El abandono de pacientes o el abandono de personas sin hogar es la práctica de hospitales y servicios de emergencia que liberan inapropiadamente a pacientes sin hogar o indigentes a hospitales públicos o a las calles en lugar de colocarlos en un refugio para personas sin hogar o retenerlos, especialmente cuando pueden requerir atención médica costosa con un reembolso mínimo del gobierno. de Medicaid o Medicare . [2] [3] [4] [5] El término vertido de personas sin hogar se ha utilizado desde finales del siglo XIX y resurgió a lo largo del siglo XX junto con cambios legislativos y políticos destinados a abordar el problema. [4] Los estudios sobre el tema han indicado resultados mixtos de las intervenciones políticas de los Estados Unidos y han propuesto diversas ideas para remediar el problema. [5] [6] [7]
El término "descarga de pacientes" se mencionó por primera vez en varios artículos del New York Times publicados a finales de la década de 1870, que describían la práctica de los hospitales privados de Nueva York de transportar pacientes pobres y enfermos en ambulancias tiradas por caballos al Hospital Bellevue , la instalación pública más importante de la ciudad. [4] El viaje discordante y la falta de atención estabilizada generalmente resultaron en la muerte del paciente y la indignación del público. [4] Los académicos informan que las administraciones de hospitales privados estaban motivadas por el deseo de mantener bajas las tasas de mortalidad y los costos cuando aconsejaron a los conductores de ambulancias que enviaran a los pacientes pobres en condiciones críticas directamente a hospitales públicos como Bellevue, incluso si había un hospital privado más cerca. [4] Después de que se acumularon las muertes asociadas con el abandono de pacientes o el traslado inadecuado de pacientes, el primer intento de reforma legislativa en los Estados Unidos fue impulsado por el Senado de Nueva York alrededor de 1907, en gran parte por Julius Harburger . [4] La legislación penalizaba a los hospitales privados cuando despedían a pacientes enfermos u obligaban al personal a trasladarlos a otro hospital. [4] A pesar de la aprobación de ordenanzas municipales que prohíben la práctica, ésta continuó. [4] La práctica de abandonar a los pacientes continuó durante varias décadas, y en la década de 1960 los medios de comunicación la volvieron a sacar a la luz pública, pero no se hizo mucho para resolver el problema. [4] [8] Muchas personas sin hogar que tienen problemas de salud mental ya no pueden encontrar un lugar en un hospital psiquiátrico debido a la tendencia hacia la desinstitucionalización de la salud mental desde la década de 1960 en adelante. [9] [10] Continúa hasta el día de hoy, especialmente en la ciudad de Nueva York, donde Bellevue recibe una gran parte de los indigentes de Manhattan.
El "dumping de pacientes" resurgió en la década de 1980, en todo el país, cuando los hospitales privados se negaron a examinar o tratar a los pobres y sin seguro en los departamentos de emergencia (DE) y los transfirieron a hospitales públicos para recibir atención y tratamiento adicionales. [4] [11] [12] [13] En 1987, se presentaron 33 quejas por abandono de pacientes al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., y al año siguiente, 1988, se presentaron 185 quejas. [5] Desde que los hospitales privados dejaron de publicar sus tasas de mortalidad, los analistas señalaron como motivación los altos costos de lidiar con los reembolsos de Medicaid y los pacientes sin seguro. [4] Esta negativa a brindar atención resultó en muertes de pacientes y protesta pública que culminó con la aprobación de una ley federal contra el dumping de pacientes en 1986 conocida como Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo (EMTALA). [4] En 1985 se aprobó la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), cuyo objetivo era regular cómo se transfería a los pacientes y también poner fin al abandono de pacientes. [14] COBRA no fue una solución completa, y en los años posteriores a su aprobación, los hospitales lucharon por crear protocolos de alta adecuados y el costo de brindar atención médica a los pacientes sin hogar. [14] Estadísticamente, Texas e Illinois tuvieron las tasas más altas de abandono de pacientes debido a dificultades económicas. [5] Los investigadores han informado que el lenguaje en COBRA no era lo suficientemente preciso como para desincentivar significativamente a los proveedores de atención médica a suspender las prácticas de abandono de pacientes. [6] Por ejemplo, en la década de 1980 la ley estatal de Texas tenía un vacío legal que permitía a los hospitales transferir pacientes a hogares de ancianos. [5]
