La terapia adyuvante , también conocida como terapia complementaria , atención adyuvante o terapia de aumento , es una terapia que se administra además de la terapia primaria o inicial para maximizar su efectividad. Las cirugías y los complejos regímenes de tratamiento utilizados en la terapia contra el cáncer han hecho que el término se utilice principalmente para describir tratamientos adyuvantes contra el cáncer. Un ejemplo de este tipo de terapia adyuvante es el tratamiento adicional [1] que generalmente se administra después de la cirugía, en la que se ha eliminado toda la enfermedad detectable, pero en la que sigue existiendo un riesgo estadístico de recaída debido a la presencia de una enfermedad no detectada. Si la enfermedad conocida queda atrás después de la cirugía, el tratamiento adicional no es técnicamente adyuvante.
Un adyuvante utilizado por sí solo se refiere específicamente a un agente que mejora el efecto de una vacuna. Los medicamentos que se utilizan para complementar los medicamentos primarios se conocen como complementos.
El término "terapia adyuvante", derivado del término latino adjuvāre , que significa "ayudar", fue acuñado por primera vez por Paul Carbone y su equipo en el Instituto Nacional del Cáncer en 1963. En 1968, el Proyecto Nacional de Cirugía Adyuvante de Mama e Intestino (NSABP, por sus siglas en inglés) ) publicó los resultados del ensayo B-01 para el primer ensayo aleatorio que evaluó el efecto de un agente alquilante adyuvante en el cáncer de mama. Los resultados indicaron que la terapia adyuvante administrada después de la mastectomía radical inicial "disminuyó significativamente la tasa de recurrencia en mujeres premenopáusicas con cuatro o más ganglios linfáticos axilares positivos". [2]
La incipiente teoría del uso de terapias adicionales para complementar la cirugía primaria fue puesta en práctica por Gianni Bonadonna y sus colegas del Instituto Tumori en Italia en 1973, donde realizaron un ensayo aleatorio que demostró resultados de supervivencia más favorables que acompañaron al uso de ciclofosfamida metotrexato fluorouracilo ( CMF) después de la mastectomía inicial. [2]
En 1976, poco después del histórico ensayo de Bonadonna, Bernard Fisher de la Universidad de Pittsburgh inició un ensayo aleatorio similar que comparó la supervivencia de pacientes con cáncer de mama tratadas con radiación después de la mastectomía inicial con aquellas que sólo recibieron la cirugía. Sus resultados, publicados en 1985, indicaron una mayor supervivencia libre de enfermedad para el primer grupo. [3] [2]
A pesar del rechazo inicial de los cirujanos de cáncer de mama que creían que sus mastectomías radicales eran suficientes para eliminar todos los rastros de cáncer, el éxito de los ensayos de Bonadonna y Fisher llevó la terapia adyuvante a la corriente principal en oncología. [2] Desde entonces, el campo de la terapia adyuvante se ha expandido enormemente para incluir una amplia gama de terapias adyuvantes que incluyen quimioterapia , inmunoterapia , terapia hormonal y radiación .
