmente los diámetros de los alambres y el peso de los hilos; las férulas más flexibles están hechas de alambres de menor diámetro mientras que las más rígidas están hechas de alambres de mayor diámetro, lo mismo para los hilos. Además, los cables también se pueden torcer en forma de malla para hacerlos más rígidos. [34]
La férula adherida con resina grabada con ácido es un método alternativo relativamente nuevo para proteger los dientes de lesiones mayores al estabilizarlos más en una relación oclusal favorable. El objetivo principal de esta técnica es reemplazar los dientes perdidos y proporcionar la máxima conservación de la estructura de los dientes restantes. El grabado ácido proporciona una retención mecánica de la resina.
Las férulas se clasifican en tres grupos según su longevidad y finalidad:
1. Temporal
2. Provisional:
3. Permanente:
La clasificación final se basa en la ubicación de los dientes ferulizados.
1. Férulas extracoronales:
2. Férulas intracoronales:
El trauma oclusal ocurre cuando se aplica una fuerza excesiva a los dientes. Con la enfermedad periodontal puede haber un traumatismo irreversible en los dientes. [37]
Según las pautas del Programa Escocés de Efectividad Clínica Dental (SDCEP), cuando los dientes han erupcionado demasiado o se han desviado debido a una enfermedad periodontal, se recomienda verificar si hay frémito o interferencia oclusal: [38]
1. Prueba de Frémitus
Permite el diagnóstico de traumatismos provocados por las fuerzas oclusales del paciente. El dedo índice se coloca sobre la superficie vestibular/labial de los dientes superiores. Una vez en posición intercuspídea máxima, se pide al paciente que realice movimientos laterales y de protrusión con la mandíbula. La vibración del diente se siente cuando se encuentra en la posición intercuspídea máxima.
Las vibraciones se clasifican de la siguiente manera:
Grado I: ligero movimiento (+)
Grado II: movimiento palpable (++)
Grado III: Movimiento visible a simple vista (+++) [39]
2. Interferencia oclusal
Cuando un diente ocluye en un punto de contacto indeseable, impide que otros dientes alcancen los puntos de contacto ideales y armoniosos.
Hay cuatro tipos de interferencia oclusal:
1. Centrico
2. Trabajando
3. No laborable
4. protrusivo
La interferencia oclusal se puede controlar eliminando el punto de contacto prematuro o mediante materiales de restauración. [40]
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