El dumping de personas sin hogar siguió siendo un problema en Estados Unidos hasta el siglo XXI. [4] El profesor Abel (2011) de la Universidad de California en Los Ángeles afirmó que estas intervenciones políticas no han sido efectivas porque el sistema de atención médica de los Estados Unidos está demasiado influenciado por la capacidad de pago de los pacientes. [4] A principios del siglo XXI, se informó que los inmigrantes ilegales estaban sujetos a un paciente abandono al ser deportados o repatriados. [4] Los artículos de investigación también describen el abandono de personas sin hogar o con enfermedades mentales por parte de la policía como otra forma de trasladar inapropiadamente a las personas de un área de una ciudad a otra en lugar de llevarlas a instalaciones de atención adecuadas, como refugios. [15] En septiembre de 2014, la Comisión de Derechos Civiles de Estados Unidos publicó un informe titulado "Dumping de pacientes". [dieciséis]
Un informe publicado en 2001 por el Grupo de Investigación de Salud de Public Citizen afirmó que había violaciones generalizadas de EMTALA en todo Estados Unidos en 527 hospitales. [17] Entre 2005 y 2014, otro estudio informó que el 43% de los hospitales de EE. UU. estudiados habían estado bajo investigación de EMTALA, lo que resultó en citaciones para el 27% de los hospitales. [7] Los otros hallazgos de este estudio fueron que el número de violaciones de EMTALA ha ido disminuyendo durante el período comprendido entre 2005 y 2014, y que la mayoría de las citaciones se dieron a hospitales por problemas con la aplicación de políticas. [7] Sin embargo, no existe un consenso entre los investigadores sobre cómo medir eficazmente los efectos de EMTALA para reducir el abandono de pacientes o mejorar la atención al paciente. [7]
Los pacientes que viven en la pobreza o sin hogar a menudo son vistos como pacientes menos que ideales para las administraciones hospitalarias porque es poco probable que puedan pagar su atención médica y tienden a ser hospitalizados con enfermedades graves. [4] [5] Otros factores asociados con el abandono de pacientes son ser parte de un grupo minoritario y no tener seguro médico. [5] Históricamente, se ha informado que los hospitales compiten entre sí para mantener bajas tasas de mortalidad a expensas de los pacientes de bajos ingresos. [4] [5] La competencia dentro de los hospitales para atender a más pacientes y más rápido también aumenta la tasa de altas inadecuadas de pacientes. [18]
Algunos investigadores y académicos atribuyen el problema del abandono de personas sin hogar al problema de las personas sin hogar y afirman que abordar los problemas de las personas sin hogar evitará el abandono de pacientes. [19] El aumento de las tasas de falta de vivienda y pobreza aumenta el número de personas que no pueden pagar una atención médica constante, lo que conduce a la hospitalización de emergencia de pacientes con condiciones médicas exacerbadas. [20] Los factores sociales han permitido que las tasas de falta de vivienda y de pobreza sigan aumentando, y la desinstitucionalización ha llevado a que los pacientes psiquiátricos pierdan el acceso a los servicios y sean abandonados en las calles. [19]
La introducción de Medicaid y Medicare había ayudado a los hospitales a soportar la carga de brindar atención a pacientes ancianos y en niveles de pobreza, pero las muchas personas en Estados Unidos sin seguro médico todavía eran vulnerables a un traslado o abandono inadecuado de pacientes. [5] Académicos e investigadores señalan la falta de acceso de estos pacientes a un tratamiento de atención médica preventivo y constante, así como procedimientos de alta y protocolos de seguimiento inadecuados, como las causas detrás de las frecuentes rehospitalizaciones. [20]