La terapia neoadyuvante , a diferencia de la terapia adyuvante, se administra antes del tratamiento principal. Por ejemplo, la terapia sistémica para el cáncer de mama que se administra antes de la extirpación de la mama se considera quimioterapia neoadyuvante. La razón más común para la terapia neoadyuvante para el cáncer es reducir el tamaño del tumor para facilitar una cirugía más efectiva. [ cita necesaria ]
En el contexto del cáncer de mama, la quimioterapia neoadyuvante administrada antes de la cirugía puede mejorar la supervivencia de las pacientes. Si no hay células cancerosas activas presentes en un tejido extraído del sitio del tumor después de la terapia neoadyuvante, los médicos clasifican un caso como "respuesta patológica completa" o "pCR". Si bien se ha demostrado que la respuesta al tratamiento es un fuerte predictor del resultado, la comunidad médica aún no ha llegado a un consenso con respecto a la definición de pCR en varios subtipos de cáncer de mama. Aún no está claro si la pCR se puede utilizar como criterio de valoración sustituto en los casos de cáncer de mama. [4] [5]
Por ejemplo, la radioterapia o la terapia sistémica comúnmente se administran como tratamiento adyuvante después de la cirugía por cáncer de mama . La terapia sistémica consiste en quimioterapia , inmunoterapia o modificadores de la respuesta biológica o terapia hormonal . [6] Los oncólogos utilizan evidencia estadística para evaluar el riesgo de recaída de la enfermedad antes de decidir sobre la terapia adyuvante específica. El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los síntomas específicos de la enfermedad y la supervivencia general. Debido a que el tratamiento es esencialmente para un riesgo, más que para una enfermedad demostrable, se acepta que una proporción de los pacientes que reciben terapia adyuvante ya se habrán curado con su cirugía primaria. [7]
La terapia sistémica adyuvante y la radioterapia a menudo se administran después de la cirugía para muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de colon , el cáncer de pulmón , el cáncer de páncreas , el cáncer de mama , el cáncer de próstata y algunos cánceres ginecológicos. Sin embargo, algunas formas de cáncer no se benefician de la terapia adyuvante. Dichos cánceres incluyen el carcinoma de células renales y ciertas formas de cáncer cerebral . [ cita necesaria ]
La terapia de hipertermia o terapia de calor también es un tipo de terapia adyuvante que a veces se administra en combinación con radioterapia o quimioterapia para potenciar los efectos de estos tratamientos convencionales en el tratamiento de cánceres avanzados. [8] Calentar el área del tumor la sensibiliza, haciéndola más sensible a las otras terapias utilizadas. [9] Es rentable y seguro, y se considera que tiene un papel prometedor en el tratamiento del cáncer. [9]
Un motivo que se encuentra a lo largo de la historia de la terapia contra el cáncer es la tendencia al sobretratamiento. Desde el momento de sus inicios, el uso de la terapia adyuvante ha sido objeto de escrutinio por sus efectos adversos sobre la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Por ejemplo, debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia adyuvante pueden variar desde náuseas hasta pérdida de fertilidad, los médicos suelen tener precaución al recetar quimioterapia. [10]
En el contexto del melanoma, ciertos tratamientos, como el ipilimumab , provocan eventos adversos de alto grado, o eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico , en 10 a 15 % de los pacientes que son paralelos a los efectos del melanoma metastásico en sí. [11] [12] De manera similar, varias terapias adyuvantes comunes se destacan por tener el potencial de causar enfermedades cardiovasculares. [13] En tales casos, los médicos deben sopesar el costo de la recurrencia frente a consecuencias más inmediatas y considerar factores, como la edad y la salud cardiovascular relativa de un paciente, antes de prescribir ciertos tipos de terapia adyuvante. [ cita necesaria ]
Uno de los efectos secundarios más notables de la terapia adyuvante es la pérdida de fertilidad. Para los hombres prepúberes, la criopreservación del tejido testicular es una opción para preservar la fertilidad futura. Para los hombres pospúberes, este efecto secundario puede mitigarse mediante la criopreservación del semen. Para las mujeres premenopáusicas, las opciones para preservar la fertilidad suelen ser mucho más complejas. [14] Por ejemplo, los pacientes con cáncer de mama en edad fértil a menudo tienen que sopesar los riesgos y beneficios asociados con el inicio de un régimen de terapia adyuvante después del tratamiento primario. En algunas situaciones de bajo riesgo y bajos beneficios, renunciar por completo al tratamiento adyuvante puede ser una decisión razonable, pero en los casos en que el riesgo de metástasis es alto, los pacientes pueden verse obligados a tomar una decisión difícil. Aunque existen opciones para la preservación de la fertilidad (p. ej., preservación de embriones, criopreservación de ovocitos, supresión ovárica, etc.), en la mayoría de los casos requieren mucho tiempo y son costosas. [15]
Como resultado de las complicaciones que pueden surgir del uso liberal de la terapia adyuvante, la filosofía que rodea el uso de la terapia adyuvante en el entorno clínico se ha desplazado hacia el objetivo de causar el menor daño posible a los pacientes. Los estándares para la intensidad de la dosis de los tratamientos adyuvantes y la duración del tratamiento se actualizan periódicamente para optimizar la eficiencia del régimen y al mismo tiempo minimizar los efectos secundarios tóxicos que los pacientes deben soportar.
La terapia contra el cáncer sistémico concomitante o concurrente se refiere a la administración de tratamientos médicos al mismo tiempo que otras terapias, como la radiación. La terapia hormonal adyuvante se administra después de la extirpación de la próstata en el cáncer de próstata, pero existe la preocupación de que los efectos secundarios , en particular los cardiovasculares, puedan superar el riesgo de recurrencia. En el cáncer de mama, la terapia adyuvante puede consistir en quimioterapia ( doxorrubicina , trastuzumab , paclitaxel , docetaxel , ciclofosfamida , fluorouracilo y metotrexato ) y radioterapia, especialmente después de lumpectomía , y terapia hormonal (tamoxifeno, letrozol). La terapia adyuvante en el cáncer de mama se utiliza en el cáncer de mama en estadio uno y dos después de una lumpectomía, y en el cáncer de mama en estadio tres debido a la afectación de los ganglios linfáticos . [ cita necesaria ]
En el glioblastoma multiforme , la quimiorradioterapia adyuvante es fundamental en el caso de un tumor extirpado por completo, ya que sin otra terapia, la recurrencia ocurre en 1 a 3 meses [ cita requerida ] .
En la etapa inicial de un carcinoma de pulmón de células pequeñas , se administra quimioterapia adyuvante con gemcitabina , cisplatino , paclitaxel , docetaxel y otros agentes quimioterapéuticos, y radioterapia adyuvante en el pulmón , para prevenir una recurrencia local, o en el cerebro para prevenir metástasis .
En el cáncer testicular , se puede utilizar radioterapia o quimioterapia adyuvante después de la orquidectomía . Anteriormente, se utilizaba principalmente radioterapia, ya que un ciclo completo de quimioterapia citotóxica producía muchos más efectos secundarios que un ciclo de radioterapia de haz externo (EBRT). [ cita necesaria ] Sin embargo, se ha descubierto que una dosis única de carboplatino es tan eficaz como la EBRT en el cáncer testicular en estadio II, con solo efectos secundarios leves ( acción mielosupresora transitoria versus enfermedad neutropénica mielosupresora grave y prolongada en la quimioterapia normal, y mucho menos vómitos , diarrea , mucositis y sin alopecia en el 90% de los casos [ cita requerida ]
La terapia adyuvante es particularmente eficaz en ciertos tipos de cáncer, incluido el carcinoma colorrectal , el cáncer de pulmón y el meduloblastoma . En el meduloblastoma completamente resecado, la tasa de supervivencia a 5 años es de 85% si se realiza quimioterapia adyuvante o irradiación craneoespinal, y sólo de 10% si no se utiliza quimioterapia adyuvante o irradiación craneoespinal. La irradiación craneal profiláctica para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es técnicamente adyuvante y la mayoría de los expertos coinciden en que la irradiación craneal disminuye el riesgo de recaída del sistema nervioso central (SNC) en la LLA y posiblemente en la leucemia mieloide aguda (LMA), pero puede causar efectos secundarios graves. y el metotrexato e hidrocortisona intratecal adyuvantes pueden ser tan eficaces como la irradiación craneal, sin efectos tardíos graves , como discapacidad del desarrollo , demencia y mayor riesgo de una segunda neoplasia maligna.