En 1985, Illinois desarrolló el programa Illinois Competitive Access and Reimbursement Equity (ICARE), pero tuvo efectos adversos como interrumpir la continuidad de la atención de los pacientes indigentes, perder pacientes y crear dos sistemas hospitalarios: uno para pacientes de bajos ingresos sin seguro y otro para pacientes con mayores ingresos. -Pacientes de ingresos. [5] [14] La política ICARE tuvo un impacto negativo en la calidad de la atención médica que recibieron los pacientes de bajos ingresos y sin hogar porque creó experiencias de tratamiento inconexas cuando los hospitales cumplían con su cuota de financiación asignada y transferían a los pacientes (o los dejaban) a otros. hospitales que todavía tenían financiación y hospitales públicos. [14] Los defensores de la política ICARE citaron la reducción en el gasto de Medicare de Illinois como prueba del éxito de la política. [14]
La Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA) de 1986 tenía como objetivo regular los hospitales participantes de Medicare y garantizar que los pacientes recibieran el tratamiento médico adecuado independientemente de su capacidad de pago. [21] Algunos académicos describieron cómo EMTALA proporcionó un medio para emprender acciones legales contra proveedores de atención médica y hospitales que no cumplían, y proporcionaron ejemplos de casos en Florida, California y Carolina del Norte. [21] Aunque los hospitales han tenido que pagar sanciones, el abandono de pacientes siguió siendo un problema en todo el país. [21] Los juristas Kahntroff y Watson (2009) también informaron que la implementación de la política ha tenido fallas debido a problemas de falta de cumplimiento y confusión sobre lo que es cumplimiento. [21] Un estudio que analizó 5.594 hospitales en los Estados Unidos entre 2005 y 2014 informó que el número de investigaciones de EMTALA ha disminuido durante ese período, lo que puede ser una indicación de que los hospitales y los médicos están mejorando su cumplimiento de los protocolos de EMTALA. [7] La disminución de las investigaciones de EMTALA también podría indicar que el acceso de los pacientes a la atención y el tratamiento de emergencia está mejorando. [7] Los investigadores también entrevistaron a médicos que informaron que las multas por citaciones de EMTALA eran un desincentivo para violar los protocolos de EMTALA. [7]
En 1988, la Ley COBRA estaba destinada a ser una serie de regulaciones revisadas que exigían que las salas de emergencia de los hospitales trataran a cada paciente que cruzaba la puerta y duplicaban la multa por infracciones. [5] El editor de noticias del American Journal of Nursing , Brider (1987), informó que el personal de los hospitales públicos de Illinois estaba bajo mucha presión debido a la afluencia de pacientes que les enviaban desde otros hospitales, y que la incidencia El número de traslados o abandonos de pacientes aumentó debido a una laguna jurídica en COBRA. [14]
Los incentivos ofrecidos a los médicos en términos de pago por sus servicios tienen un efecto en los resultados de la atención al paciente y pueden minimizar la posibilidad de que los pacientes los abandonen o los transfieran a otros proveedores. [22] Un estudio realizado con médicos en el hospital Fairview Health Services en Minnesota informó que agrupar a los médicos en equipos para incentivar la colaboración entre los médicos y garantizar que el promedio del equipo brinde atención médica de alta calidad al paciente. [22] Pero a los médicos que superaron a otros médicos de sus equipos no les gustó el programa porque los otros médicos que tenían un rendimiento inferior no tenían el incentivo para mejorar. Algunos de los médicos entrevistados en el estudio afirmaron que los médicos con bajo rendimiento sólo comenzarían a brindar una mejor atención si sus salarios se vieran afectados por sus servicios de menor calidad.
Algunos investigadores y académicos han llegado a la conclusión de que, a pesar de las intervenciones políticas de la década de 1980, la práctica de abandonar a los pacientes siguió siendo un problema en los Estados Unidos y que una solución requería una reforma de todo el sistema de salud. [4] [5] Estos investigadores compartieron la opinión de que la solución más eficaz para abordar las necesidades de atención médica de las personas que viven en la pobreza y las personas sin hogar es brindar atención médica universal porque eso eliminaría los incentivos de los hospitales para rechazar a los pacientes en función de su capacidad de pago de los servicios. [4] [5] [21] Otros investigadores enfatizan que protocolos y procedimientos mejor desarrollados para el alta de pacientes son una de las estrategias más importantes para reducir las tasas de rehospitalización porque los pacientes que viven sin hogar y en la pobreza carecen de una vivienda adecuada para continuar el proceso de recuperación. [1] [20] Otra estrategia para minimizar las tasas de rehospitalización propuesta por los investigadores fue crear programas de recuperación para pacientes que carecen de acceso a uno después del alta. [20] Los programas de relevo pueden ser especialmente útiles para que los pacientes sin hogar tengan lugares seguros para recuperarse y detener el ciclo de reingreso crónico. [23] Un estudio realizado utilizando información sobre pacientes sin hogar en New Haven, Connecticut, informó que los pacientes sin hogar tenían una tasa de reingreso hospitalario un 22% más alta que los pacientes con seguro. [23]
Los programas regionales o comunitarios para supervisar la recuperación o la atención de relevo de pacientes con recursos insuficientes parecen ser los más sostenibles porque reúnen recursos de múltiples hospitales y una población más grande para proporcionar instalaciones de recuperación adecuadas y minimizar el riesgo de que cualquier hospital o centro de atención médica tenga para proporcionar la mayoría de los recursos y costos asociados con el aumento de pacientes de la población de pacientes desatendidos del área. [20] Los investigadores dicen que el costo de rehospitalizar a los pacientes por condiciones más críticas es mayor que el costo de brindar atención médica adecuada y seguir procedimientos cuidadosos de alta del paciente, que en algunos casos van más allá de los requisitos descritos por políticas como la EMTALA. [20]
Sin embargo, hay estudios que han indicado que los hospitales a veces enfrentan retrasos al dar de alta a un paciente sin hogar porque también tienen la responsabilidad de encontrar alojamiento y atención adecuados. [23] La hospitalización prolongada aumenta la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y extrae recursos de otros pacientes. [23] [24]
Un estudio realizado con médicos en Ontario investigó cómo los diferentes sistemas de pago impactaban la atención al paciente en términos de número de cambios de costos e incidencias de dumping [¿ ortografía? ] e informó que otros factores como el altruismo o la ética de los médicos y el comportamiento del paciente influyeron en la forma en que los médicos trasladaron los costos. [25] Algunos investigadores sostienen la opinión de que el sistema de salud canadiense está mejor diseñado para minimizar los casos de abandono de pacientes. [5]
Un estudio publicado en 2006 que utilizó encuestas voluntarias en sus métodos afirmó que los resultados de las encuestas indicaban que el abandono de pacientes era un problema dentro del sistema de salud de Taiwán . [26] Los investigadores informan que los problemas de financiación con los presupuestos gubernamentales y la presión que sentían los hospitales para seguir siendo competitivos fueron algunos de los factores que contribuyeron al dumping de pacientes. [26] Un estudio anterior publicado en 2003 también apoyó la afirmación de que el sistema de salud de Taiwán se ve afectado negativamente por el dumping de pacientes en términos de calidad de la atención médica y mayores costos. [27]
En un estudio realizado en el Reino Unido, la cuestión del alta inadecuada de un paciente tiene más que ver con retrasar el alta que con acelerarla. [24] En 2004 se publicó un informe en el Reino Unido que afirmaba que las cárceles estaban superpobladas y que una de las poblaciones en riesgo de vivir en condiciones adversas eran los individuos encarcelados con enfermedades mentales que eran arrojados a las cárceles. [28]
Otros términos utilizados en relación con la práctica de abandonar a los pacientes son paciente de usuario frecuente, puerta giratoria y bloqueadores de camas. [20] Estos términos fueron ideados por algunos miembros del personal del hospital que notaron cómo estos pacientes tenían hospitalizaciones recurrentes. [20] Otras formas en que se describe el dumping de personas sin hogar es con frases como altas inapropiadas de pacientes y traslados motivados económicamente. [29]
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