La quimioterapia de dosis densa (DDC) ha surgido recientemente como un método eficaz de administración de quimioterapia adyuvante. DDC utiliza la curva de Gompertz para explicar el crecimiento de las células tumorales después de que la cirugía inicial elimina la mayor parte de la masa tumoral. Las células cancerosas que quedan después de una cirugía suelen ser células que se dividen rápidamente, lo que las hace más vulnerables a la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia estándar generalmente se administran cada 3 semanas para permitir que las células normales tengan tiempo de recuperarse. Esta práctica ha llevado a los científicos a la hipótesis de que la recurrencia del cáncer después de la cirugía y la quimioterapia puede deberse a que las células se sumergen rápidamente y superan la tasa de administración de quimioterapia. DDC intenta solucionar este problema administrando quimioterapia cada 2 semanas. Para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia que pueden exacerbarse con tratamientos de quimioterapia administrados más estrechamente, los factores de crecimiento generalmente se administran junto con DDC para restaurar los recuentos de glóbulos blancos. [16] Un metanálisis reciente de 2018 de ensayos clínicos de DDC en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana indicó resultados prometedores en mujeres premenopáusicas, pero el DDC aún no se ha convertido en el estándar de tratamiento en las clínicas. [17]
El papel de la terapia adyuvante en el melanoma maligno es y ha sido debatido acaloradamente por los oncólogos. En 1995, un estudio multicéntrico informó una mejor supervivencia a largo plazo y libre de enfermedad en pacientes con melanoma que utilizaban interferón alfa 2b como terapia adyuvante. Así, ese mismo año, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el interferón alfa 2b para pacientes con melanoma que actualmente no padecen la enfermedad, para reducir el riesgo de recurrencia. Desde entonces, sin embargo, algunos médicos [ ¿quiénes? ] han argumentado que el tratamiento con interferón no prolonga la supervivencia ni disminuye la tasa de recaída, sino que sólo causa efectos secundarios dañinos. Esas afirmaciones no han sido validadas por investigaciones científicas.
La quimioterapia adyuvante se ha utilizado en el melanoma maligno, pero hay poca evidencia sólida para utilizar la quimioterapia en el contexto adyuvante. Sin embargo, el melanoma no es una enfermedad maligna resistente a la quimioterapia. La dacarbazina , la temozolomida y el cisplatino tienen una tasa de respuesta reproducible de 10 a 20% en el melanoma metastásico. [ cita requerida ] ; sin embargo, estas respuestas suelen ser de corta duración y casi nunca completas. Múltiples estudios han demostrado que la radioterapia adyuvante mejora las tasas de recurrencia local en pacientes con melanoma de alto riesgo. Los estudios incluyen al menos dos estudios del centro oncológico MD Anderson. Sin embargo, ninguno de los estudios mostró que la radioterapia adyuvante tuviera un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo.
Actualmente se están realizando varios estudios para determinar si los agentes inmunomoduladores que han demostrado ser eficaces en el entorno metastásico son beneficiosos como terapia adyuvante para pacientes con enfermedad resecada en estadio 3 o 4.
La quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir el desarrollo de enfermedad micrometastásica por cáncer colorrectal extirpado quirúrgicamente. Los estudios han demostrado que el fluorouracilo es una quimioterapia adyuvante eficaz entre pacientes con estabilidad de microsatélites o inestabilidad de microsatélites de baja frecuencia , pero no en pacientes con inestabilidad de microsatélites de alta frecuencia. [18] [19]
El cáncer de páncreas exocrino tiene una de las tasas de supervivencia a 5 años más bajas de todos los cánceres. [20] Debido a los malos resultados asociados con la cirugía sola, el papel de la terapia adyuvante se ha evaluado ampliamente. Una serie de estudios ha establecido que 6 meses de quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo, en comparación con la observación, mejoran la supervivencia general. Se están llevando a cabo ensayos más nuevos que incorporan inhibidores de puntos de control inmunológico, como los inhibidores de la muerte programada 1 (PD-1) y el ligando PD-1 PD-L1.[21]
En 2015, un metanálisis exhaustivo de 47 ensayos y 11 107 pacientes reveló que los pacientes con NSCLC se benefician de la terapia adyuvante en forma de quimioterapia y/o radioterapia. Los resultados encontraron que los pacientes que recibieron quimioterapia después de la cirugía inicial vivieron un 4% más que aquellos que no recibieron quimioterapia. Se creía que la toxicidad resultante de la quimioterapia adyuvante era manejable. [22]
La quimioterapia neoadyuvante (NAC) seguida de una cistectomía radical (CR) y una disección de los ganglios linfáticos pélvicos es el estándar de atención actual para tratar el cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC). Se justificó el uso de NAC en MIBC debido a un ensayo de control aleatorio que mostró una mediana de supervivencia general mejorada (SG; 77 meses frente a 46 meses, p = 0,06) y una reducción del estadio de la patología (pT0 en 38% frente a 15%) en aquellos que recibieron NAC a base de cisplatino seguida de cirugía versus cirugía sola. [23] Estos hallazgos fueron respaldados posteriormente por un metanálisis de 11 ensayos clínicos que mostraron una mejora absoluta del 5% y del 9% en la supervivencia general a 5 años y la supervivencia libre de enfermedad, respectivamente. [24] Se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante basada en platino mejora la SG en el cáncer de vejiga avanzado , pero existe cierta controversia en la administración. [25] La respuesta impredecible del paciente sigue siendo el inconveniente de la terapia con NAC. Si bien puede reducir los tumores en algunos pacientes, es posible que otros no respondan al tratamiento en absoluto. Se ha demostrado que un retraso en la cirugía de más de 12 semanas desde el momento del diagnóstico puede disminuir la SG. Por lo tanto, el momento de la NAC se vuelve crítico, ya que un ciclo de terapia con NAC podría retrasar una CR y permitir que el tumor crezca y metastatice aún más. [26]
No se pueden descartar micrometástasis en la enfermedad localmente avanzada y la cirugía por sí sola no siempre es suficiente para el control completo del cáncer. En determinadas situaciones, adquirir una estadificación patológica precisa puede hacer que la quimioterapia adyuvante (AC) sea una opción atractiva. El tratamiento patológico específico de la etapa y la reducción del tiempo hasta la cirugía pueden predecir el pronóstico y los beneficios absolutos de SG en pacientes con al menos enfermedad cT3 [24] [27] [28] Una revisión sistemática que estudió a 7.056 pacientes mostró que había un 9-11% absoluto conocido beneficio de supervivencia a los cinco años atribuible a la administración más temprana de AC; se observó un beneficio de supervivencia con la administración más temprana, así como un beneficio que persistió en comparación con los controles que no recibieron AC. [28] Una limitación de la AC es que la mala curación postoperatoria o las complicaciones pueden limitar la administración temprana, lo que lleva a una posible propagación de posibles micrometástasis, recurrencia temprana o reducción de la supervivencia específica del cáncer. Los protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía han mejorado recientemente la atención perioperatoria y pueden hacer que la administración temprana de AC sea menos desafiante. La reciente aprobación de la inmunoterapia adyuvante para pacientes con patología adversa puede hacer que la administración adyuvante más temprana sea más tolerable y se proporcione a pacientes que recibieron NAC antes de su CR. [28]
Se sabe desde hace al menos 30 años que la quimioterapia adyuvante aumenta la tasa de supervivencia libre de recaídas en pacientes con cáncer de mama [29] En 2001, después de una conferencia de consenso nacional, un panel del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. concluyó: "Debido a que la poliquimioterapia adyuvante mejora la supervivencia , debería recomendarse a la mayoría de las mujeres con cáncer de mama localizado, independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la menopausia o los receptores hormonales". [2]
Los agentes utilizados incluyen:
Sin embargo, se han planteado preocupaciones éticas sobre la magnitud del beneficio de esta terapia, ya que implica un tratamiento adicional de los pacientes sin conocer la posibilidad de recaída. El Dr. Bernard Fisher, uno de los primeros en realizar un ensayo clínico para evaluar la eficacia de la terapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama, lo describió como un "juicio de valor" en el que se deben evaluar los beneficios potenciales frente a la toxicidad y el costo del tratamiento y otros posibles efectos secundarios. [30]
Administrar dos o más agentes quimioterapéuticos a la vez puede disminuir las posibilidades de recurrencia del cáncer y aumentar la supervivencia general en pacientes con cáncer de mama. Los regímenes de quimioterapia combinada comúnmente utilizados incluyen:
Aproximadamente el 15% de los cánceres de ovario se detectan en una etapa temprana, en la que la tasa de supervivencia a 5 años es del 92%. [32] Un metanálisis noruego de 22 estudios aleatorizados sobre cáncer de ovario en etapa temprana reveló la probabilidad de que 8 de cada 10 mujeres tratadas con cisplatino después de la cirugía inicial recibieran un tratamiento excesivo. [33] Los pacientes diagnosticados en una etapa temprana que fueron tratados con cisplatino inmediatamente después de la cirugía tuvieron peores resultados que los pacientes que no fueron tratados. Un enfoque quirúrgico adicional para mujeres jóvenes con cánceres en etapa temprana es la conservación del ovario contralateral para preservar la fertilidad.
La mayoría de los casos de cáncer de ovario se detectan en etapas avanzadas, cuando la supervivencia se reduce considerablemente. [32]
En los cánceres de cuello uterino en etapa temprana, las investigaciones sugieren que la quimioterapia adyuvante basada en platino después de la quimiorradiación puede mejorar la supervivencia. Para los cánceres de cuello uterino avanzados, se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia, la toxicidad y el efecto sobre la calidad de vida de la quimioterapia adyuvante. [34]
Dado que la mayoría de los casos de cáncer de endometrio en etapa temprana se diagnostican temprano y generalmente son muy curables con cirugía, la terapia adyuvante solo se administra después de que la vigilancia y los factores histológicos determinen que un paciente tiene un alto riesgo de recurrencia. La radioterapia pélvica adyuvante ha sido objeto de escrutinio para su uso en mujeres menores de 60 años, ya que los estudios han indicado una menor supervivencia y un mayor riesgo de segundas neoplasias malignas después del tratamiento. [35]
En el cáncer de endometrio en estadio avanzado, la terapia adyuvante suele ser radiación, quimioterapia o una combinación de ambas. Si bien el cáncer en etapa avanzada representa sólo alrededor del 15% de los diagnósticos, representa el 50% de las muertes por cáncer de endometrio. Los pacientes que se someten a tratamientos de radiación y/o quimioterapia a veces experimentarán beneficios modestos antes de una recaída. [35] [36]
Para el seminoma, las tres opciones estándar son: vigilancia activa, radioterapia adyuvante o quimioterapia adyuvante.
Para los casos no seminomatosos, las opciones incluyen: vigilancia activa, quimioterapia adyuvante y disección de ganglios linfáticos retroperitoneales. [37]
Como ocurre con todos los cánceres reproductivos, se debe tener cierto grado de precaución al decidir utilizar una terapia adyuvante para tratar el cáncer testicular en etapa temprana. Aunque las tasas de supervivencia a 5 años para los cánceres testiculares en etapa I son aproximadamente del 99%, todavía existe controversia sobre si se debe tratar en exceso a los pacientes en etapa I para prevenir la recaída o esperar hasta que los pacientes experimenten una recaída. [38] Los pacientes tratados con regímenes de quimioterapia estándar pueden experimentar "segundas neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares, neurotoxicidad , nefrotoxicidad, toxicidad pulmonar, hipogonadismo, disminución de la fertilidad y problemas psicosociales". [39] Como tal, para minimizar el tratamiento excesivo y evitar la posible toxicidad a largo plazo causada por la terapia adyuvante, hoy en día la mayoría de los pacientes son tratados con vigilancia activa. [40] [37]
Dependiendo de qué forma de tratamiento se utilice, la terapia adyuvante puede tener efectos secundarios , como toda terapia para las neoplasias . La quimioterapia frecuentemente causa vómitos , náuseas , alopecia , mucositis , mielosupresión , particularmente neutropenia , que a veces resulta en septicemia . Algunos agentes quimioterapéuticos pueden causar leucemia mieloide aguda , en particular los agentes alquilantes . En raras ocasiones, este riesgo puede superar el riesgo de recurrencia del tumor primario . Dependiendo de los agentes utilizados, pueden aparecer efectos secundarios como neuropatía periférica inducida por la quimioterapia , leucoencefalopatía , daño a la vejiga , estreñimiento o diarrea , hemorragia o deterioro cognitivo posterior a la quimioterapia . [ cita necesaria ] La radioterapia causa dermatitis por radiación y fatiga y, según el área que se irradia, puede tener otros efectos secundarios. Por ejemplo, la radioterapia cerebral puede provocar pérdida de memoria , dolor de cabeza , alopecia y necrosis cerebral por radiación . Si se irradia el abdomen o la columna, pueden producirse náuseas, vómitos, diarrea y disfagia . Si se irradia la pelvis, pueden producirse prostatitis, proctitis , disuria , metritis , diarrea y dolor abdominal. La terapia hormonal adyuvante para el cáncer de próstata puede causar enfermedades cardiovasculares y otros efectos secundarios posiblemente graves.